(1.宣城市人民醫(yī)院 皮膚科，安徽 宣城 242000； 2.安徽省省立醫(yī)院 皮膚科，安徽 合肥 230031)

·臨床醫(yī)學(xué)·

24例血清復(fù)發(fā)梅毒患者回顧性臨床分析

鄭建峰1，蔣法興2，孫振燕1，柯烜宇1，章 婧1，周 奧1

(1.宣城市人民醫(yī)院 皮膚科，安徽 宣城 242000； 2.安徽省省立醫(yī)院 皮膚科，安徽 合肥 230031)

目的：分析血清復(fù)發(fā)梅毒的臨床與腦脊液特征，并探討其與神經(jīng)梅毒的關(guān)系。方法對(duì)24例血清復(fù)發(fā)梅毒患者行腰穿，進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、梅毒甲苯胺紅不加熱血清實(shí)驗(yàn)(TRUST)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)檢測(cè)。結(jié)果24例患者中，無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者4例，疑似神經(jīng)梅毒患者9例。 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥5×106/L)10例，占41.7%。腦脊液蛋白升高(>0.5 g/L)5例，占20.8%。結(jié)論血清復(fù)發(fā)梅毒與神經(jīng)系統(tǒng)受累密切相關(guān)，應(yīng)及早腰穿進(jìn)行腦脊液檢測(cè)排查神經(jīng)梅毒。

腦脊液；神經(jīng)梅毒；血清復(fù)發(fā)

梅毒是性傳播疾病之一，改革開(kāi)放后我國(guó)梅毒患者發(fā)病逐年增加，臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)梅毒患者予以標(biāo)準(zhǔn)驅(qū)梅治療后，梅毒甲苯胺紅不加熱血清實(shí)驗(yàn)(toluidine red unheated serum test, TRUST)暫時(shí)陰轉(zhuǎn)，經(jīng)相當(dāng)時(shí)日后，又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或者滴度下降后又升高超過(guò)原來(lái)4倍(比如由1∶2升到1∶8)，在排除再度感染的情況下，稱為“血清復(fù)發(fā)梅毒”。目前血清復(fù)發(fā)具體原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與患者機(jī)體免疫功能異?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)[1]?，F(xiàn)對(duì)我科收治24例住院患者血清復(fù)發(fā)梅毒進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例梅毒患者來(lái)自2012年7月～2015年11月我院皮膚科住院患者，血清TRUST和TPPA均陽(yáng)性，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患者既往皆給予芐星青霉素標(biāo)準(zhǔn)驅(qū)梅治療(芐星青霉素240萬(wàn)U分臀肌注，每周1次×3次)，治療結(jié)束后至少3月復(fù)查TRUST，TRUST下降后又出現(xiàn)升高或轉(zhuǎn)陰性后又出現(xiàn)滴度。其中男8例，女16例，男女比率1∶2；年齡22～68歲，平均(43.5±12.2)歲。職業(yè)：農(nóng)民6例，個(gè)體4例，工人4例，職員3例，家務(wù)3例，其他4例。僅1例承認(rèn)有非婚性行為，5例女性患者配偶有梅毒病史，其余患者皆否認(rèn)有不潔性接觸。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入院完善腰椎穿刺取腦脊液4 mL，分別行腦脊液常規(guī)、生化、TRUST、TPPA檢查，同時(shí)檢測(cè)患者血清TRUST、TPPA、HIV、肝腎功能，行心臟彩超、頭顱磁共振(MRI)等檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下①～④條件者確診神經(jīng)梅毒，符合以下①～③條件者考慮神經(jīng)梅毒疑似[2]。①梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；②無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其余神經(jīng)系統(tǒng)符合腦膜神經(jīng)梅毒、腦膜血管神經(jīng)梅毒、腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒相關(guān)表現(xiàn)；③腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106/L,白蛋白>0.5 g/L，排除引起異常其他原因；④腦脊液FTA-ABS試驗(yàn)和(或)VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)條件情況下TPPA和RPR/TRUST替代。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn)及分型 無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒4例，疑似神經(jīng)梅毒9例，血清復(fù)發(fā)梅毒11例。1例神經(jīng)梅毒患者病程中有多夢(mèng)，偶伴有失眠。另1例神經(jīng)梅毒患者四肢、手掌、足掌出現(xiàn)斑疹，龜頭出現(xiàn)橢圓形破潰。3例血清復(fù)發(fā)梅毒分別表現(xiàn)為：軀干四肢淺紅色斑疹、足掌暗紅色斑疹、外陰部紅斑。其余患者無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 梅毒血清學(xué)檢查 所有患者血清TRUST、TPPA均陽(yáng)性，血清TRUST滴度范圍1∶4～1∶128。所有患者皆給予標(biāo)準(zhǔn)驅(qū)梅治療，1例患者治療后TRUST轉(zhuǎn)陰后又升高至1∶4。其余患者TRUST滴度上升4倍7例，上升8倍6例，上升16倍6例，上升32倍3例，上升64倍1例。

2.2.2 腦脊液檢查 24例梅毒患者中1例腰椎穿刺失敗，23例腰穿成功患者腦脊液TPPA陽(yáng)性21例。腦脊液TRUST陽(yáng)性4例(滴度1∶1～1∶2)，占16.7%。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥5×106/L)10例，單核細(xì)胞為主，范圍(10～100)×106/L，占41.7%。腦脊液蛋白升高(>0.5 g/L)5例，范圍(0.505～0.889 g/L)，占20.8%。所有患者人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。

2.3 影像學(xué)檢查 24患者皆行頭顱MRI檢查，9例異常表現(xiàn)，占37.5%。其中3例神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI分別表現(xiàn)為左側(cè)側(cè)腦旁梗死灶，雙側(cè)腦室旁及腦干缺血灶。2例疑似神經(jīng)梅毒分別表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜囊腫、幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

2.4 治療及預(yù)后 24例患者治療前皆給予潑尼松10 mg口服bid×3 d預(yù)防吉海(Jarisch-Herxheimer)反應(yīng)。1例青霉素過(guò)敏血清復(fù)發(fā)梅毒患者給予多西環(huán)素100 mg口服bid×30 d。5例血清復(fù)發(fā)梅毒患者給予芐星青霉素G240萬(wàn)U分臀肌注，每周1次×6次。4例神經(jīng)梅毒、9例疑似神經(jīng)梅毒和另外5例血清復(fù)發(fā)梅毒(系患者要求大劑量青霉素治療)給予注射用青霉素鈉320～400萬(wàn)U加入0.9%生理鹽水100 mL靜滴，q4 h×14 d，靜脈輸液結(jié)束后芐星青霉素G240萬(wàn)U分臀肌注，每周1次×3次。 治療結(jié)束后1年隨訪患者血清TRUST，9例患者失訪，下降4倍及以上11例，轉(zhuǎn)陰2例，未下降2例，均未隨訪腦脊液。

3 討論

24例患者中男女比率1∶2，推測(cè)原因?yàn)榕曰颊呖赡芨敢獍匆髲?fù)查。平均發(fā)病年齡(43.5±12.2)歲，為性活躍期。職業(yè)分布中以農(nóng)民、個(gè)體、工人為主，但也有少數(shù)職員，說(shuō)明梅毒血清復(fù)發(fā)更多見(jiàn)于教育程度低的患者。本次研究只有1例承認(rèn)有非婚性行為，可能與患者隱瞞病史和醫(yī)生問(wèn)診方式不恰當(dāng)有關(guān)。

24例血清復(fù)發(fā)梅毒腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥5×106/L)10例，單核細(xì)胞為主,占44.1%。腦脊液蛋白升高(>0.5 g/L)5例，占20.8%。神經(jīng)梅毒中腦脊液蛋白升高反映血腦脊液屏障受損，癥狀性神經(jīng)梅毒血腦脊液屏障損傷導(dǎo)致血液清蛋白進(jìn)入腦脊液循環(huán)，同時(shí)腦源性蛋白及腦脊液的球蛋白異常表達(dá)，造成腦脊液蛋白升高，故腦脊液蛋白升高提示血腦脊液屏障受損，預(yù)示癥狀性神經(jīng)梅毒發(fā)生[3]，本次發(fā)現(xiàn)5例腦脊液蛋白升高中2例確診無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，3例系疑似神經(jīng)梅毒，皆有向癥狀性神經(jīng)梅毒發(fā)生可能，及時(shí)治療尤為重要。

24例患者皆行頭顱MRI檢查，其中3例神經(jīng)梅毒患者和2例疑似神經(jīng)梅毒MRI有異常改變，表現(xiàn)為梗死灶，缺血灶，并無(wú)特異性，也缺少治療前后復(fù)查對(duì)照，同時(shí)本次研究人員平均年齡(43.5±12.2)歲，中老年居多，不排除患者既往基礎(chǔ)疾病造成可能。Ziad Khamaysi等[4]對(duì)6例神經(jīng)梅毒患者(其中5例為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒)分別行頭部CT和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)4例有腦梗死，且MRI比CT更敏感，指出對(duì)于那些合并難以解釋的腦梗死年輕患者，更要關(guān)注神經(jīng)梅毒排查，所以對(duì)于年輕血清復(fù)發(fā)梅毒患者進(jìn)行頭部MRI檢查非常重要。

梅毒治療首選青霉素，本組患者中1例青霉素過(guò)敏血清復(fù)發(fā)梅毒者給予多西環(huán)素治療，5例血清復(fù)發(fā)梅毒者給予芐星青霉素G240萬(wàn)U分臀肌注，每周1次×6次，其余患者給予大劑量青霉素治療。治療結(jié)束后隨訪結(jié)果顯示，大劑量青霉素治療療效較好，但本次樣本量較小，還需大樣本進(jìn)一步研究。24例血清復(fù)發(fā)梅毒患者中，確診為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒者4例，占16.7%，高于陳信生等研究11.54%[5]，接近瞿鑌等研究15.28%[6]，低于師金川等研究25%[1]，可能與本次研究病例數(shù)較少有關(guān)。發(fā)現(xiàn)疑似神經(jīng)梅毒9例，血清復(fù)發(fā)梅毒11例?；颊吲R床表現(xiàn)中2例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒合并四肢、手掌斑疹，龜頭橢圓形潰瘍，多夢(mèng)、失眠等表現(xiàn)。神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，上述2例臨床表現(xiàn)雖無(wú)特征性，但提示有臨床表現(xiàn)的血清復(fù)發(fā)梅毒患者更要警惕神經(jīng)梅毒發(fā)生。王娜等研究發(fā)現(xiàn)梅毒患者正規(guī)治療后血清TRUST滴度1∶8是神經(jīng)梅毒最佳臨界滴度[7]，本次研究中發(fā)現(xiàn)的4例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒血清TRUST滴度皆≥1∶8，與此吻合，對(duì)血清TRUST滴度≥1∶8的血清復(fù)發(fā)梅毒進(jìn)行腦脊液檢測(cè)更為重要。

目前血清復(fù)發(fā)梅毒具體原因尚不明確，師金川等研究發(fā)現(xiàn)梅毒血清復(fù)發(fā)組中血清IFN-γ水平明顯低于正常對(duì)照組和RPR陰轉(zhuǎn)組，提示神經(jīng)系統(tǒng)的受累和細(xì)胞免疫抑制皆是血清復(fù)發(fā)梅毒原因[1]。瞿鑌等研究68例血清復(fù)發(fā)梅毒患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒17例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒患者腦脊液CXCL13濃度、腦脊液/血CXCL13異常升高，提示體液免疫反應(yīng)異常[8]。梅毒患者機(jī)體免疫功能異?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累可能是血清復(fù)發(fā)梅毒發(fā)生的重要原因。

總之，血清復(fù)發(fā)梅毒的發(fā)生與機(jī)體免疫異?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)，對(duì)于有臨床表現(xiàn)、血清TRUST滴度≥1∶8血清復(fù)發(fā)梅毒患者更應(yīng)該行腦脊液梅毒抗體的檢測(cè)和頭顱MRI的檢查等，防止神經(jīng)梅毒的漏診，同時(shí)建議首先使用大劑量的青霉素治療。本次研究病例較少，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Recurrentsyphilis:Clinicanalysisoftheserumin24cases

ZHENGJianfeng,JIANGFaxing,SUNZhenyan,KEXuanyu,ZHANGJing,ZHOUAo

Department of dermatology, The people′s hospital of Xuancheng City,Xuancheng 242000，China

Objective：To analyze the clinical picture and cerebrospinal fluid(CSF) property feature of syphilis sero-relapse, and investigate the relationship with neurosyphilis.Methods: Cerebrospinal fluid was obtained by lumbar puncture from 24 patients with syphilis sero-relapse, and subjected to conventional biochemical analysis, toluidine red unheated serum test (TRUST) for syphilis, Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA).Results: In the 24 cases, 4 had asymptomatic neurosyphilis, and 9 were suspected neurosyphilis. Increased leukocyte count in CSF was seen in 10 cases (41.7%), and elevated CSF protein in 5(20.8%).Conclusion: Syphilis sero-relapse is associated with infection of nervous system, and such patients should receive lumbar puncture for early confirmation of neurosyphilis.

cerebrospinal fluid; neurosyphilis; serum recurrence

1002-0217(2017)06-0573-03

2017-05-08

鄭建峰(1982-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13865317392，(電子信箱)zhengjianfeng20@163.com；

蔣法興，男，副主任醫(yī)生，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)jiangfxing@126.com, 通信作者。

R 759.1

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.019