吳瓊，王華，尚云曉，陳丹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

兒科臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和工作能力的體會(huì)

吳瓊，王華*，尚云曉，陳丹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

根據(jù)兒科的特點(diǎn)，并針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題，開(kāi)展以“PBL+CBL”相結(jié)合的臨床教學(xué)模式，采用多種教學(xué)方式，依托現(xiàn)代新技術(shù)，通過(guò)基本功訓(xùn)練，提高學(xué)生的臨床思維能力和工作能力。

兒科臨床教學(xué)；臨床思維能力；工作能力

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療模式發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)醫(yī)療水平的要求也不斷提高。如何在新形勢(shì)下培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富的人文知識(shí)、良好的溝通能力及動(dòng)手操作能力、清晰的思路和強(qiáng)烈的團(tuán)隊(duì)意識(shí)的學(xué)生是目前醫(yī)學(xué)教育的主要問(wèn)題。正確的臨床思維方法和良好的臨床思維習(xí)慣是臨床醫(yī)師不斷成長(zhǎng)和成功的關(guān)鍵[1]。臨床教學(xué)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成為將來(lái)能獨(dú)立從事臨床工作的合格醫(yī)生，學(xué)生臨床思維和分析、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。實(shí)習(xí)是將所學(xué)的書(shū)本知識(shí)連貫化、具體化、實(shí)用化的過(guò)程，是臨床思維能力及工作能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵時(shí)期，是職業(yè)習(xí)慣養(yǎng)成的開(kāi)始。實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培訓(xùn)，是實(shí)習(xí)階段的基本任務(wù)，是未來(lái)臨床工作能力的需要。臨床思維教育應(yīng)該成為每一名醫(yī)生的終身教育[2]?，F(xiàn)就兒科臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和工作能力談?wù)勛约旱捏w會(huì)。現(xiàn)介紹如下。

1 了解兒科實(shí)習(xí)教學(xué)的特殊性

（1）由于患兒中獨(dú)生子女居多，家屬心情急切，往往會(huì)排斥年輕且沒(méi)有工作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生。（2）兒科臨床工作主要與患兒打交道，患兒不會(huì)敘述其病情及感受。在與家屬溝通時(shí)要避免態(tài)度強(qiáng)硬，盡量站在家屬的角度，理解他們的焦急情緒，體會(huì)他們的心理。兒科臨床診療工作是既辛苦又繁雜的，要求醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及高度的責(zé)任心，在工作中要求做到細(xì)心和耐心。

2 加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，提高工作能力

2.1 基本診療技術(shù)培訓(xùn)

實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科前必須掌握規(guī)范的診療技術(shù)，即實(shí)習(xí)醫(yī)生必須進(jìn)行入科前的崗前培訓(xùn)，其內(nèi)容為兒科常用藥物及計(jì)算方法、兒科常見(jiàn)病、病歷書(shū)寫(xiě)及相關(guān)醫(yī)療制度。病歷書(shū)寫(xiě)是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，包括采集病史時(shí)，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的意識(shí)；歸納病例特點(diǎn)的概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達(dá)等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[3]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書(shū)寫(xiě)，充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值。病歷既是確定診斷和制訂防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷。帶教教師要及時(shí)糾正病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的效率和質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、氣管插管等基本操作技術(shù)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

2.2 醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)

實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒及其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要和家長(zhǎng)溝通，還應(yīng)掌握兒童心理，學(xué)會(huì)與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實(shí)際問(wèn)題，取得患兒及其家屬的信任和配合。實(shí)習(xí)醫(yī)生在溝通中既要善于傾聽(tīng)，又要善于提問(wèn)，以營(yíng)造寬松和諧的談話氛圍。對(duì)待較難溝通的家屬盡量避免沖突，自己解決不了的問(wèn)題盡量請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師幫助解決，避免矛盾激化，引發(fā)不必要的糾紛。

2.3 收集病史和體格檢查技巧的培訓(xùn)

醫(yī)生從患者描述疾病的過(guò)程中收集病史，本質(zhì)上就是一種探索的過(guò)程。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來(lái)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法，使實(shí)習(xí)醫(yī)生充分運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)，高度集中地從患者的體型、步態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。在病史收集時(shí)要有耐心，不放過(guò)任何有意義的信息，有時(shí)一個(gè)小發(fā)現(xiàn)，都可能是明確診斷、縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過(guò)收集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過(guò)查體尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷更加準(zhǔn)確。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者癥狀的分析方法，教會(huì)他們準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查，學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)陽(yáng)性體征，然后就患者的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，從而得出初步的診斷和治療方案。同時(shí)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握臨床思維方法，學(xué)會(huì)相關(guān)疾病的診斷及鑒別診斷要領(lǐng)。

2.4 醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)

鑒于嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢(shì)，要求我們不但有精湛的專業(yè)技能，還應(yīng)牢固樹(shù)立醫(yī)療安全服務(wù)意識(shí)，我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，一方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量的重要性，一方面將醫(yī)療安全及其防范意識(shí)貫穿于臨床實(shí)習(xí)帶教的全過(guò)程，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。工作中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療工作流程及規(guī)章制度，增強(qiáng)責(zé)任心，多與患者接觸，掌握病情變化。

3 采用PBL+CBL教學(xué)模式，采用多種教學(xué)方式提高臨床思維能力

3.1 實(shí)習(xí)教學(xué)模式

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心，實(shí)習(xí)醫(yī)生被動(dòng)地接受灌輸式教學(xué)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的臨床教學(xué)方法，作為臨床教學(xué)的手段之一[4]，強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生自主探究，強(qiáng)調(diào)帶教教師的引導(dǎo)作用[5]。近年來(lái)，我科采用以PBL（以問(wèn)題為導(dǎo)向）+ CBL（以臨床為導(dǎo)向）相結(jié)合的教學(xué)模式，變被動(dòng)“執(zhí)行性”工作思維為主動(dòng)“決策性”工作思維。

在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師選擇一些典型病例，以實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體、帶教教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)思考、廣泛查閱資料，從而逐步提高臨床思維能力和分析能力。例如學(xué)習(xí)格林巴利綜合征時(shí)，教師選擇好典型病例后，第一，提出哪些疾病可以引起肢體活動(dòng)障礙；第二，提出格林巴利綜合征的臨床特點(diǎn)、病因、常見(jiàn)并發(fā)癥、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、鑒別診斷方法；第三，提出格林巴利綜合征的治療原則及影響預(yù)后的因素。實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)圍繞這些問(wèn)題結(jié)合病例資料，查閱教科書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)這3次提問(wèn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)格林巴利綜合征的知識(shí)已熟練掌握。PBL教學(xué)結(jié)束后，隨即轉(zhuǎn)化到CBL模式下進(jìn)行學(xué)習(xí)，由帶教教師引領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床，進(jìn)行實(shí)際案例學(xué)習(xí)。PBL+CBL相結(jié)合的教學(xué)模式既充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，又提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力。

3.2 臨床教學(xué)方式多樣化

3.2.1 臨床教學(xué)實(shí)踐由主治醫(yī)師結(jié)合具體的典型患兒進(jìn)行床旁講解，并介紹該患兒所患疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及介紹具體患兒典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解該患兒的表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度，同時(shí)講解排除另一種疾病的依據(jù)和理由。此外，教師應(yīng)定期組織實(shí)習(xí)醫(yī)生參加疑難病例、死亡病例的討論等，使實(shí)習(xí)醫(yī)生從中獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，提高分析問(wèn)題的能力。

3.2.2 教學(xué)查房每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，由主任醫(yī)師循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生思考如何解決目前的問(wèn)題，需要如何治療，需要進(jìn)一步做什么檢查，最終能得出什么診斷。要求每名學(xué)生對(duì)上述幾點(diǎn)提出自己的見(jiàn)解，主治醫(yī)師進(jìn)行歸納，最終由主任醫(yī)師進(jìn)行全面系統(tǒng)總結(jié)，幫助學(xué)生進(jìn)行臨床現(xiàn)象的聯(lián)系、比較。臨床現(xiàn)象與生理、病理等基礎(chǔ)原理之間的聯(lián)系并不一定一一對(duì)應(yīng)，有些臨床現(xiàn)象尚無(wú)公認(rèn)的理論解釋，鼓勵(lì)學(xué)生大膽地利用自己以前學(xué)到的知識(shí)來(lái)解釋臨床中碰到的問(wèn)題。

3.2.3 臨床小講座除了盛京醫(yī)院內(nèi)的講座外，課內(nèi)每周亦有教師在固定的時(shí)間，組織實(shí)習(xí)醫(yī)生舉辦臨床小講座。講座時(shí)除了臨床醫(yī)生主講外，也采取Sandwich教學(xué)法[5]。例如在講授兒童哮喘時(shí)，將教師講授的內(nèi)容分散，中間穿插實(shí)習(xí)醫(yī)生分組討論，實(shí)習(xí)醫(yī)生通過(guò)討論問(wèn)題，使問(wèn)題的結(jié)論越來(lái)越清晰，最后教師將兒童哮喘的診斷流程、鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行匯總。通過(guò)這樣的臨床教學(xué)，能調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力以及分析和解決問(wèn)題的能力。

3.3 運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)手段

隨著現(xiàn)代化技術(shù)與設(shè)備的廣泛應(yīng)用，教學(xué)手段日漸豐富，如多媒體、微信平臺(tái)等，我們可以在小兒神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)前發(fā)給每名學(xué)生盛京小兒神經(jīng)的微信號(hào)：sj-xesjnk，讓學(xué)生課下休息時(shí)間了解小兒神經(jīng)科相關(guān)入院流程、住院須知、相關(guān)疾病介紹、出院告知、院外指導(dǎo)等，使學(xué)生掌握了相關(guān)知識(shí)。很多學(xué)生表示收獲頗豐，真正體現(xiàn)了現(xiàn)代化教學(xué)手段的先進(jìn)性、生動(dòng)性。

4 注重臨床思維能力的培養(yǎng)

由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置主要以學(xué)科為中心，課程之間保持相對(duì)的獨(dú)立性，實(shí)習(xí)醫(yī)生易形成單一的縱向思維方式，這種方式束縛了實(shí)習(xí)醫(yī)生的思路。在臨床實(shí)踐中，患兒往往以某一癥狀為主訴，而類似癥狀的疾病有好幾種或數(shù)十種。因此，除了順向思維外，還要注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行逆向思維和橫向思維的培養(yǎng)。

4.1 逆向思維

臨床實(shí)踐中許多疾病往往具有不典型的癥狀和表現(xiàn)，如果按照常規(guī)的診斷思路遇到困難時(shí)，不妨換一個(gè)角度去思考，可以根據(jù)已有的信息和經(jīng)驗(yàn)，先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，待治療有效時(shí)再回過(guò)頭來(lái)確定診斷。例如對(duì)于肺炎支原體抗體及肺炎衣原體抗體陰性，高度懷疑肺炎支原體感染的患兒，可給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，若療效好，可以考慮有肺炎支原體感染的診斷。

4.2 橫向思維

橫向思維是一種創(chuàng)造性的思維方式，它對(duì)于臨床工作及科研有重要的意義。橫向思維要求醫(yī)生有廣闊的視野和發(fā)散思維的能力，同時(shí)又具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。例如面對(duì)抽搐待查的患兒，應(yīng)進(jìn)行病史收集，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生充分考慮各種疾病的可能性。讓實(shí)習(xí)醫(yī)生大致判斷是無(wú)熱抽搐，還是有熱抽搐。如果通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史考慮是有熱抽搐，則判斷是單純性熱性驚厥、復(fù)雜性熱性驚厥、熱性驚厥附加癥還是顱內(nèi)感染等。若考慮顱內(nèi)感染可能性大，則需了解感染原及感染部位，腦脊液檢查是細(xì)菌、病毒、支原體、結(jié)核、真菌等哪種感染類型，及時(shí)做出診斷及治療，進(jìn)而評(píng)估預(yù)后。

隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的發(fā)展均對(duì)兒科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了較高的要求，實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，更重要的是具有臨床思維能力及工作能力。臨床實(shí)習(xí)是提高實(shí)習(xí)醫(yī)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的主要教學(xué)階段，只有高度重視兒科臨床帶教工作，才能使兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握科學(xué)的臨床思維方法，適應(yīng)臨床工作需要，成為一名合格的兒科醫(yī)生。

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（*通訊作者：王華）

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