熊忠東，賈春水

（成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

德育與素質(zhì)教育

醫(yī)生道德情感培養(yǎng)與醫(yī)患互信機(jī)制研究

熊忠東，賈春水*

（成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

關(guān)注和研究我國醫(yī)患關(guān)系中的道德誠信問題，提高醫(yī)患互信度刻不容緩。站在社會(huì)、政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者角度探討培養(yǎng)醫(yī)生道德情感、增進(jìn)醫(yī)患互信的長效機(jī)制，既有利于體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，又有利于增加醫(yī)患溝通。

道德情感；醫(yī)患互信；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)學(xué)之所以受人推崇，并不在于其職業(yè)穩(wěn)定、行業(yè)風(fēng)雅，而在于醫(yī)學(xué)是充滿仁愛的事業(yè)。雖然我們多將醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單地理解為一份養(yǎng)家糊口的工作、一門安身立命的技術(shù)、一種具有特殊職能的事業(yè)以及一門科學(xué)或藝術(shù)，但是事實(shí)上，醫(yī)學(xué)并不是工作、技術(shù)、事業(yè)、科學(xué)或藝術(shù)那么簡(jiǎn)單。作為醫(yī)學(xué)倫理道德巔峰之作的中國古代醫(yī)學(xué)典籍《大醫(yī)精誠》指出“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。西方醫(yī)學(xué)的奠基人、被尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘醫(yī)生希波克拉底提出了永垂不朽的《希波克拉底誓言》，將醫(yī)生對(duì)患者、對(duì)社會(huì)的人道主義義務(wù)，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)生行為規(guī)范和道德品質(zhì)的要求神圣化。千百年來，醫(yī)生因“愛護(hù)人的生命、關(guān)懷人的幸福、尊重人的人格和權(quán)力的道德”這一獨(dú)特的職業(yè)特性，更因其行為、價(jià)值觀念、工作方式與態(tài)度關(guān)系著人們的生命安全與社會(huì)的公平穩(wěn)定，使得人們對(duì)其有著更高的道德期望，故“道德人”是醫(yī)生的根本屬性。

1 醫(yī)生醫(yī)德現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)廣為社會(huì)關(guān)注，其直接關(guān)系到老百姓的身體健康，關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系與社會(huì)和諧，關(guān)系到“白衣天使”的形象[1]。為了解醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀，筆者編制調(diào)查問卷，通過上門走訪、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、電話跟蹤回訪、無紙化辦公平臺(tái)調(diào)查等方式，從就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、院務(wù)公開、廉潔行醫(yī)、診療行為等方面，對(duì)在5所不同層次醫(yī)院就診的568名患者及其家屬進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，就醫(yī)環(huán)境進(jìn)一步優(yōu)化，服務(wù)態(tài)度進(jìn)一步改善，行業(yè)作風(fēng)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高?？傮w來看，被調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較好，但仍存在一些令人不滿意、需要進(jìn)一步解決的問題。有9%的被調(diào)查者對(duì)以下醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀不滿意。

1.1 醫(yī)患彼此不尊重

目前，在國內(nèi)醫(yī)療診治過程中，個(gè)別醫(yī)生對(duì)患者不尊重，以一種居高臨下的姿態(tài)對(duì)待患者甚至傷害其尊嚴(yán)。比如，醫(yī)生對(duì)患者隱私不注意保密，不讓患者知曉其病情和治療方案，唆使患者接受與病情無關(guān)的檢查和治療，歧視貧窮、社會(huì)地位低的弱勢(shì)患者，更有甚者以治療為由對(duì)患者進(jìn)行性侵犯，這些現(xiàn)象反映了醫(yī)生對(duì)患者尊嚴(yán)的漠視。

課題組成員向成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、新都區(qū)人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院的患者進(jìn)行了一項(xiàng)是否受到過醫(yī)護(hù)人員不尊重對(duì)待的問卷調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有33%的患者受到過醫(yī)護(hù)人員不同程度的不尊重對(duì)待。此外，患者及其家屬不尊重醫(yī)護(hù)人員的事件也時(shí)有發(fā)生。例如，南京官員夫婦辱罵并毆打醫(yī)護(hù)人員事件、陜西“患者死亡，全院醫(yī)生被迫下跪磕頭”事件以及醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的患者及其家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員隨意謾罵和毆打事件。

1.2 醫(yī)患信息不對(duì)稱

由于醫(yī)生掌握了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，醫(yī)生和患者之間存在醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱問題，加之絕大多數(shù)患者不知道醫(yī)院的“潛規(guī)則”，如過度檢查等，只能在掌握信息權(quán)與話語權(quán)的醫(yī)生面前選擇被動(dòng)接受。

另外，目前我國醫(yī)療行業(yè)普遍存在吃回扣、亂收費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)生為增加收入而給患者開大處方，小病大治，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，一些醫(yī)生不讓患者知曉自己的病情和治療方案，不給患者選擇治療方式的權(quán)利。

1.3 醫(yī)患互信缺失

目前，我國醫(yī)生和患者互相不信任現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)患信任危機(jī)的原因主要有：醫(yī)生和患者在個(gè)性上存在差異，在扮演的角色和價(jià)值觀上存在沖突，缺乏充分的溝通交流，導(dǎo)致相互不理解從而產(chǎn)生誤會(huì)?！吨袊嗄陥?bào)》的一份調(diào)查報(bào)告顯示，有67%的患者對(duì)醫(yī)生的診療表示不信任，大多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)生為了增加個(gè)人和醫(yī)院收入會(huì)多開藥方與檢查處方，醫(yī)生拿回扣和收紅包現(xiàn)象普遍。一方面，醫(yī)生對(duì)患者不負(fù)責(zé)任、區(qū)別對(duì)待的行為大大傷害了患者，使其對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院缺乏信任感；另一方面，醫(yī)生為了減輕或避免責(zé)任，對(duì)患者采取“防御性醫(yī)療”措施，要求危重患者轉(zhuǎn)診或做各種檢查，有時(shí)還會(huì)拒收高?；颊撸辉敢庾龈呶Ｊ中g(shù)，這些行為嚴(yán)重違反了醫(yī)生的職業(yè)道德。

另外，在處理醫(yī)療糾紛過程中也經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)患互信缺失現(xiàn)象。醫(yī)療事故鑒定不公開、不公正，醫(yī)院作虛假證明、暗箱操作甚至隨意篡改患者的病歷等事件時(shí)有發(fā)生。

2 影響醫(yī)生道德情感的主要因素

2.1 疾病治療的不確定性

疾病治療結(jié)果存在不確定性，因此，醫(yī)生為了最大限度地減少自身損失、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，往往建議患者用比較先進(jìn)的儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，導(dǎo)致患者支付的診療費(fèi)用與所取得的診療質(zhì)量不成正比。

2.2 醫(yī)患信息不對(duì)稱

醫(yī)療行業(yè)是專業(yè)性非常強(qiáng)的行業(yè)，醫(yī)學(xué)知識(shí)具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，患者很難獲取足夠的醫(yī)學(xué)信息。而醫(yī)生掌握著豐富的醫(yī)學(xué)信息，能刺激患者的醫(yī)療需求，誘導(dǎo)其使用過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)、患者醫(yī)藥費(fèi)劇增以及“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制

目前，我國醫(yī)院采用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是指醫(yī)院收入由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療檢查費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)和稅收優(yōu)惠組成，國家政策允許醫(yī)院將所得藥品收入的15%～20%作為銷售提成。如此一來，醫(yī)生的工資和獎(jiǎng)金與所開藥品價(jià)格、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入緊密聯(lián)系，容易出現(xiàn)醫(yī)生提供過度醫(yī)療服務(wù)、開大處方、濫開檢查單等現(xiàn)象?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度使得醫(yī)生兼有開處方和銷售藥品的權(quán)利，因此，醫(yī)生傾向于給患者提供高價(jià)的藥品，誘導(dǎo)其產(chǎn)生非自愿的不合理的醫(yī)療需求。

2.4 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度

我國目前還有部分醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，診療結(jié)束后才報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，因此，醫(yī)生樂意向患者推銷數(shù)量多、質(zhì)量?jī)?yōu)、價(jià)格高的醫(yī)療服務(wù)，以增加個(gè)人和醫(yī)院收入，而患者也愿意接受優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、高效的醫(yī)療服務(wù)[2]。而在預(yù)付制醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)生和患者的利益出現(xiàn)了分歧。醫(yī)生的收入來源于預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際醫(yī)療成本的差額，因此，醫(yī)生會(huì)通過給患者少開藥、開廉價(jià)藥等來降低患者就醫(yī)費(fèi)用，而患者希望得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如果是全自費(fèi)患者，醫(yī)生和患者的利益也不完全一致，患者希望能夠花最少的錢得到最有效的治療，而醫(yī)生既要考慮患者需求又要考慮自身收入，在二者間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

3 醫(yī)生道德情感培養(yǎng)對(duì)策

3.1 促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是精神文明建設(shè)的一部分。近年來，醫(yī)療糾紛持續(xù)增加，醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)迫在眉睫。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)需要方方面面的政策和條件支撐，培養(yǎng)醫(yī)生道德情感是重要的突破口[3]。

醫(yī)生道德情感是外在職業(yè)要求的內(nèi)化。近年來，國家在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)上下了很大的功夫，也取得了一些成績(jī)，但效果不顯著。究其原因在于，醫(yī)院普遍重視制度、管理辦法的制定，而在提升醫(yī)生道德品質(zhì)方面著力不夠。制定相關(guān)政策、完善各種體制機(jī)制、規(guī)范醫(yī)生診療行為、嚴(yán)格實(shí)行獎(jiǎng)懲措施等，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)尤為重要。要想醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本改善，就必須將外部的他律和內(nèi)在的自律有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，共同提高。

培養(yǎng)醫(yī)生道德情感是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的突破口。從整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療行為來看，醫(yī)生道德境界不高直接表現(xiàn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正，不以患者為中心，對(duì)患者缺乏基本的責(zé)任心、同情心、尊重和關(guān)懷。醫(yī)生的道德情感是促使其進(jìn)行自我管理、自我監(jiān)督的重要的精神力量。當(dāng)醫(yī)生非常喜歡自己的職業(yè)、樂意履行醫(yī)生的義務(wù)、對(duì)患者有強(qiáng)烈的同情心和愛心時(shí)，就會(huì)積極主動(dòng)地為患者著想，心系患者的安危，把守護(hù)患者生命當(dāng)成至高無上的責(zé)任。如果醫(yī)生缺乏道德情感，對(duì)患者沒有愛心和耐心，就會(huì)在工作時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，應(yīng)付了事甚至玩忽職守，引起各種醫(yī)療事故，給患者心靈和身體帶來傷痛。一個(gè)醫(yī)德高尚、醫(yī)風(fēng)正派的醫(yī)生，在任何情況下都會(huì)自覺遵守醫(yī)德醫(yī)規(guī)，全心全意為患者服務(wù)，想患者所想，急患者所急，讓患者身心愉悅，時(shí)時(shí)感受到醫(yī)護(hù)人員的體貼和關(guān)愛。

3.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)

職業(yè)道德是指和人們所從事的職業(yè)密切關(guān)聯(lián)的、具有行業(yè)特性的行為準(zhǔn)則與規(guī)范，是一種無形的內(nèi)在約束力量。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德叫醫(yī)德，是醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間、與社會(huì)之間及與醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德關(guān)系著個(gè)人的生命、家庭的幸福和社會(huì)的穩(wěn)定。同時(shí)，醫(yī)德也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療手段的合理性、醫(yī)療思維的縝密性，進(jìn)而直接影響醫(yī)療效果。

醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要任務(wù)就是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。從某種角度來看，醫(yī)德比醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)更重要，當(dāng)醫(yī)生與患者或其他醫(yī)生發(fā)生利益沖突時(shí)，利用掌握的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)無法解決，而高尚的醫(yī)德則有助于利益沖突的妥善解決。然而，醫(yī)生的道德情感培養(yǎng)不能一蹴而就，只能通過長久的潛移默化的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育來進(jìn)行。

3.3 制定有效激勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性

現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，管理要以人為本，要把人放在首要地位，充分調(diào)動(dòng)人的積極性與主動(dòng)性，這是管理的根本。在生產(chǎn)力諸要素中，人是最活躍、最積極的要素，擁有決定性地位，以人為本是人本原理的核心，是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的象征。美國心理學(xué)家、管理學(xué)家波特爾（Porter）和勞勒（Law1er）提出了“激勵(lì)模式”，認(rèn)為只有合理有效的激勵(lì)才能使人發(fā)揮最大的潛能，才能使人有強(qiáng)大的行動(dòng)力。因此，可以制定一系列合理有效的激勵(lì)制度，對(duì)于優(yōu)秀和先進(jìn)人物重點(diǎn)宣傳并獎(jiǎng)勵(lì)，在全社會(huì)形成充滿正能量的風(fēng)清氣正的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而有效控制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，人們要充分肯定醫(yī)生，尊重醫(yī)生，讓醫(yī)生有成就感和滿足感，這樣才會(huì)吸引更多專業(yè)技術(shù)過硬、品德高尚的優(yōu)秀人才主動(dòng)從事高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療事業(yè)。

3.4 實(shí)施人性化管理，制定合理的工作量

醫(yī)生的精力和工作時(shí)間是有限的，醫(yī)院應(yīng)該制定合理的工作量。醫(yī)生的工作量主要體現(xiàn)在住院醫(yī)生所管患者數(shù)量和門診醫(yī)生門診數(shù)量方面?？梢韵胂?，在有限的時(shí)間里診治的患者越多，工作強(qiáng)度越高，醫(yī)生越容易身心疲憊，無法全面了解病史而導(dǎo)致誤診。因此，應(yīng)該限定醫(yī)生每天最大工作量，使其有時(shí)間深入病房，隨時(shí)掌握患者病情變化和想法，與患者充分交流，從而減少因病情或信息了解不全面而導(dǎo)致的診療糾紛。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立互動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系

理想的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是對(duì)患者充滿同情心的醫(yī)生和對(duì)醫(yī)生充滿信任感的患者之間的關(guān)系，然而這種關(guān)系目前已非常少見?；颊哒龔谋粍?dòng)消費(fèi)轉(zhuǎn)為主動(dòng)消費(fèi)，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市，患者越來越關(guān)注醫(yī)學(xué)知識(shí)，期望能和醫(yī)生深入探討自己的治療方案，并對(duì)治療效果期望值很高。這種醫(yī)患關(guān)系叫做“消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)中心”，對(duì)醫(yī)生的要求大大提高。

在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系模式中，醫(yī)生處于主動(dòng)地位，患者處于被動(dòng)地位，醫(yī)生很少與患者交流討論，患者對(duì)病情不了解，對(duì)治療方案沒有選擇權(quán)，醫(yī)患信息嚴(yán)重不對(duì)稱。建立互動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵是要加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的交流溝通，患者在入院到離院的整個(gè)過程中不再被動(dòng)接受醫(yī)生的各種處方、檢查、治療，而是有知情權(quán)和選擇權(quán)，與醫(yī)生共同討論治療方案。在這種醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生與患者信息對(duì)稱，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，樹立正確的發(fā)展觀、業(yè)績(jī)觀

醫(yī)院文化是一個(gè)醫(yī)院所有成員共有的思想作風(fēng)、價(jià)值觀和行為規(guī)范，體現(xiàn)了這個(gè)醫(yī)院的歷史積淀，是醫(yī)院主客體所有要素在工作、學(xué)習(xí)、生活中所創(chuàng)造的財(cái)富總和。醫(yī)院文化建設(shè)的切入點(diǎn)應(yīng)該是幫助全院職工樹立正確的發(fā)展觀、業(yè)績(jī)觀，從而促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展。首先，醫(yī)院文化必須有感召力，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向既定目標(biāo)奮進(jìn)，使醫(yī)院主導(dǎo)理念和醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向契合。其次，醫(yī)院文化必須有制度保障，用制度來約束全體職工的言行。最后，醫(yī)院文化要與時(shí)俱進(jìn)，隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)院的發(fā)展，去陳取新，賦予自身新的目標(biāo)和內(nèi)涵。

《日內(nèi)瓦宣言》對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德提出要求“為服務(wù)于人類而獻(xiàn)身……把病人的健康和生命放在一切的首位”。雖然我國相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)生和患者相對(duì)獨(dú)立且地位平等，但在醫(yī)療活動(dòng)中由于醫(yī)療信息不對(duì)稱，醫(yī)生處于絕對(duì)的主導(dǎo)地位。因此，醫(yī)生不僅要具備治病救人的專業(yè)技能，更要提升自身人文素質(zhì)，具備高尚的道德情操，以德為綱，做“道德人”的典范。

[1]林淑惠．化解醫(yī)患糾紛構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境研究[J]．大家健康：學(xué)術(shù)版，2012，6（11）：77-80．

[2]皮湘林．淺談提升醫(yī)生道德情感的倫理意蘊(yùn)[J]．長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，11（4）：37-39．

[3]郭妍．試論市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)德建設(shè)[J]．醫(yī)院管理論壇，2011，28（1）：11-13．

R197．1

A

1671-1246（2017）21-0155-03

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心課題“醫(yī)患誠信視野下的醫(yī)生道德情感問題研究”（SJWF1332）研究成果之一

（*通訊作者：賈春水）