張 勇，余學(xué)東

（1.重慶市東華醫(yī)院外二科，重慶 沙坪壩 400032；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手外科，重慶 九龍坡 400016）

用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的效果觀察

張 勇1，余學(xué)東2?

（1.重慶市東華醫(yī)院外二科，重慶 沙坪壩 400032；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手外科，重慶 九龍坡 400016）

目的：探討用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：對(duì)2010年2月至2013年3月期間某醫(yī)院收治的20例拇指皮膚軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)這20例患者進(jìn)行治療，然后觀察其治療的效果。結(jié)果：經(jīng)治療，這20例患者的皮瓣均完全成活，且手術(shù)部位均為I期愈合，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行半年的隨訪顯示其皮瓣外觀良好，無色素沉著、臃腫等情況發(fā)生，其拇指功能完全正常。結(jié)論：用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著，能有效地改善患者拇指的外觀和功能。此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)；拇指皮膚軟組織缺損

拇指的功能約占手部功能的一半左右，是手部最主要的功能指。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來，由于我國(guó)制造業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，手外傷尤其是拇指外傷的發(fā)生率逐年增高。拇指皮膚軟組織缺損是臨床上一種常見的拇指外傷。臨床上若對(duì)拇指皮膚軟組織缺損患者處理不當(dāng)，將嚴(yán)重其影響拇指的功能，有時(shí)甚至可導(dǎo)致其拇指末節(jié)壞死。近年來，大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的效果顯著，能有效地改善患者拇指的功能，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少。為了進(jìn)一步探討用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的臨床效果，筆者對(duì)近年來某醫(yī)院收治的20例拇指皮膚軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究?，F(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2013年3月期間某醫(yī)院收治的20例拇指皮膚軟組織缺損患者作為本次研究的對(duì)象。在這20例患者中，有男性患者18例，女性患者2例，其最小年齡為24歲，最大年齡為46歲，平均年齡為（35.2±6.8）歲。他們皮膚軟組織缺損的面積為3.6cm2～6.1cm2,平均面積為（4.8±0.5）cm2。其中，因機(jī)械絞壓致傷的患者有11例，因電鋸切割致傷的患者有9例。這20例患者均存在肌腱及骨組織外露的情況。

1.2 方法

用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)這20例患者進(jìn)行治療，具體的方法是：對(duì)患者的患處進(jìn)行清創(chuàng)處理，剪除其壞死的組織，剪齊創(chuàng)緣，測(cè)量其創(chuàng)面的面積。然后根據(jù)患者創(chuàng)面的位置、形狀、面積等設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣以患者拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)至其指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)為軸線，蒂部的近端可達(dá)其腕掌關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端可達(dá)其拇指指間關(guān)節(jié)近端的1cm處[1]。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為患者拇指掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，切取皮瓣時(shí)需注意切取的范圍要大于患者拇指的缺損區(qū)，以防皮瓣蒂部回縮，導(dǎo)致創(chuàng)面不能滿意覆蓋，發(fā)生皮瓣危象。在患者的皮瓣近端做一個(gè)切口，先解剖其拇指的皮神經(jīng)，切斷其拇指的皮神經(jīng)，以利于其指端神經(jīng)的吻合，形成感覺皮瓣。然后解剖患者的淺靜脈并將其攜帶在皮瓣內(nèi)，切開皮瓣的側(cè)緣至伸肌腱淺層。從深筋膜與拇指肌腱淺面之間掀起皮瓣，切開蒂部的皮膚，分離筋膜蒂的寬度為1.0～1.5cm，將其轉(zhuǎn)移至患者受損區(qū)的修復(fù)創(chuàng)面，將皮神經(jīng)與指神經(jīng)進(jìn)行吻合，然后進(jìn)行縫合處理，對(duì)其供區(qū)皮膚進(jìn)行直接縫合或游離皮片移植。術(shù)后用罌粟堿對(duì)患者進(jìn)行解痙治療，用阿司匹林對(duì)其進(jìn)行抗凝治療，用抗生素對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，這20例患者的皮瓣均完全成活，且其手術(shù)部位均為I期愈合，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行半年的隨訪顯示其皮瓣外觀良好，無色素沉著、臃腫等情況發(fā)生，其拇指功能完全正常。

3 討論

手是勞動(dòng)的重要器官，在日常生活及工作中極易受到損傷。由于拇指功能約占手部功能的50%，其發(fā)生組織缺損后對(duì)手的功能影響較大，故應(yīng)引起足夠的重視[2]。另外，隨著人們生活水平的提高和審美觀念的轉(zhuǎn)變，手指軟組織缺損對(duì)部分患者還可能產(chǎn)生較大的心理影響，因此應(yīng)及時(shí)對(duì)此類患者進(jìn)行修復(fù)治療。臨床上對(duì)拇指皮膚組織進(jìn)行修復(fù)的要求較高，要使其具有良好的感覺、飽滿的外形，并富有彈性和耐磨性，具體應(yīng)達(dá)到以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1）皮膚表面有大量的羅紋，有利于拇指進(jìn)行捏、持、抓、握等動(dòng)作。2）真皮層致密的結(jié)締組織內(nèi)含有豐富的游離神經(jīng)末梢和感覺小體，感覺靈敏。3）指腹真皮的深部與皮下組織緊密相連,并向深部發(fā)出許多垂直的纖維束，最后附著到深筋膜上，確保皮膚不易剝脫。

近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展及皮瓣移植技術(shù)的日益成熟，V-Y皮瓣推移術(shù)、帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)、游離皮瓣修復(fù)術(shù)等手術(shù)在拇指皮膚軟組織缺損的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。黎潤(rùn)超等人[3]對(duì)50例拇指皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行研究，將其分為游離皮瓣修復(fù)組、局部皮瓣修復(fù)組和帶蒂皮瓣修復(fù)組，研究的結(jié)果顯示，游離皮瓣修復(fù)組患者治療的優(yōu)良率為75%，帶蒂皮瓣修復(fù)組患者治療的優(yōu)良率為72.72%，局部皮瓣修復(fù)組患者治療的優(yōu)良率為88.89%，局部皮瓣修復(fù)組患者治療的優(yōu)良率高于其他兩組患者，但組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因而建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者拇指皮膚組織缺損的程度及醫(yī)院的醫(yī)療水平選擇合適的修復(fù)手術(shù)，最大程度地恢復(fù)患者拇指的功能及外觀。在本次研究中，筆者采用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)20例拇指皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行治療，取得了顯著的效果。此手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：1）皮瓣的血供豐富，修復(fù)的成功率高，患者術(shù)后的并發(fā)癥少。2）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院開展。3）皮瓣的質(zhì)地好，色澤接近正常，外形不臃腫，皮膚耐磨。4）無需進(jìn)行二次斷蒂操作，患者的痛苦小，且治療的費(fèi)用低[4]。為了確保手術(shù)成功并取得預(yù)期的治療效果，筆者認(rèn)為，用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)拇指皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行治療時(shí)必須要注意以下幾點(diǎn)：1）術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情做好充分的評(píng)估工作，為每個(gè)患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案，精確設(shè)計(jì)皮瓣，盡量減少供區(qū)的切取范圍。2）術(shù)中，當(dāng)皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí)，應(yīng)盡量少游離其蒂部掌側(cè)，并注意防止損傷其皮支血管。3）在蒂部周圍保留6～7mm的筋膜組織，以確保充足的血供并促進(jìn)靜脈回流。4）妥善建立皮瓣蒂部的皮下隧道，防止卡壓血管蒂，避免發(fā)生血管危象。5）術(shù)后密切觀察患者皮瓣的血運(yùn)情況，短期內(nèi)禁止其吸煙。

綜上所述，用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著，能有效地改善患者拇指的外觀和功能。此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]張鍇,孫書海,唐勝建,等.第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(3):226-226.

[2]江起庭,馮明生,劉進(jìn)竹,等.拇指指腹缺損的顯微外科修復(fù)[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25（3）:205-207.

[3]黎潤(rùn)超,熊秉剛,黎明華,等.拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法的選擇及臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(11):53-54.

[4]相勝利,張勇,戴慶豐,等.應(yīng)用示指近節(jié)背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12（6）:537.

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2095-7629-（2017）6-0053-02

＊通訊作者：余學(xué)東