陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

?護 理 研 究?

鈦鋼板前路治療多節(jié)段頸椎病的呼吸道管理

陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

目的：探討多節(jié)段頸椎病前路手術圍術期呼吸道管理的經驗。方法：術前給予有效的氣管、食管推移訓練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準備；術后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護理。結果：30例患者中有1例出現頸部血腫經及時發(fā)現和處理后好轉，1例患者術后進食出現嗆咳及聲嘶，予飲食指導、對癥用藥、發(fā)音訓練等處理后癥狀好轉，余28例均安全度過了圍手術期。結論：系統而專業(yè)的圍術期呼吸道管理，能有效防止多節(jié)段頸椎病前路手術患者的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

頸椎病；帶鎖鈦鋼板；呼吸道并發(fā)癥；護理

頸椎病是骨科的一種常見病、多發(fā)病，主要是指頸椎間盤退行性病變所致脊髓、神經、血管損傷而表現的相應癥狀和體征[1]。多節(jié)段頸椎病的病程比較長，臨床癥狀多樣復雜，頸椎前路手術切開減壓帶鎖鈦鋼板固定治療多節(jié)段頸椎病最直接、有效，但由于頸髓的解剖和生理與呼吸功能關系密切，頸前部有氣管、食管等較重要的腔道軟組織，容易受到血腫壓迫，引起吞咽、呼吸困難，甚至死亡[2]。多節(jié)段頸椎病頸前路手術患者一旦發(fā)生呼吸道并發(fā)癥處理不及時，極易對患者造成生命威脅，呼吸道并發(fā)癥是頸椎前路手術最嚴重的并發(fā)癥，也是術后患者常見的死亡原因[3]。因此圍術期的呼吸道管理對多節(jié)段頸椎病前路手術而言非常重要。我院自2014年1月-2015年12月對30例多節(jié)段頸椎病患者行頸前路AO帶鎖鈦鋼板減壓手術，現將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例多節(jié)段頸椎病患者，其中男28例，女12例，年齡36～78歲，平均（53.2± 3.1）歲。病程8～48個月，平均（26±2）個月。雙節(jié)段20例，8例C3～5，5例C4～6，2例C5～7，5例C6～T1；3個節(jié)段9例，4例C3～6，2例C4～7，2例C5～Tl，1例C6～T2。l例4個節(jié)段C3～7。日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分：4例5～8分，7例9～12分，9例13～16分，平均（lO.5±1.2）分。JOA改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（17-治療前評分）]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0～24%為差。

1.2 手術方法 全麻氣管插管后頸稍后伸仰臥位，取右頸前斜切口，作鈍性分離至椎體，C臂X線透視下確定手術部位，切除突出椎間盤及退變組織，清除致壓物，恢復椎間高度及頸椎生理弧度后取自體髂骨植入椎間隙用AO帶鎖鈦鋼板固定，C臂X線復透優(yōu)良，最后置負壓引流置管持續(xù)引流。術后隨訪8～48個月，平均（15±3）個月。所有患者手術過程順利，均骨性愈合。JOA評分改善，其中17例優(yōu)，10例良，3例可，優(yōu)良率90%。

2 護理

2.1 術前指導

2.1.1 氣管、食管推移訓練：頸椎前路手術需要將內臟鞘牽引至對側以暴露手術視野，尤其是多節(jié)段頸椎病需要暴露范圍更大，更容易刺激氣管引發(fā)反射性咳嗽等癥狀。因此術前指導患者進行氣管、食管推移訓練尤為重要，如果術中牽拉不符合要求，無法很好地暴露手術視野，會出現損傷大、出血多，甚至因此中止手術。訓練方法：護理人員或患者用拇指或2～4指將氣管向非手術側推移過中線，開始每次持續(xù)10～20 min，6～8次/d，此后逐漸增加到30～60 min[4]。體型較胖及頸部粗短者應多練習，術前第4天開始練習，持續(xù)3 d，術前1 d停止練習。

2.1.2 呼吸功能鍛煉：可以增強肺活量并促進排痰，減少術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。①每日評估肺部情況，每分鐘呼吸次數、兩肺呼吸音情況、脈搏氧飽和度，以便術后對照[5]；②抗阻呼氣：在呼氣時施加阻力，防止或減輕呼吸時病變部位支氣管過早塌陷，而減慢呼吸速率，改善呼氣，增加潮氣量，減少肺內殘余氣量，增強運動耐力。主要有縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）、吹瓶呼吸和發(fā)音呼吸等[6]。

2.1.3 充分的呼吸道準備：做好宣教，預防呼吸道感染。對吸煙者要耐心解釋吸煙的危害性，入院后需立即戒煙，以減輕對呼吸道的刺激，還可避免因排痰不暢可能出現的窒息甚至危及生命。保暖，防止呼吸道感染。做好口腔護理，可有效保持口腔清潔衛(wèi)生，減少口咽部細菌定植。賀立新等[7]報道口腔護理能有效減少口咽部細菌定植，保持口腔清潔、濕潤、預防口腔感染、防止口腔內的細菌移行至下呼吸道，減少呼吸道感染的發(fā)生?；颊咝g前均給予常規(guī)口腔護理，用漱口液漱口，2次/d。準備合適的頸圍，頸托過緊會產生壓迫感和憋氣感，影響呼吸。因此術前應選擇合適的頸圍試戴幾日。要求圍領上緣抵下巴，下緣達胸骨，保證頸部不能伸曲活動，能使頸部固定于中立位[8]。

2.1.4 臥位進食訓練：多節(jié)段頸椎病術后頸部制動，需臥位進食，如不進行術前臥位進食訓練，有術后進食窒息的危險。進行臥位進食訓練時，不僅要囑咐患者進食速度宜慢而均勻，以免引起嗆咳，也要指導家屬掌握正確的喂食方法[9]。

2.2 術后護理

2.2.1 保持正確體位：為保證頸椎穩(wěn)定性，術后搬運時應保持患者頸部生理彎曲和自然中立位，忌過度伸、屈或扭轉，頸部用頸圍固定制動，尤其是多節(jié)段頸椎病，應避免活動幅度過大而引起二次損傷，頭頸部在術后24 h內應盡量減少活動幅度及頻率。仰臥時頭部墊一軟枕，枕頭高度應使頭頸軀干成一直線，頸部兩側用沙袋固定。

2.2.2 保持呼吸道通暢：術后患者長時間吸氧，易引起呼吸道干燥，導致支氣管分泌物黏稠，痰液阻塞氣道，造成肺部感染及其他并發(fā)癥，因此，吸氧時，將濕化瓶盛40～60 ℃溫水使氧氣加溫濕化，增加氧分子的彌散能力，使呼吸道黏膜保持濕潤，有利于痰液排出，提高氧療效果[10]。術后患者呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，導致排痰不暢。繼續(xù)鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽，每2～3 h翻身叩背一次，叩背方法：將五指并攏呈拱形，利用腕關節(jié)力量由邊緣到中央，從下至上，叩擊背部，間接地震動附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液，使其松動脫落，促進痰液咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。對排痰困難者，應及時吸痰，以確保呼吸道的通暢。保持室內空氣新鮮流通，溫度適宜。

2.2.3 預防中樞性呼吸困難：加強巡視，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及監(jiān)測指標。手術刺激脊髓可使脊髓或脊神經水腫造成呼吸肌麻痹。為防止頸部及脊髓水腫導致窒息，術后按醫(yī)囑準確及時使用脫水劑及激素。血氧飽和度（SPO2）95%以下時，首先應檢查傳感器是否松動，尋找原因，保持高度重視。SPO290%以下時，通知醫(yī)師立即抽取動脈血監(jiān)測血氣，增大氧流量，并查明原因，做好搶救準備。

2.2.4 注意頸部切口護理：頸部切口止血不夠徹底，結扎線脫落，骨質創(chuàng)面及頸長肌滲血等均可導致頸部血腫的形成[11]。多節(jié)段頸椎病頸前路創(chuàng)傷大，術后更易發(fā)生頸部血腫，嚴重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡，多發(fā)生在術后12 h內，術后必須加強護理和觀察，床邊備拆線包，注意頸部腫脹及切口滲血、滲液情況，妥善固定切口負壓引流管，保持負壓的持續(xù)和引流通暢，并觀察切口引流液的性質和數量變化。本組有1例患者術后4 h出現術區(qū)脹痛，頸部緊縮感，進行性呼吸困難，切口敷料滲血多，周圍局部隆起、壓之波動感、頸部增粗、氣管偏移，立即通知醫(yī)師，予床邊拆除縫線，取出血塊，送手術室作進一步清創(chuàng)、止血、縫合等處理后好轉。

2.2.5 防止喉頭水腫：若術后無頸部腫脹而出現呼吸費力，多為術前未作食管推移訓練或推移不充分，術中牽拉氣管過度或持續(xù)時間過長。常規(guī)采用霧化吸入，2次/d，可減輕喉頭水腫，促進呼吸道分泌物的排出。并做好氣管內插管，氣管切開的準備。

2.2.6 注意神經損傷：喉上神經橫行于頸動脈鞘與甲狀腺之間，上頸椎手術顯露時易損傷，該神經分內、外支，內支損傷引起嗆咳，外支損傷致環(huán)甲肌損傷，聲帶松弛，聲調變低[12]；下頸椎手術時則易導致喉返神經損傷。術中過度牽拉、鉗夾、牽開器長時間壓迫，均可導致暫時性神經損傷。常規(guī)使用地塞米松及消腫藥物，保護神經及減少神經損害。本組1例患者術后進食出現嗆咳及聲嘶，予飲食指導，對癥用藥，發(fā)音訓練等處理后，癥狀好轉。

2.2.7 警惕睡眠時呼吸抑制：若發(fā)現患者出現乏力、嗜睡、惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生[13]，即呼吸暫停或低通氣現象在睡眠時出現，因此，要重視夜間巡視尤其要嚴密注意患者呼吸，如有異常情況及時報告醫(yī)師處理。

2.2.8 飲食指導：多節(jié)段頸椎病前路術后水腫期出現在術后第1周，高峰期在術后4～5 d，術后的飲食指導非常重要。術后6 h初次進食應該先喂水，如無惡心、咳嗽等反應逐漸進流質食物，如雞湯、魚湯及米油等。為了避免手術部位充血、血管擴張導致出血，術后48 h內禁食過熱的水和食物。術后1～2 d應進溫涼的流質，以減少咽部充血和水腫；術后3～4 d改為半流質，軟食到普食。進食時應有他人喂食，頸托固定下適當抬高床頭15～30°，進流質時速度宜慢，宜用吸管，以防嗆咳或窒息。護士要加強巡視，給予現場指導和督查，保持警覺心理，以防意外。

3 小結

多節(jié)段頸椎病頸前路手術創(chuàng)傷大、難度高，是高風險復雜手術，而頸段脊髓的解剖及生理和呼吸功能十分密切，容易出現呼吸道并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭，因此做好圍術期呼吸道管理是多節(jié)段頸椎病手術成功的關鍵之一。術前給予有效的氣管、食管推移訓練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準備；術后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護理等有效而系統的圍術期呼吸道管理，可以防止并及早發(fā)現和處理并發(fā)癥，縮短術前準備時間，使患者盡早手術，而且還可促進患者快速康復[14]。

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（本文編輯：賈建敏）

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.015

2016-08-05

陳麗文（1970-），女，浙江余姚人，副主任護師。