張寒玨 綜述 程 芮 審校

重型顱腦損傷病理生理改變與腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法

張寒玨 綜述 程 芮 審校

顱腦損傷；營養(yǎng)支持療法；并發(fā)癥；代謝

重型顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是年輕人致死致殘的主要原因之一[1]。它不僅會使腦細胞受損，也會引起應激反應、代謝紊亂，使患者處于高分解、高代謝狀態(tài)。在原發(fā)灶的基礎上由于缺氧、代謝產(chǎn)物聚積會造成二次損傷，形成腦水腫，嚴重者可發(fā)生腦疝，從而加重病情，使患者對于營養(yǎng)的需求提高。有研究指出，TBI急性期熱量消耗較健康人靜息狀態(tài)消耗增加40%～200%[2]，充足的營養(yǎng)供給能降低腦細胞的代謝及消耗，減少患者二次損傷。同時，因昏迷、禁食或吞咽障礙，患者無法正常經(jīng)口進食，同時消化道的潰瘍、出血，會影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，急性期無法自主活動，減少胃腸道蠕動及排空，增加消化系統(tǒng)負擔，若不及時補充足夠能量將引發(fā)患者嚴重營養(yǎng)不良、免疫力低下、傷口愈合延遲等并發(fā)癥，影響患者恢復及預后。有研究顯示，早期EN能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[3]，促進恢復[4]。但是其復雜多變的病理生理特點給臨床治療帶來的了極大的困難，鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)(enter nutrition,EN)支持治療在臨床的應用，筆者旨在從病理生理的角度，就TBI患者的EN支持療法予以綜述。

1 病理生理改變

TBI時，機體處于應激狀態(tài)，腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和皮質(zhì)軸強烈興奮，同時TBI本身也會激發(fā)激素及細胞因子的釋放。此階段患者的主要表現(xiàn)為：(1)血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺濃度升高，心率加快，心肌收縮力增強，耗氧量增加，胰高血糖素分泌增加，糖原分解加強，糖異生作用增強，誘導脂肪動員，脂肪分解加快；(2)兒茶酚胺濃度升高的同時還會促使ACTH、甲狀腺激素分泌亢進，骨骼肌大量分解，尿素氮排出增多，出現(xiàn)負氮平衡，基礎代謝率增加，發(fā)生消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、傷口愈合障礙等。有研究顯示，損傷程度與代謝率增加的幅度呈比例[5]，此時急需外源性營養(yǎng)提供能量，降低機體本身的消耗。

2 EN支持療法

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點 目前，提供營養(yǎng)的常用方式有兩種，即通過靜脈的腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和經(jīng)消化道的EN。很多臨床研究表明，在條件允許的情況下，EN支持療法最有利于患者恢復。對于胃腸道功能正常的顱腦損傷患者，EN支持療法在維持腸道蠕動增加胃腸道血液的流動性、保證腸道正常菌群的生長方面有重要作用。與PN相比較，通過EN的膳食纖維能保護患者胃腸道黏膜，維持胃腸道結構與功能的完整性，促進腸黏膜的增生及抗體分泌[6]，保證腸道機械、化學、生物、免疫屏障的正常生理功能，防止細菌移位；消化途徑符合人體正常生理。營養(yǎng)物質(zhì)能促進消化液的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加血流灌注，降低膽結石、胃潰瘍的發(fā)生風險[7]；經(jīng)EN吸收的谷氨酰胺也有助于抑制炎性反應因子的激活，同時EN途徑的建立操作簡單，監(jiān)測方便，并發(fā)癥少，費用低。有研究表明，EN在延緩炎性反應、長時間內(nèi)改善神經(jīng)細胞功能、降低并發(fā)癥患病率及病死率[8]、減少消化性潰瘍[9]等方面有明顯的優(yōu)勢。因而在臨床應用當中更多選用的是EN支持療法。

2.2 能量需求評估 評估能量需求的方法有很多，常用的是公式法及間接測熱法。重型顱腦損傷的代謝改變很復雜，損傷急性期出現(xiàn)高代謝高消耗的狀態(tài)，能量需求劇增，恰當?shù)哪芰啃枨笤u估可以避免能量供應不足或過剩。由于個體差異及鎮(zhèn)靜劑、呼吸機等操作的進行，患者的能量消耗差異明顯，使用公式計算難以反應實際能量消耗?，F(xiàn)今間接測熱法被當作是患者熱量測定的金標準[10]，它能有效避免傳統(tǒng)公式因為計算不精確而導致的能量供應不足或過剩。2016年ASPEN(美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會)發(fā)布的《成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南》提出，盡量使用間接測量法估計熱量的需求，如果無法間接測量，建議使用基于體重的公式[25～30 (kcal·d)/kg]來估計熱量需求。臨床可在使用間接測量法的基礎上視病情給予增減，如未癱瘓者熱量供應較癱瘓者及使用鎮(zhèn)靜藥患者要適量增加，損傷重者供熱量比輕者多等。

2.3 EN啟動時間 最佳啟動時間臨床還存在爭議。有研究提出超早期(即入院時)行EN治療，更有助于改善患者營養(yǎng)狀況，縮短肺部感染概率[11]。有學者指出，在入院72 h給予EN與延遲喂養(yǎng)在感染并發(fā)癥、病死率方面沒有顯著性差異[12]。2016年ASPEN推薦：重癥患者若無法保證自主攝入，應于24 h內(nèi)啟動EN支持。并發(fā)消化道潰瘍及出血風險、腸梗阻、嚴重消化吸收不良綜合征及腹腔感染的患者建議在胃腸道功能恢復正常后接受EN治療。故而建議腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時間可在最初的24～48 h，無法達到目標喂養(yǎng)量時，可選擇聯(lián)合PN治療以滿足患者的營養(yǎng)需求[13]。

2.4 營養(yǎng)配方 營養(yǎng)制劑根據(jù)組成可分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療制劑。常用的要素制劑包括氨基酸和短肽型，非要素制劑則是整蛋白型。根據(jù)臨床研究可發(fā)現(xiàn)，短肽型百普力含水解蛋白，易吸收，僅需少量消化液參與，能顯著降低腸道多重感染發(fā)生率[14]，減少患者腹瀉、便秘癥狀，適合胰腺炎、胃腸道手術的患者；短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(佳維體)能降低多重感染患病率，腹瀉發(fā)生率低[15]；整蛋白型的能全力含膳食纖維，可以調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能及營養(yǎng)狀況[16]，適合葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉的患者；同樣屬于整蛋白型的瑞高則是高能量密度乳劑，能迅速補充能量和蛋白質(zhì)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時間，適合病情嚴重、營養(yǎng)嚴重缺乏的患者；勻漿膳是整蛋白型制劑的一種，能有效地改善患者的營養(yǎng)狀況及昏迷程度，減少并發(fā)癥、 降低病死率、 病殘率，改善患者的預后。

除上述營養(yǎng)配方之外，營養(yǎng)制劑中也可以加入益生菌、谷氨酰胺、合生元、精氨酸、DHA等，它們能夠維持腸道菌群平衡，減少臟器炎性反應,提高腸道黏膜免疫的作用,從而改善患者病情、降低患者感染風險和病死率。現(xiàn)今臨床應用中提倡低熱量高蛋白配方，可顯著降低患者應激性高血糖、脂肪肝、肺炎[17]、血行感染[18]等并發(fā)癥的發(fā)生率及胃腸道不適。臨床應依照具體情況適宜地選擇EN制劑，并酌情添加元素。

2.5 喂養(yǎng)方式 臨床上為了配合機械通氣，大部分患者不同程度地使用了鎮(zhèn)靜藥，這常常會造成胃腸道蠕動減慢，引起胃潴留、反流等癥狀，需根據(jù)患者的具體病情選擇合適的置管方式。鼻胃管能降低呼吸機相關性肺炎患病率，縮短機械通氣時間和入住ICU天數(shù)[19]，操作簡便，無需X線定位，但反流和誤吸風險較大，適用于短期內(nèi)(<4周)行EN支持治療的患者。鼻十二指腸/空腸管能夠減少肺炎、胃潴留、反流的發(fā)生率[20]，適用于有胃潰瘍、胃動力障礙、胰腺炎的患者。對于長期昏迷的患者可以采用胃/空腸造口術，同時要避免造口處感染及腹膜炎的發(fā)生。在臨床治療中喂養(yǎng)途徑的選擇對于患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收有著重要的意義。

2.6 常見并發(fā)癥及處理 最常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹瀉、胃食管反流、誤吸、肺炎等。對于胃排空延遲，可選用促進胃腸動力藥、紅霉素及胃復安等藥物，也可減少入量、降低輸注速率及延長輸注時間[21]，或間斷喂養(yǎng)，將腸內(nèi)營養(yǎng)改成低脂高熱量、等滲溶液。腹瀉也是臨床的常見癥狀，它主要與營養(yǎng)液的濃度過高、輸注速度過快及腸道感染有關。腸道感染中難辨梭菌最多見[21]，在使用抗生素治療的同時需調(diào)整腸道菌群。TBI患者發(fā)生睡眠障礙時，建議使用少量的褪黑素,若出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，可嘗試鼻腔持續(xù)氣道正壓通氣法。

綜上所述，顱腦損傷患者處于急劇的自我消耗狀態(tài)，而EN支持療法則是營養(yǎng)支持的首選途徑。臨床應從多方面、多層次考慮，為患者提供更精準的營養(yǎng)支持療法，獲得最理想的療效，同時也能節(jié)省醫(yī)療資源，減少費用。TBI的未來研究方向是在常規(guī)治療流程基礎之上，關注個性化治療方案。同時對出院后患者的意識恢復情況、肢體活動能力、生活質(zhì)量高低等方面進行隨訪，展開研究。近年來抗氧化治療也在臨床逐步興起，相信這種新型的治療方法能給患者神經(jīng)功能的恢復帶來新的希望。

[1] 張 賽,李曉紅. 顱腦創(chuàng)傷診療新進展[J].武警醫(yī)學,2014,25(4):325-328.

[2] Wilson R F, Tyburski J G. Metabolic responses and nutritional therapy in patients with severe head injuries[J]. Head Trauma Rehabil ,1998,13:11-27.

[3] 牛杏果,焦憲法,郭宇紅,等. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持療法對重型顱腦損傷患者的影響[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,21(1):72-73.

[4] 劉 慧,王國良. 重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(6):357-359.

[5] Fruin A H, Taylon C, Pettis M S. Caloric requirements in patients with severe head injuries[J]. Surg Neurol 1986,25:25-28.

[6] McClave S A,Martindale R G,Rice T W，etal.Feeding the critically ill patient[J]. Crit Care Med,2014,42(12):2600-2610.

[7] 包 贇,邱炳輝,李 青,等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)預防重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的臨床研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(3):133-135.

[8] Wang X, Dong Y, Han X,etal. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies[J]. PLoS One,2013,8:e58838.

[9] Dhandapani M,Dhandapani S,Agarwal M，etal.Pressure ulcer in patients with severe traumatic brain injury: significant factors and association with neurological outcome[J]. Clin Nurs,2014,23(7):1114-1119.

[10] McClave S A,Martindale R G,Vanek V W ，etal.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM and A.S.P.E.N.[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.

[11] 劉文廣,管 偉,左建東,等. 重型顱腦損傷昏迷患者的超早期營養(yǎng)支持療法[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2015,20(1)：48-50.

[12] 劉文廣,管 偉,左建東,等. 重型顱腦損傷昏迷患者的超早期營養(yǎng)支持療法[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2015,20(1)：48-50.

[13] 馮金周,江 華,曾 俊. 代謝監(jiān)測下早期營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者預后的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015,22(6)：336-339.

[14] 邱炳輝,漆松濤,曾 浩,等. 重型顱腦損傷患者序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療的研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015,22(3:)177-179.

[15] 徐 磊,周 偉,劉 科. 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液減少重型顱腦損傷患者腸道多重感染的研究[J]. 中國醫(yī)刊,2013,63(8)：43-44.

[16] 牛瑞芳,郭紅桃,池禮捷. 淺談重型顱腦損傷昏迷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療[A].中國中西醫(yī)結合學會神經(jīng)外科專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結合學會神經(jīng)外科專業(yè)委員會第二屆學術大會論文集[C]. 中國中西醫(yī)結合學會神經(jīng)外科專業(yè)委員會,2015：7.

[17] Vizzini A,Aranda M J.Nutritional support in head injury[J]. Nutrition,2011,27(2):129-132.

[18] Tian F,Wang X,Gao X，etal.Effect of initial calorie intake via enteral nutrition in critical illness: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Crit Care,2015,19:180.

[19] 吳華煉,張 霞,陳 淼,等.小腸內(nèi)營養(yǎng)與胃內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(1)：27-33.

[20] Wei S，Day A，Ouellette K H，etal. The association between nutritional adequacy and long-term outcomes in critically ill patients requiring prolonged mechanical ventilation:a corhort study[J]. Crit Care Med,2015,43(8):1569-1579.

[21] Gerding D N, Johnson S, Peterson L R,etal. Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis[J]. ICHE,1995,16(8):495-477.

(2016-10-11收稿 2016-12-15修回)

(責任編輯 郭 青)

張寒玨，碩士研究生。

100039 北京，武警總醫(yī)院南一科

程 芮，E-mail：chengrui2017@163.com

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