陳晗

·病例報告·

急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫誤診為頸椎病1例報告

陳晗

急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫(ASSEH)多為原因不明的椎管內硬膜外出血，血腫壓迫脊髓和/或神經根，導致完全或不完全性的運動、感覺、括約肌和反射功能障礙，是一種罕見的脊柱外科急癥，容易被臨床醫(yī)生所忽視。根據(jù)患者出血部位的不同，早期可能被誤診為冠心病、腰椎間盤突出等疾病[1]?，F(xiàn)報告1例如下。

1 病例

男性，79歲，因“頸肩部疼痛伴雙上肢活動受限2h”于2015年3月4日入院?；颊咴绯?時左右起床排便時，出現(xiàn)頸肩部持續(xù)性酸脹疼痛，后自行頭部環(huán)形運動以活動頸椎，活動時突然出現(xiàn)頸肩部劇痛，不能忍受，伴有雙上肢不能上抬，雙手及前臂麻木，有頭暈、行走不穩(wěn)，雙足踏棉感，大小便正常。門診查頸椎正側位片示雙側椎間孔狹窄，頸椎間盤突出?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，平時服用非洛地平治療，血壓控制在140mmHg/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，有“腦梗死”病史，平時堅持服用阿司匹林治療。否認近期頸部外傷或局部手術史。入院查體：脊柱各節(jié)段無畸形，C2-5節(jié)段棘突壓痛，雙上肢淺感覺減退；雙上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅴ級，雙上肢深反射消失，雙上肢Hoffman征未引出。雙下肢位置覺、運動覺障礙，閉目難立征陽性，向后傾倒。雙側Babinski征未引出。疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分：9分。因患者有神經根型及脊髓型頸椎病的表現(xiàn)，故以混合型頸椎病收住入院，給予減輕水腫、改善循環(huán)及止痛等治療3 d，癥狀無改善。入院后完善實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，頸部MRI示C2-5椎體水平硬膜外占位，考慮為頸椎椎管內硬膜外血腫可能。修正診斷：ASSEH。立即停用阿司匹林及改善循環(huán)的藥物，家屬拒絕手術治療，遂予頸部制動、止血、脫水、神經營養(yǎng)等治療?；颊咧委?周后，頸肩部疼痛減輕，NRS疼痛評分3分，雙上肢無力好轉，仍有踏棉感。查體：C3-7節(jié)段棘突壓痛，雙上肢針刺覺減退；雙上肢近端肌力Ⅳ+級，遠端肌力Ⅳ級，雙上肢深反射減弱，雙下肢位置覺、運動覺減退，閉目難立征陽性，向后傾倒。繼續(xù)給予保守治療1個月，患者肌力逐漸恢復正常，雙足踏棉感消失，閉目難立征陰性。復查頸椎MRI示硬膜外血腫吸收好轉，脊髓壓迫解除。隨訪半年后，患者仍遺留有下肢深感覺障礙。

2 討論

ASSEH在臨床上較為少見，占椎管內占位性病變的0.3%～0.9%，男性多于女性[2]。其發(fā)病原因目前尚未完全清楚，老年人發(fā)病主要與高血壓、動脈粥樣硬化等有關，青少年發(fā)病可能與硬脊膜血管畸形破裂有關。此外，創(chuàng)傷、應用抗凝藥物、血液病、腫瘤、感染、椎體血管瘤、椎間盤突出、妊娠以及醫(yī)源性因素等也可引起ASSEH，但仍也有約40%的患者難以找到原因[3]。本例患者發(fā)病可能為多重危險因素共同作用的結果。本例為高齡男性患者，有長期高血壓，服用阿司匹林抗血小板治療，可能導致全身血管壁結構的變化。因用力排便，導致腹壓增加，引起椎管內血管壓力急劇升高，加之患者有頸部的不恰當活動引起發(fā)病。

頸椎病一般分為神經根型、椎動脈型、脊髓型、自主神經性、混合型。因頸部椎管內硬膜外的血腫，可能對頸神經根、頸髓有壓迫，甚至有時因壓迫頸交感神經鏈，引起Horner綜合征，臨床表現(xiàn)與頸椎病，尤其是混合型頸椎病極易混淆。然而，頸椎病所致的神經根損傷，很少累及C5、C6、C7之外的神經根。該例患者出現(xiàn)枕部以下的強烈的神經根刺激癥狀，應當考慮除頸椎病之外的其他診斷的可能。鑒于X線攝片無法顯示血腫，故無法鑒別頸椎病或ASSEH。MRI是鑒別本病的最有效的方法，具有無創(chuàng)、簡便、易行、組織分辨率高等特點。本例患者入院后行頸部MRI示C2-5椎體水平硬膜外占位，由此最終確診為ASSEH。

多數(shù)研究[4]均建議，對于血腫較大、脊髓受壓明顯、肢體癱瘓嚴重的患者，手術治療為首選。MRI顯示出血達到或超過3個椎體平面的，出血量≥5 ml的患者，預后較差[5]。本例患者出血部位正好位于頸膨大處，局部空間較大，故脊髓輕度受壓，肢體僅有輕癱，且患者入院后癥狀和體征未進行性加重，僅給予保守治療。經1個月左右的治療，患者的神經功能基本恢復，提示血腫并未對脊髓或神經根造成不可逆性損傷。

ASSEH臨床少見，容易與其他多種疾病混淆。一旦誤診為頸椎病，臨床可能會使用活血藥物，或者不停用患者一直使用的基礎病相關的抗栓藥物，甚至進行頸肩部的推拿及各種物理治療，導致出血加重或再次出血，造成不可挽回的神經損傷，甚至危及患者的生命。因此在臨床接診頸肩部劇烈疼痛，伴有肢體輕癱，深淺感覺障礙、上肢深反射減弱或消失的患者，應及時行頸椎MRI檢查，排除出血，再給予頸椎病的相關治療。

[1]Wang CC, Chang CH, Lin HJ, et al. Misdiagnosis of spontaneous cervical epidural haemorrhage[J]. Eur Spine J, 2009,18 (Suppl 2):210.

[2] Sarubbo S, Garofano F, Maida G, et al. Spontaneous and idiopathic chronic spinal epidural hematoma: two case reports and review of the literature[J]. Eur Spine J, 2009, 18: 1055.

[3]齊勇, 李貴濤, 武光勤, 等. 自發(fā)性椎管內硬膜外血腫2例診治分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2009,4:57.

[4]許國華, 葉曉健, 袁文, 等. 自發(fā)性椎管內硬膜外血腫1例及文獻回顧[J]. 脊柱外科雜志, 2005,3:181.

[5]史建濤, 唐榮銳, 黃毅, 等. 椎管內自發(fā)性出血的臨床診治分析[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2011,16:17.

210018南京市中心醫(yī)院(南京市市級機關醫(yī)院)神經內科

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