李強(qiáng)，唐伯儒，畢海寧，郭鑫，叢樹艷

·病例報告·

Duchenne型肌營養(yǎng)不良伴心衰1例報告

李強(qiáng)，唐伯儒，畢海寧，郭鑫，叢樹艷

Duchenne 型肌營養(yǎng)不良(DMD)是一種X染色體連鎖的隱形遺傳病，主要以緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力和肌萎縮為主要特點，晚期患者出現(xiàn)心肺系統(tǒng)功能衰竭，多于20歲左右死于心臟和呼吸衰竭[1]?，F(xiàn)報道1例DMD晚期伴心衰的患者如下。

1 病例

患者，男，14歲，以“食欲不振、反酸伴心悸1周”為主訴于2016年5月24入院。患者1周來無明顯誘因出現(xiàn)食欲不振、反酸，進(jìn)食較前明顯減少，伴心悸、氣短，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，未在意。漸出現(xiàn)食欲不振、反酸及心悸加重就診我院，門診以“肌營養(yǎng)不良”收入院。病來睡眠欠佳，尿顏色發(fā)紅，大便正常，體質(zhì)量無明顯變化?；颊?歲時發(fā)現(xiàn)患者走路異常，于我院診斷為“DMD”。10歲時患者不能走路，13歲時行基因型檢查示：Xp21基因18-47外顯子缺失?，F(xiàn)患者臥床，日常生活不能自理。查體：神清語明，輪椅推入病房，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)眼球向各方向運(yùn)動充分，無眼震，無復(fù)視。額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，四肢腱反射正常，四肢肌張力減低，右上肢肌力Ⅲ+級，左上肢肌力Ⅱ-級，雙下肢肌力0級，深淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動檢查不配合，雙側(cè)Babinski征陰性，頸軟，胸廓畸形，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心濁音界向左下擴(kuò)大，心率114次/min，心律齊，心音低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，肺動脈瓣聽診區(qū)可聞第2心音分裂。脊柱側(cè)彎畸形，大腿肌肉呈對稱性萎縮，腓腸肌肥大、僵硬，雙下肢屈曲畸形。生化檢查：肌鈣蛋白Ⅰ 0.209 μg/L，腦鈉肽:入院第1 d心鈉素(腦鈉肽)1544.7 pg/mL；第3 d心鈉素(腦鈉肽)2173.7 pg/mL，第6 d心鈉素(腦鈉肽)1552.6 pg/mL，第9 d心鈉素(腦鈉肽)448.6 pg/mL，肌酸激酶1900 U/L，肌酸激酶MB同工酶70 U/L，乳酸脫氫酶 568 U/L，羥丁酸脫氫酶 449 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶241 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶157 U/L，總蛋白51.1 g/L，白蛋33.4 g/L；凝血系列、甲狀腺功能、腎功能、血清離子、血脂系列、乙肝、丙肝等未見異常。胸部CT平掃：左肺下葉炎癥，部分肺組織實變。心包少量積液；左心增大。胸廓不對稱，脊柱側(cè)彎。肌肉萎縮？心臟超聲示：左心大，左室壁運(yùn)動減低，左室心尖部附加回聲，注意血栓形成，肺動脈高壓(輕度)，心包積液(少量)，左室整體收縮、舒張功能減低。射血分?jǐn)?shù)23%。ECG：竇性心動過速，心率116 次/分。診斷：DMD；慢性心功能不全，心功能Ⅳ級。患者入院后，給予呋塞米和托拉塞米利尿、西地蘭強(qiáng)心、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、頭孢孟多抗感染、螺內(nèi)酯和貝那普利改善左室重構(gòu)、倍他樂克緩釋片降低心率，泮托拉唑鈉抑酸、鹽酸伊托必利促進(jìn)胃動力、氨基酸脂肪乳靜脈營養(yǎng)等對癥治療，患者心臟超聲示有血栓形成，給予患者依諾肝素鈉抗凝治療，經(jīng)治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，腦鈉肽水平明顯下降，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者順利出院。

2 討論

DMD患者晚期多伴有心肺功能衰竭，往往治療不佳，本例患者以心衰為主要表現(xiàn)入院，經(jīng)過治療患者心衰癥狀得到明顯改善。DMD患者早期的心臟受損表現(xiàn)往往不明顯，心臟病變的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加。有研究[2]顯示大約25%的DMD患者在6歲時有心臟病變，到10歲時心臟病變患者到達(dá)59%,18歲及以后有超過90%的DMD患者有明顯的心功能紊亂表現(xiàn)。晚期患者逐步出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。晚期患者往往出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、頭暈等癥狀，該患者就出現(xiàn)了晚期癥狀。

心臟超聲是DMD患者心臟的病變程度的直接監(jiān)測依據(jù)，晚期患者往往有左室射血分?jǐn)?shù)下降，左房內(nèi)徑擴(kuò)大，左室舒張末內(nèi)徑增加，舒張期室間隔和后壁厚度改變等。該患者就有了相似表現(xiàn)。李偉等[3]對324例不同年齡段的DMD患者行 超聲心動圖檢查,發(fā)現(xiàn)89例顯示異常，多為左心房,左心室內(nèi)徑增大,二尖瓣關(guān)閉不全,三尖瓣關(guān)閉不全,肺動脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣前葉脫垂等表現(xiàn)，大部分(71/89)例病程超過6年,有67例年齡在9歲或者以上。心血管MRI可利用不同的脈沖序列來評估心臟結(jié)構(gòu)及功能，可將心肌的纖維化部位直觀地描繪出來，對于DMD心肌損傷有較高的敏感性和可靠性[4]。心肌酶與血清腦鈉肽檢測是臨床診斷和篩查DMD的重要檢查之一，一般包括肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均有明顯升高，DMD患者的肌酸激酶值比正常值明顯的高20～100倍，伴有心功能不全的患者，血清腦鈉肽水平也明顯升高。田淑芬[5]對50例DMD患者的腦鈉肽水平研究發(fā)現(xiàn)，患者血清腦鈉肽水平與左心室功能密切相關(guān)，隨著紐約心臟病協(xié)會心功能分級升高而升高,與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，可作為診斷DMD兒童心臟功能的指標(biāo)。

隨著各種藥物和技術(shù)的不斷進(jìn)步，DMD患者的治療有了一些新的變化，患者的生存率也得到了一定程度的提高。DMD患者晚期往往出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，雖目前尚無有效的治療藥物，但一些藥物可能延緩疾病的進(jìn)展。有證據(jù)表明,糖皮質(zhì)激素不僅可以改善肌肉功能,還能改善患者的心臟功能[6]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、 β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 作為治療心衰的主要藥物，三種藥合用可稱之為“金三角”,已成為慢性心衰的基本治療方案[7]。國外DMD診療指南[8]指出，只有DMD患者左心功能障礙時，建議啟動ACEI治療。國內(nèi)的指南指出可以運(yùn)用ACEI或ARB、β受體阻滯劑治療DMD患者的心臟病[9]，本例患者也給予相同治療。而Duboc等[10]研究隨訪發(fā)現(xiàn)，早期服用ACEI類藥物能有效的阻止DMD患者左心功能不全的發(fā)生，還能降低患者的死亡率。利尿劑和正性肌力藥物在治療心衰患者的過程中起著非常重要的作用，可以減輕患者的后負(fù)荷，改善患者的心衰癥狀。DMD患者晚期常伴有體循環(huán)和肺循環(huán)的瘀血，利用利尿劑可以緩解患者的臨床癥狀。然而，對著洋地黃類、米力農(nóng)等正性肌力藥物，尚無關(guān)于DMD患者的研究，最新的指南[9]指出若DMD患者的擴(kuò)張性心肌損害明顯影響其射血功能，可使用洋地黃制劑。

本例患者經(jīng)過強(qiáng)心、利尿、抑制心室重構(gòu)、降低心率等對癥治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨著基因技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，基因治療，干細(xì)胞移植和成肌細(xì)胞移植等技術(shù)的不斷嘗試，有望尋找到治療DMD的有效方法。

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