上海市兒童福利院 邵 萍 肖福芳

一、前言

自閉癥患者的診斷工作，各國大都參照美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編寫《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)與國際衛(wèi)生組織《國際疾病分類手冊(cè)》(the International classification of Diseases , ICD)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年5月18日美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》(DSM-5)，對(duì)自閉癥患者的定義、分類、領(lǐng)域、診斷特征等做很大修訂，這些修訂不僅影響自閉癥幼兒的診斷，也給他們的教育訓(xùn)練帶來系列影響。

本文先介紹DSM-5對(duì)自閉癥幼兒的診斷新標(biāo)準(zhǔn)，然后從一名自閉癥幼兒早期教育訓(xùn)練教師的視角，思考新診斷標(biāo)準(zhǔn)給實(shí)踐工作帶來的啟發(fā)。

二、DSM-5自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的新改變

DSM-5與DSM-4最大不同是，DSM-4在診斷時(shí)更多依賴癥狀，而DSM-5更多從病因出發(fā)。這些改變與神經(jīng)科學(xué)研究推進(jìn)有關(guān)，科學(xué)家讓我們看到自閉癥背后的神經(jīng)問題。在DSM-5診斷里，可看到這些科學(xué)成果的影響。DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)由三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)變成兩項(xiàng)，取消語言交流障礙類目，強(qiáng)化社會(huì)交往和刻板方式相關(guān)類目。

三、自閉癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)帶來的思考

新標(biāo)準(zhǔn)契合我們?cè)谌粘Ｓ?xùn)練中積累一些經(jīng)驗(yàn)資料。首先是自閉癥幼兒的語言能力。大部分自閉癥幼兒有語言障礙，但總有一定比例幼兒，他

們會(huì)說話，也能與人維持一段時(shí)間交流，也可通過語言來玩扮演游戲，但在整個(gè)過程中，他們的眼神、面部表情和其他非語言交流明顯存在問題。DSM-5中，取消語言交流障礙類目，而強(qiáng)調(diào)社會(huì)交往缺損中非語言交流，與我們的經(jīng)驗(yàn)資料一致。

DSM-5新標(biāo)準(zhǔn)也讓我們能更好地理解自閉癥幼兒。在生活訓(xùn)練中，他們經(jīng)常會(huì)呈現(xiàn)拒絕和執(zhí)拗行為，如在飲食上拒絕改變，強(qiáng)烈偏食，或正常分貝下，經(jīng)常護(hù)著耳朵。DSM-5讓我們看到，其實(shí)他們存在感覺輸入過度反應(yīng)或反應(yīng)不足問題。他們的行為表明不能忍受，而不是不愿意配合。

因而，DSM-5中自閉癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)，讓我們更多從病因角度理解自閉癥患兒，更重要是我們可參照新標(biāo)準(zhǔn)，重新反思教學(xué)訓(xùn)練設(shè)計(jì)與實(shí)施。

四、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自閉癥幼兒社交訓(xùn)練課程的啟發(fā)

新標(biāo)準(zhǔn)提升了社會(huì)交往課程重要性。筆者與同事一起反思和改進(jìn)社會(huì)交往課程設(shè)置，從每周一堂社交訓(xùn)練課變成每天一堂，并為家長提供每周一次培訓(xùn)課，以幫助家長在家庭中繼續(xù)訓(xùn)練內(nèi)容。其次在新標(biāo)準(zhǔn)啟發(fā)下，在三個(gè)維度改進(jìn)和拓展教學(xué)設(shè)計(jì)方案。下面結(jié)合具體教學(xué)設(shè)計(jì)案例，示范改進(jìn)和拓展思路。

（一）針對(duì)社交情感互動(dòng)缺陷的教學(xué)設(shè)計(jì)

修改教學(xué)目標(biāo)，聚焦社交互動(dòng)。以拋接球教學(xué)活動(dòng)為例，從訓(xùn)練拋接球運(yùn)動(dòng)能力，改為訓(xùn)練在活動(dòng)中與他人互動(dòng)能力

（二）針對(duì)非語言行為交流缺陷的教學(xué)設(shè)計(jì)

加強(qiáng)對(duì)語言前技能中眼神、手勢、肢體語言的訓(xùn)練。

（三）針對(duì)發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系缺陷的教學(xué)設(shè)計(jì)

發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系，是社會(huì)交往能力中較高層次的要求。首先幼兒要學(xué)習(xí)與人互動(dòng)，與人協(xié)同合作。在不斷的互動(dòng)中，發(fā)展出伙伴關(guān)系。

五、問題與討論

在新標(biāo)準(zhǔn)下，我們對(duì)社交訓(xùn)練課的目標(biāo)內(nèi)容都進(jìn)行了改進(jìn)，并通過評(píng)估對(duì)有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，同時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾方面。

一是教師在傳統(tǒng)教學(xué)中習(xí)慣于依賴語言，過分注重訓(xùn)練結(jié)果的達(dá)成，而忽略了幼兒在訓(xùn)練過程中主動(dòng)觀察能力的培養(yǎng)，教師的專業(yè)能力有待提高。

二是課程教學(xué)成果向日常生活轉(zhuǎn)化，真正提高實(shí)際生活中的社會(huì)交往能力。在課堂教學(xué)中模擬生活場景還是有不足的，在實(shí)際生活中有更多變化。

本文主要立足于新標(biāo)準(zhǔn)的啟發(fā)與社交訓(xùn)練教案設(shè)計(jì)準(zhǔn)備工作，比較粗淺。這項(xiàng)探究的后期目標(biāo)是，在課題研究框架下，進(jìn)一步探究新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自閉癥幼兒社會(huì)交往訓(xùn)練課程的影響。期望能針對(duì)自閉癥幼兒的核心障礙，有效地推進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練課程。