向 珊，張繼榮

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000）

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病。該病患者極易出現(xiàn)上肢功能障礙，從而可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并給其家庭和社會(huì)帶來較大的負(fù)擔(dān)。因此，如何更快、更好地促進(jìn)腦卒中所致上肢功能障礙患者肢體功能的恢復(fù)已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)界研究的焦點(diǎn)[1-2]。作業(yè)療法是近年來臨床上新興起的一種康復(fù)治療手段。臨床研究表明，用作業(yè)療法對(duì)存在上肢功能障礙的腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療，能有效地促進(jìn)其受損神經(jīng)的修復(fù)及患肢功能的恢復(fù)[3]。在本文中，筆者主要對(duì)作業(yè)療法在腦卒中所致上肢功能障礙患者康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腦卒中的概述

腦卒中（stroke）又叫“中風(fēng)”、“腦血管意外”(cerebral vascular accident，CVA），是臨床上常見的急性腦血管疾病。該病的發(fā)病原因主要是患者的腦血管突然破裂或阻塞，致使血液不能流入其大腦，從而導(dǎo)致其局部腦組織發(fā)生缺血缺氧及壞死的一種疾病。該病包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。其中，缺血性腦卒中患者約占腦卒中患者總數(shù)的70%左右。該病具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快及致殘率和致死率高等特點(diǎn)，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全。最新的調(diào)查資料顯示，腦卒中在我國(guó)的發(fā)病率和致死率分別為246.8/10萬和114.8/10萬。臨床研究表明，有70%～80%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙，從而可對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。

2 作業(yè)療法的概述

作業(yè)療法（occupational therapy，OT）是作業(yè)治療師遵循生物力學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的原理，在評(píng)估和分析患者的具體情況（包括性別、年齡、職業(yè)、病情、身體狀況等）后，運(yùn)用有目的、經(jīng)過篩選的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)因存在軀體功能障礙而導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力和勞動(dòng)能力喪失的患者進(jìn)行治療和訓(xùn)練，以改善其軀體功能，恢復(fù)其日常生活活動(dòng)能力，提高其學(xué)習(xí)能力和勞動(dòng)能力，進(jìn)而促使其早日回歸社會(huì)的一種康復(fù)治療手段。用作業(yè)療法對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療，具有針對(duì)性、科學(xué)性、趣味性、主動(dòng)性、調(diào)節(jié)性強(qiáng)等特點(diǎn)，可顯著地提高患者上肢的靈活性和手眼的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)其患肢肌肉的肌力和控制力，并能提高其感知功能和認(rèn)知功能，改善其不良情緒。

3 作業(yè)療法在腦卒中所致上肢功能障礙患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

目前，臨床上常用的作業(yè)療法主要包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、器械輔助訓(xùn)練、情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練、鏡像視覺反饋訓(xùn)練和感覺再訓(xùn)練等幾方面。筆者現(xiàn)將這幾方面逐一進(jìn)行論述。

3.1 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練是作業(yè)療法中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。有學(xué)者指出，對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，能顯著改善其患肢的功能和運(yùn)動(dòng)功能，緩解其不良情緒，提高其生活質(zhì)量[5-6]。

3.1.1 對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的方法和目的 對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的方法是：采用自制的《腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)估腦卒中所致上肢功能障礙患者的日常生活活動(dòng)能力，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果為其制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，然后根據(jù)該方案對(duì)其進(jìn)行具體的康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的目的是：提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，促使其早日回歸家庭和社會(huì)。

3.1.2 對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的具體內(nèi)容 1）更衣訓(xùn)練：包括指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行穿脫上衣訓(xùn)練、穿脫褲子訓(xùn)練和穿脫鞋襪訓(xùn)練等。2）進(jìn)食訓(xùn)練：包括指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行進(jìn)食時(shí)的體位訓(xùn)練、進(jìn)食前的準(zhǔn)備訓(xùn)練及進(jìn)食時(shí)的動(dòng)作訓(xùn)練等。3）個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練：包括指導(dǎo)患者進(jìn)行刷牙、漱口、洗臉、梳頭、修剪指甲、洗澡、如廁等訓(xùn)練。4）床上活動(dòng)訓(xùn)練：包括指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練、床上起坐訓(xùn)練及橋式運(yùn)動(dòng)等。5）軀體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和室內(nèi)室外轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等[7-8]。

3.2 器械輔助訓(xùn)練

有學(xué)者指出，對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行器械輔助訓(xùn)練，對(duì)改善其患肢的功能，促進(jìn)其康復(fù)具有重要的意義[9]。在對(duì)此類患者進(jìn)行器械輔助訓(xùn)練時(shí)，要綜合考慮其性別、年齡、病情、身體狀況、文化程度及個(gè)人興趣等，同時(shí)還要考慮其心理需要和社會(huì)生活技能需要等方面。在對(duì)患者進(jìn)行器械輔助訓(xùn)練前，要詳細(xì)向其說明進(jìn)行器械輔助訓(xùn)練的目的、方法和注意事項(xiàng)等，以提高其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性，使其能夠積極主動(dòng)地配合康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.1 對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者采用上肢工作站、上肢機(jī)器人等器械進(jìn)行輔助訓(xùn)練 上肢工作站、上肢機(jī)器人等是近年來臨床上新研發(fā)的康復(fù)訓(xùn)練輔助器械。用此類器械對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者患者進(jìn)行輔助訓(xùn)練，是以生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、神經(jīng)學(xué)、行為學(xué)等為基礎(chǔ)，通過分析患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的具體表現(xiàn)，有針對(duì)性地引導(dǎo)其進(jìn)行患肢的被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，從而提高其患肢神經(jīng)傳導(dǎo)的速度，促進(jìn)其神經(jīng)細(xì)胞突觸再生，最終起到改善其患肢的肌力、運(yùn)動(dòng)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用[10-11]。有學(xué)者指出，采用上肢工作站、上肢機(jī)器人等器械對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行輔助訓(xùn)練，可促使其進(jìn)行較多的分離運(yùn)動(dòng)，減少其進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的次數(shù)，從而可改善其運(yùn)動(dòng)的模式，使其患肢的動(dòng)作更加協(xié)調(diào)[12-14]。

3.2.2 對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者采用分指板、氣動(dòng)手套等器械進(jìn)行輔助訓(xùn)練 臨床研究表明，用分指板、氣動(dòng)手套等器械對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行輔助訓(xùn)練，能對(duì)其患肢的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行多方向、持續(xù)性地牽伸式、助動(dòng)式和主動(dòng)式訓(xùn)練，從而可促進(jìn)其患肢的血液和淋巴液回流，使其患肢關(guān)節(jié)和肌肉的壓力呈現(xiàn)周期性、正弦曲線性變化[15]，進(jìn)而可增強(qiáng)其患肢的肌力，提高其肩、肘、腕等上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3.3 情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是將其置于一個(gè)虛擬的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，讓其根據(jù)虛擬環(huán)境的情景變化和相關(guān)的提示做出各種動(dòng)作，從而改善其患肢的功能。對(duì)此類患者進(jìn)行情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可使其體會(huì)到虛擬和現(xiàn)實(shí)的交互感（interactivity）、沉浸感（illusion of immersion）和構(gòu)想感（imagination）等，使其沉浸在虛擬的視、聽、觸等感覺環(huán)境中，從而可使其患肢在虛擬的環(huán)境中進(jìn)行自然地運(yùn)動(dòng)，最終可改善其患肢的功能[16]。

3.4 運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練包括視覺運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練和動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練是依據(jù)心理神經(jīng)肌肉的理論，指導(dǎo)患者根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或運(yùn)動(dòng)流程圖，反復(fù)在其心中模擬和開展相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)（在此過程中，其身體并未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)）。有學(xué)者指出，對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練，能顯著改善其患肢的運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)其肌力，提高其運(yùn)動(dòng)的技巧和身體的協(xié)調(diào)性[17-18]。另外，還有學(xué)者指出，運(yùn)動(dòng)想象能力訓(xùn)練法尤其適用于存在重度上肢癱瘓的腦卒中患者[19]。

3.5 鏡像視覺反饋訓(xùn)練

鏡像視覺反饋療訓(xùn)練法（mirror visual feedback，MVF）集視覺、想象、模仿、運(yùn)動(dòng)于一體，通過讓腦卒中所致上肢功能障礙患者在鏡面中觀察其健側(cè)肢體的活動(dòng)來誘導(dǎo)其患側(cè)肢體一同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從而可改善其患肢的運(yùn)動(dòng)功能。有學(xué)者指出[20]，讓腦卒中患者在鏡面中觀察其健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)圖像，能激活其運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元（mirror neuron，MN），從而可促使其患側(cè)肢體一同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在進(jìn)行鏡像視覺反饋療訓(xùn)練時(shí)所使用的鏡子應(yīng)能最大限度地照出患者的真實(shí)影像，同時(shí)不要過多地照出其身邊的物體，以免分散其注意力，降低其訓(xùn)練的效果。Wu CY等[21-23]指出，雖然對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行鏡像視覺反饋療訓(xùn)練可取得一定的效果，但此方法仍存在一定的局限性，如要求患者須不存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙和視覺障礙，且其一側(cè)肢體必須是健康的。

3.6 感覺再訓(xùn)練

臨床研究表明，腦卒中所致上肢功能障礙患者普遍存在不同程度的感覺障礙。而對(duì)其進(jìn)行感覺再訓(xùn)練的目的就是改善其感覺障礙，恢復(fù)其感覺功能[24]。有學(xué)者指出，對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行感覺再訓(xùn)練，能促進(jìn)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組，強(qiáng)化其患肢的觸覺、位置覺和運(yùn)動(dòng)感覺等，同時(shí)能提高其肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)其關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，進(jìn)而可為其做出更為精細(xì)的動(dòng)作奠定良好的基礎(chǔ)[25-26]。

4 討論

現(xiàn)階段，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療的重要性已被國(guó)際醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。對(duì)該病患者進(jìn)行康復(fù)治療的目的主要是預(yù)防其發(fā)生并發(fā)癥、減輕其后遺癥、調(diào)整其心理狀態(tài)、改善其患肢的運(yùn)動(dòng)功能、提高其日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，最終促使其早日回歸家庭和社會(huì)。作業(yè)療法是近年來臨床上新興起的一種康復(fù)治療手段。由麗等[27-28]認(rèn)為，用作業(yè)療法對(duì)腦卒中所致上肢功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療的時(shí)間越晚，其治療的效果就越差，發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥等并發(fā)癥的幾率就越高。由此可見，及早用作業(yè)療法對(duì)此類患者進(jìn)行康復(fù)治療十分重要。目前，作業(yè)療法在我國(guó)才剛剛起步，其發(fā)展水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大的差距[29]。另外，我國(guó)已開展和實(shí)施的作業(yè)療法主要是對(duì)腦卒中患者存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療。但大多數(shù)腦卒中患者不僅存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，還存在語言功能障礙、認(rèn)知功能障礙、記憶功能障礙和感覺功能障礙等，若僅對(duì)其存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療，易導(dǎo)致其出現(xiàn)心理障礙，從而可影響其康復(fù)治療的效果[30]。因此，未來臨床上在采用作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)對(duì)其存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言功能障礙和認(rèn)知功能障礙等進(jìn)行全面的康復(fù)治療，從而最大限度地改善其軀體功能和心理功能，提高其生活質(zhì)量，促使其早日回歸家庭和社會(huì)。

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