丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施現(xiàn)狀及策略研究

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

目的描述我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施現(xiàn)狀，總結(jié)其實(shí)施中的問題及應(yīng)對(duì)策略。方法采用系統(tǒng)綜述法，共納入文獻(xiàn)27篇，其中調(diào)查研究18篇，現(xiàn)狀研究9篇。結(jié)果醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施以來，各地進(jìn)行程度有所不同，但總體參與人數(shù)較少。存在的主要問題包括第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的不鼓勵(lì)、醫(yī)師不積極、醫(yī)院人事制度限制等。結(jié)論現(xiàn)階段醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總體推進(jìn)緩慢，政府應(yīng)完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策細(xì)則，營(yíng)造良好的執(zhí)業(yè)法律氛圍，深化人事薪酬制度改革，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門監(jiān)管責(zé)任。

醫(yī)師；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；系統(tǒng)綜述

為了進(jìn)一步推動(dòng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)生的縱向和橫向流動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療人才的相互交流，2009年，國(guó)家在《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中正式提出允許醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，同時(shí)，要求加強(qiáng)制度建設(shè)與機(jī)制構(gòu)建，采取“先行試點(diǎn)，逐步推開”。之后國(guó)家又相繼在2011年、2015年發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》與《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》。至此，我國(guó)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在政策方面完成了從探索試點(diǎn)、逐步推開到全面實(shí)施的過程。本文檢索了2009-2016年發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步分析，旨在了解我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展，找出政策實(shí)施過程中的主要阻礙因素，并提出解決策略及建議。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”、“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”為檢索詞，數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方。共檢索出文獻(xiàn)911篇，其中醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)700篇，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)211篇。對(duì)檢索出的911篇文獻(xiàn)進(jìn)行了進(jìn)一步篩選。

1.2 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)的語言和時(shí)間：中文文獻(xiàn)，2009-2016年12月；②研究?jī)?nèi)容：醫(yī)師(醫(yī)生)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀、政策實(shí)施問題及策略；③文獻(xiàn)類型：調(diào)查研究、現(xiàn)況研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容：2009 年以前實(shí)施“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”僅提及“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，但政策未實(shí)施或無法識(shí)別是否實(shí)施；②文獻(xiàn)類型：新聞、書信、評(píng)論、科普信息、會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。911篇文獻(xiàn)，首先以題目作為依據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初次篩選，排除明顯不符合的文獻(xiàn)，得到687篇，其次根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、摘要信息再次篩選，并剔除重復(fù)文獻(xiàn)，最終有27篇文獻(xiàn)納入本研究。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括研究對(duì)象、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施現(xiàn)狀、各地區(qū)實(shí)施過程中的阻礙因素及策略等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

共檢索到911篇文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)27篇。其中期刊文獻(xiàn)23篇，學(xué)位論文4篇。按研究類型分，調(diào)查研究18篇、現(xiàn)狀描述9篇。調(diào)查研究18篇文獻(xiàn)研究對(duì)象及數(shù)量分別為：廣東(2篇)、上海(3篇)、深圳(2篇)、昆明(2篇)、成都(2篇)、南京(1篇)、河南(1篇)、多城市比較(2篇)、其他(2篇)。

2.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施現(xiàn)狀

從納入文獻(xiàn)來看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策已經(jīng)實(shí)施并受到研究者重視的地區(qū)有廣東、上海、昆明、成都等，但各地方實(shí)施進(jìn)展情況較為緩慢。

廣東的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開始于2010年1月，到2014年全省注冊(cè)醫(yī)師中有2.4%的人申請(qǐng)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[1]。其中，深圳市2013年初的統(tǒng)計(jì)顯示有36人申請(qǐng)獲批，包括備案人員約100左右。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式主要是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)實(shí)行，執(zhí)業(yè)時(shí)間主要在周末[2]。實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策5年的上海也存在同樣的情況，總的局面沒有打開[3]。2008-2013年，昆明市約有4000名醫(yī)師開展了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其中有1/3為在職醫(yī)生，執(zhí)業(yè)的時(shí)間最長(zhǎng)為1d，最短則只有2h。醫(yī)師到第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)一天的收入一般為500～600元，最高2000元[4]。2011年3月，成都市開始醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，到2012年9月，申請(qǐng)人數(shù)為22名，其中沒有三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師[5]。截止到2014年，江蘇省有200多人辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，且絕大多數(shù)為退休醫(yī)生。南京市1.9萬多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的只有29人，且全部為退休返聘的老醫(yī)生，沒有公立醫(yī)院的在職醫(yī)生[6]。河南省符合申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求的醫(yī)師有7.9 萬人，但是執(zhí)行2年多來，僅有169名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)師中多為市級(jí)醫(yī)院、廠礦醫(yī)院醫(yī)師，同樣存在缺少大型醫(yī)院的醫(yī)師的問題[7]。由此可見，雖然各地都在嘗試推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但是成效不顯著，面臨著諸多困難。

2.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素

綜合各地區(qū)的實(shí)施狀況，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素大概可以分成以下幾個(gè)方面：

2.3.1 第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不鼓勵(lì)

我國(guó)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人才主要集中于大中型公立醫(yī)院，醫(yī)院也為醫(yī)生的發(fā)展投入了大量的人力、財(cái)力。這些公立醫(yī)院系醫(yī)師人事、組織關(guān)系所在的單位，并為醫(yī)師提供薪酬福利、科研、保險(xiǎn)、教學(xué)等基礎(chǔ)性的資源[8]。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的施行，將在一定程度上打破醫(yī)院人才壟斷的局面，可能造成醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)核心醫(yī)療資源外流。同時(shí)，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)會(huì)擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)使工作人員穩(wěn)定性差、工作注意力不集中，導(dǎo)致醫(yī)院自身的整體醫(yī)療水平下降。醫(yī)院在政策實(shí)施過程中所面臨的問題就是既要解決群眾看病難，促進(jìn)優(yōu)秀衛(wèi)生人才資源合理配置、流動(dòng)，也要維護(hù)正常醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、保障公立醫(yī)院整體利益的抉擇，增加了管理難度。為此，大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有共同的顧慮。廣東、上海、昆明的研究中都提及此問題[1，3-4]

2.3.2 醫(yī)師不積極

許多醫(yī)生會(huì)擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使自己在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)被邊緣化[9]，影響自身的職稱晉升及科研項(xiàng)目，同時(shí)容易造成同機(jī)構(gòu)內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員的妒忌心理，影響同事之間的關(guān)系，因而導(dǎo)致其積極性不高。此外，醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作、診療設(shè)備等大型綜合型醫(yī)院的要明顯高于級(jí)別低的醫(yī)院，去低級(jí)別醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師便會(huì)受到這些因素的影響，診療水平會(huì)在某種程度上有所下降，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之而來，因此醫(yī)師們對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策大多選擇觀望的態(tài)度，不反對(duì)，但也不會(huì)積極主動(dòng)。大醫(yī)院高年資醫(yī)生有著相對(duì)高超的醫(yī)技以及治病救人的更多經(jīng)驗(yàn)，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體，但他們除自身承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)以外，大多數(shù)還有教學(xué)、科研甚至對(duì)口支援等任務(wù)，南京、河南、成都的研究中均提出此類醫(yī)師很難再去分精力開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[5-7]。

2.3.3 現(xiàn)行法律法規(guī)細(xì)則亟待完善

宏觀層面表現(xiàn)為現(xiàn)行法律法規(guī)細(xì)則亟待完善[10]。如發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)的責(zé)任分擔(dān)問題，《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有針對(duì)在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生醫(yī)療損害的處理辦法，但沒有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)發(fā)生醫(yī)療損害的責(zé)任分配的具體規(guī)定。在《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中，雖提出了醫(yī)師應(yīng)該在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前與受聘單位簽訂相關(guān)協(xié)議[8]。但針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療損害的責(zé)任分配，特別是醫(yī)師與患者之間是否存在直接責(zé)任的問題仍缺乏指導(dǎo)性的內(nèi)容?！冻啥际嗅t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作管理辦法(2012版)》中要求醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前與受聘單位簽訂相關(guān)協(xié)議，但協(xié)議中醫(yī)師被要求承擔(dān)更多的醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任，并且其效力明顯低于勞動(dòng)合同[11]。

2.3.4 醫(yī)院人事制度的限制

在我國(guó)醫(yī)師是帶有事業(yè)單位編制的“單位人”，醫(yī)師與醫(yī)院是一種封閉式關(guān)系[12]。對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師來說，由于其業(yè)務(wù)培養(yǎng)、職務(wù)晉升、工資、獎(jiǎng)金、福利等均由醫(yī)院辦理或承擔(dān)，外出執(zhí)業(yè)可能帶來既得利益喪失，因此某種意義上醫(yī)院人事制度會(huì)制約醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為。在此方面，廣東省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行了一些新的嘗試，但仍未觸及人事制度改革[13]。比如，深圳市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、各種就業(yè)選擇機(jī)會(huì)較多，但事業(yè)編制及其附著其上的工資、福利、社保等仍然成為醫(yī)生做出決策的重要考慮因素[14]，同樣提出此問題的還有上海和河南的研究[3，7]。

2.3.5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)管問題

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施以來，作為政策的執(zhí)行主體-衛(wèi)生行政部門履行了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批的職責(zé)，但是沒有監(jiān)管的相關(guān)制度，導(dǎo)致政策雖得以執(zhí)行，但在執(zhí)行過程中出現(xiàn)偏差時(shí)不能得到及時(shí)的糾正。醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師們不再受單一的管理制度約束，而是在錯(cuò)綜復(fù)雜的管理模式下執(zhí)業(yè)，薪酬、工作時(shí)間以及監(jiān)控系統(tǒng)不統(tǒng)一，使得衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管責(zé)任重大，監(jiān)管難度增加。這個(gè)問題即便是政策執(zhí)行較早的深圳，目前也是以醫(yī)院為單位對(duì)醫(yī)生進(jìn)行管理，包括醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、職稱評(píng)定、職位晉升等[2]。行政干預(yù)與控制使得醫(yī)生更加依賴于醫(yī)院，使其單位人身份更加固化。

3 策略與建議

不同地區(qū)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀不同，所以面臨的問題也不盡相同，根據(jù)上文的共性問題，從宏觀入手，提出的解決策略。

3.1 加強(qiáng)法制建設(shè)，重視法律對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度保護(hù)

我國(guó)開始推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策后，立法層次除了將其合法化外，法律方面還有很多問題亟待解決。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，對(duì)相關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、注冊(cè)模式、注冊(cè)變更程序和退出機(jī)制等做出修改完善。今后需繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)的制度建設(shè)，進(jìn)一步明確醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)醫(yī)療責(zé)任的分配以及醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的法律責(zé)任關(guān)系，讓醫(yī)師在進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)有法可依[15]。

3.2 深化人事薪酬制度改革

推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要使執(zhí)業(yè)醫(yī)師的身份狀態(tài)由“單位人”轉(zhuǎn)向“自由人”，進(jìn)行合理的人事制度改革，構(gòu)建良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境[16]。如深圳市提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的綜合配套體系，探索實(shí)行人事制度改革，同時(shí)配有一套對(duì)醫(yī)生技術(shù)進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)的新體系。政府對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入預(yù)算時(shí)淘汰了編制和床位數(shù)差額投入的方式，把預(yù)算依據(jù)變?yōu)榱碎T診量、手術(shù)量以及病人滿意度等。對(duì)醫(yī)生職業(yè)年金進(jìn)行測(cè)算時(shí)則淘汰了職稱和職務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，改為崗位定薪制，依據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平和工作量設(shè)立了9級(jí)崗位，根據(jù)崗位來核定薪酬和績(jī)效[2]。

3.3 建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)機(jī)制

建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量體系，完善其監(jiān)控體系、評(píng)估制度以及反饋體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全。關(guān)于醫(yī)療責(zé)任的分擔(dān)問題，急需社會(huì)保障制度的建立，來緩和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的矛盾，化解該過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)[17]。除此之外，可以建立公共平臺(tái)來協(xié)調(diào)醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，比如行業(yè)協(xié)會(huì)。這種平臺(tái)不僅可以提供醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、考核評(píng)估、分配醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，還可以在發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)人員人身受到傷害時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)[18]。

3.4 強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門監(jiān)管責(zé)任

衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息庫(kù)，實(shí)行信息公開制度，及時(shí)錄入更新信息，使患者最大程度上了解多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的相關(guān)信息，比如行醫(yī)動(dòng)態(tài)、專業(yè)特長(zhǎng)等。同時(shí)不僅要對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)水平進(jìn)行評(píng)估，而且還要對(duì)其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、違法違規(guī)、醫(yī)療事故等狀況進(jìn)行記錄并公開。此外，衛(wèi)生行政部門還應(yīng)發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督職能，重視患者投訴案件，及時(shí)開展調(diào)查，依法做出嚴(yán)肅處理，從根源上解決問題[19]。

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[11]王 瓊，劉 婭，孫 雪，等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度實(shí)施的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)建議——以成都市為例[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2014，35(5A)：50-53.

[12]張朱婷，劉永軍.影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)選擇的醫(yī)院因素分析——基于國(guó)內(nèi)11座城市調(diào)研數(shù)據(jù)[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2016，(8)：91-92.

[13]旋妮玲.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題研究——以廣東省為例[D].昆明：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2016.

[14]胡夢(mèng)含.深圳市推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的制約因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(2)：53-55.

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[19]譚 婧.昆明試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施效果的實(shí)證分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(4)：241-245.

(本文編輯：鄒楊)

Studyonthesituationandstrategyofdoctors’multi-sitepracticepolicyimplementation

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei，063210，China)

ObjectiveTo describe the status of doctor’s multi-site practice policy implementation，and summarize the problem and coping strategy in its implementation.MethodsSystematic review was used in the analysis. Total 27 articles(18 surveys，9 current researches)were included.ResultsSince the implementation of multi-site practice policy，it was different in proceed degree from place to place. But overall number of participants was less. Main problems were that the first practice site did not encouraged，doctors did not active，hospitals’ personnel system restrictions.ConclusionsOverall advance of multi-site practice is slow at this stage. Government should improve detailed rules and regulations of doctors’ multi-practice policy，create a good legal atmosphere，deepen reform of personnel compensation system，strengthen medical quality assessment，establish a medical responsibility sharing mechanism，and regulatory responsibility of health administrative department.

doctors，multi-site practice，systematic review

R195

A

1003-2800(2017)10-0007-03

2017- 07- 11

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.002

2016年河北省高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(SD161021)；2017年華北理工大學(xué)研究生創(chuàng)新項(xiàng)目(2017S51)

丁汝錚(1992-)，女，河北遷安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。