樓茜潔，劉芳騰，潘 華，邱 鋮，黃 俊，羅洪亮(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院.手術(shù)室； .胃腸外科，南昌 330006)

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，其發(fā)病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中分別位居第4位和第2位，嚴(yán)重危害人類的生命健康[1-2]。目前，外科手術(shù)仍是目前治療胃癌最有效的方法。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胃癌根治手術(shù)已由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)向具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)普及。腹腔鏡胃切除術(shù)(LG)是目前治療胃癌應(yīng)用最多的手術(shù)方式，已被證實(shí)比開(kāi)腹手術(shù)具有更好的近期療效[3-4]。然而，LG存在一些缺陷，如顯示界面為二維成像、手術(shù)器械操作靈活性較差、有效操作范圍有限等。自從2001年Giulianotti實(shí)施第1例機(jī)器人胃切除術(shù)(RG)以來(lái)，有關(guān)RG的病例陸續(xù)有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道。由于相關(guān)研究樣本量較小，對(duì)于RG能否取得與LG相當(dāng)或更好的手術(shù)療效問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究來(lái)確認(rèn)。本文收集了2004年7月至2015年7月公開(kāi)發(fā)表的中、英文全文文獻(xiàn)，通過(guò)薈萃分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)RG在治療胃癌方面的有效性、安全性和近期療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library、SPRINGER以及中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)研究RG和LG治療胃癌的文獻(xiàn)，時(shí)間為2004年7月至2017年1月，英文檢索詞為“robotic OR robot OR da vinci”“l(fā)aparoscopic OR laparoscopic”“gastrectomy”“cancer OR carcinoma”，中文檢索詞為“腹腔鏡”“機(jī)器人OR達(dá)芬奇”“胃切除術(shù)”，并通過(guò)人工檢索等方法進(jìn)一步拓寬檢索范圍，瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)的摘要及參考文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的查全率。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)2004年7月至2017年1月公開(kāi)發(fā)表的研究RG與LG手術(shù)的中文和英文文獻(xiàn)；2)所有樣本病理組織學(xué)為胃癌；3)文獻(xiàn)包含評(píng)價(jià)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)及原始的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、優(yōu)勢(shì)比值；4)同一作者的文獻(xiàn)，選取質(zhì)量更高的研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究只包含RG或LG一種手術(shù)療效的文獻(xiàn)；2)文獻(xiàn)中含有非胃癌或非原發(fā)性胃癌的病例；3)數(shù)據(jù)太少或者描述不祥的文獻(xiàn)；4)文獻(xiàn)為病例報(bào)道、綜述或評(píng)論。

1.3 文獻(xiàn)信息提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 信息提取

由2位研究組的成員根據(jù)統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行信息數(shù)據(jù)提取。對(duì)于有爭(zhēng)議的問(wèn)題，通過(guò)共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的信息數(shù)據(jù)包括第1作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、病例年限、病例數(shù)、研究樣本量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、近和遠(yuǎn)端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(包括吻合口瘺、腸梗阻、胃腸排空障礙、肺部感染等)。

1.3.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的研究文獻(xiàn)，通過(guò)Kim等[7]方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)共計(jì)3方面9項(xiàng)，即研究設(shè)計(jì)(包括是否隨機(jī)、是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)、研究樣本總量是否≥100例)、組間可比性(包括性別、年齡、腫瘤部位、大小及危險(xiǎn)度)以及結(jié)果評(píng)估(是否描述淋巴結(jié)清掃數(shù)目)。所納入的研究若滿足以上指標(biāo)1項(xiàng)則計(jì)1分，否則計(jì)0分；如納入文獻(xiàn)所獲分?jǐn)?shù)≥6分，則表示該文獻(xiàn)質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)進(jìn)行Meta分析。對(duì)無(wú)明顯異型性(I2≤50%)的數(shù)據(jù)和存在異型性(I2>50%)的數(shù)據(jù)，分別采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)和隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量；對(duì)二分類變量資料和連續(xù)變量資料分別采用比值比和加權(quán)均數(shù)差值合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)信息情況

依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)全文篩選后，共入選22篇文獻(xiàn)，共計(jì)7252例患者進(jìn)入薈萃分析，其中RG組2111例，LG組5141例。入選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥6分。納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)

Ⅰ為是否隨機(jī)對(duì)照研究，Ⅱ?yàn)槭欠窬哂屑{入標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ為總樣本量是否>100 例；a 為性別，b 為年齡，c 為體質(zhì)指數(shù)(BMI)，d 為腫瘤部位，e 為腫瘤分期。

2.2 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.2.1 2組手術(shù)時(shí)間的比較

22篇文獻(xiàn)中的21篇文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=90%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG 組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(WMD=41.04，95%CI31.68～50.39，P<0.01)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

2.2.2 2組術(shù)中出血量的比較

22篇文獻(xiàn)中的19篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)中出血量更少(WMD=-36.20，95%CI-49.65～-22.75，P<0.01)。見(jiàn)圖2。

圖2 2組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果

2.2.3 2組近端切緣距離的比較

22篇文獻(xiàn)中的11篇文獻(xiàn)對(duì)近端切緣距離進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，RG組近端切緣距離與LG組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.10，95%CI-0.03～-0.24，P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 2組近端切緣距離的Meta分析結(jié)果

2.2.4 2組遠(yuǎn)端切緣距離的比較

22篇文獻(xiàn)中的10 篇文獻(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)端切緣距離進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=84%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，LG組遠(yuǎn)端切緣距離與RG組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.22，95%CI-0.28～-0.71，P>0.05)。見(jiàn)圖4。

圖4 2組遠(yuǎn)端切緣距離的Meta分析結(jié)果

2.2.5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

22篇文獻(xiàn)中的19篇文獻(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=47%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(WMD=1.89，95%CI1.28～2.49，P<0.01)。見(jiàn)圖5。

圖5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的Meta分析結(jié)果

2.2.6 2組術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較

22篇文獻(xiàn)中的10篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次排氣時(shí)間更短(WMD=-0.27，95%CI-0.36～-0.18，P<0.01)。見(jiàn)圖6。

2.2.7 2組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間的比較

22篇文獻(xiàn)中的9篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯更早(WMD=-0.24，95%CI-0.35～-0.13，P<0.01)。見(jiàn)圖7。

2.2.8 2組術(shù)后住院時(shí)間的比較

22篇文獻(xiàn)中的20篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=64%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后住院時(shí)間更短(WMD=-0.74，95%CI-1.11～-0.36，P<0.01)。見(jiàn)圖8。

圖6 2組術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖7 2組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖8 2組術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果

2.2.9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

22篇文獻(xiàn)均對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，RG組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與LG組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.96，95%CI0.81～1.15，P>0.05)。見(jiàn)圖9。

圖9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

3 討論

機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，目前已被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療的多個(gè)領(lǐng)域，而對(duì)比機(jī)器人系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌療效方面一直是該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究在廣泛臨床研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，綜合分析近11年已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，對(duì)RG治療胃癌的近期療效作出較客觀、全面的評(píng)估。雖然目前該領(lǐng)域的研究報(bào)道逐漸增多，但多為回顧性研究，且文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊。對(duì)于RG的長(zhǎng)期療效問(wèn)題的研究仍較少，今后更高質(zhì)量的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍是必需的。

本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少(均P<0.01)。對(duì)于RG手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的原因主要有：1)機(jī)器人系統(tǒng)需要較長(zhǎng)的時(shí)間去額外調(diào)試器械，從而導(dǎo)致總體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；2)機(jī)器人手術(shù)作為一種近年來(lái)的新興技術(shù)，大多數(shù)外科醫(yī)師尚需較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)煉，才能達(dá)到熟練操作的水平。由此可見(jiàn)，隨著機(jī)器人操作系統(tǒng)的不斷技術(shù)改良，以及外科醫(yī)師機(jī)器人手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，RG手術(shù)時(shí)間將會(huì)縮短。對(duì)于RG術(shù)中出血量更少的原因有：1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種良好穩(wěn)定的三維操作視野的手術(shù)平臺(tái)，顯示畫面立體清晰、不顫動(dòng)，使手術(shù)操作更為靈活；2)高倍放大的操作視野能更準(zhǔn)確顯示較小的解剖結(jié)構(gòu)，增加解剖的層次感，進(jìn)而避免血管等組織損傷。

本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(P<0.01)。機(jī)器人胃切除術(shù)由于比腹腔鏡具有更好的手術(shù)視野以及高仿真手腕的靈活操作，可獲得更多的浸潤(rùn)性淋巴結(jié)，這對(duì)于以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑的胃癌而言，淋巴結(jié)獲取數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān)，因而顯示出RG可能具有更好的腫瘤根治優(yōu)勢(shì)。

RG不僅在手術(shù)安全、有效方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后恢復(fù)方面也具有優(yōu)勢(shì)。本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短(均P<0.01)；2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示RG并不會(huì)提高患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

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