李連瑞，陳志勇，劉 婕（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，天津 300400）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

臨床藥師對(duì)原發(fā)性高血壓住院患者的用藥調(diào)查與分析

李連瑞＊，陳志勇，劉 婕（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，天津 300400）

目的：為臨床合理使用抗高血壓藥提供參考。方法：選擇2014年1月－2015年10月我院原發(fā)性高血壓住院患者118例，采用查閱醫(yī)囑及問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)其抗高血壓藥的使用情況和用藥依從性進(jìn)行匯總、分析。結(jié)果：我院臨床常用的抗高血壓藥包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素②受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗藥。118例患者中，采用單藥治療的患者較少（10例，8.47%），采用三藥聯(lián)用的患者最多（51例，43.22%）；內(nèi)科相關(guān)科室使用抗高血壓藥的患者（94例）多于外科相關(guān)科室（24例）；不合理使用抗高血壓藥的患者共25例，且主要集中于內(nèi)科、心病科和腦病科等科室，以給藥頻次不合理（8例，32.00%）、破壞了藥物框架結(jié)構(gòu)（5例，20.00%）、藥物選擇不合理（4例，16.00%）等為主。有16例患者用藥依從性差，主要原因包括治療方案復(fù)雜（6例，37.50%）和忘記服藥（5例，31.25%）等。結(jié)論：我院原發(fā)性高血壓住院患者存在不合理使用抗高血壓藥的情況。臨床藥師應(yīng)利用自身優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)交流，深入開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，大力推進(jìn)臨床合理用藥。

臨床藥師；原發(fā)性高血壓；住院患者；抗高血壓藥；用藥調(diào)查；用藥依從性

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周?chē)?dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排出量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。高血壓會(huì)加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心室肥大，引發(fā)高血壓性心臟病等并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)對(duì)腦部造成損害，引發(fā)腦出血和腦梗死[2]。2012年，我國(guó)約有2.66億高血壓患者，超過(guò)全球高血壓患者總?cè)藬?shù)的1/5[3]。高血壓的發(fā)病率不斷升高，而高血壓患者除了需要注意控制體質(zhì)量、減少鈉鹽攝入、戒煙限酒、保持心情舒暢等外，還需要長(zhǎng)期服用抗高血壓藥進(jìn)行治療[4]。高血壓患者藥物治療的目的不僅在于降低血壓，更重要的是防止并發(fā)癥及保護(hù)靶器官。本研究以118例原發(fā)性高血壓住院患者為研究對(duì)象，對(duì)其抗高血壓藥的使用情況進(jìn)行歸納和總結(jié)，分析我院抗高血壓藥使用不合理的情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2014年1月－2015年10月我院原發(fā)性高血壓住院患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg或舒張

＊副主任藥師。研究方向：臨床合理用藥。電話：022-26811656。E-mail：llinar@163.com壓≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），臨床診斷及其分級(jí)符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年版）的標(biāo)準(zhǔn)[5]；抗高血壓治療周期≥2周。排除繼發(fā)性高血壓和妊娠性高血壓患者。

1.2 方法

臨床藥師通過(guò)查閱醫(yī)囑及問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)我院原發(fā)性高血壓住院患者的抗高血壓藥使用情況（包括不合理使用的科室分布及主要表現(xiàn)等）及用藥依從性進(jìn)行匯總、分析。問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：患者個(gè)人信息、高血壓及主要并發(fā)癥、用藥品種及劑量、抗高血壓藥的服藥時(shí)間及用藥依從性等。問(wèn)卷由臨床藥師當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)回收。

1.3 用藥合理性和患者用藥依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容為主，參考2010年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[1]、《新編藥物學(xué)》（第16版）[6]，對(duì)用藥醫(yī)囑及相關(guān)治療進(jìn)行分析論證，并結(jié)合《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》[5]從藥物選擇、用藥時(shí)間、給藥劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥、用藥方案調(diào)整、藥物相互作用等方面對(duì)抗高血壓藥的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以患者實(shí)際用藥品種數(shù)與醫(yī)師處方用藥品種數(shù)的比值作為參考，比值＜80%者為依從性差，反之則為依從性佳[7]。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

118例原發(fā)性高血壓住院患者中，男性68例，女性50例，年齡為46～87歲，平均年齡為（56.2±6.8）歲，合并有心力衰竭、心律失常、心絞痛、腦梗死等疾病。

2.2 抗高血壓藥的使用情況

我院臨床常用的抗高血壓藥包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅳ受體阻滯劑（ARB）和醛固酮受體拮抗藥。在臨床降壓治療方案中，由于患者臨床癥狀的差異，其抗高血壓藥的優(yōu)化組合情況也不同。118例患者中，采用單藥治療的患者有10例（8.47%）；采用兩藥聯(lián)用的有29例（24.58%），其中包含1例臨床不推薦的抗高血壓藥聯(lián)用方案（ACEI+ARB）[8]；采用三藥聯(lián)用的最多，有51例（43.22%）；采用四藥聯(lián)用的有28例（23.73%），詳見(jiàn)表1。

2.3 應(yīng)用抗高血壓藥的科室分布和不合理使用情況

內(nèi)科相關(guān)科室中應(yīng)用抗高血壓藥的患者共94例，主要分布在心病科和內(nèi)科；其中不合理使用抗高血壓藥的有18例（19.15%，18/94），主要集中在內(nèi)科、心病科和腦病科。而外科相關(guān)科室中應(yīng)用抗高血壓藥的患者共24例，主要分布在腦外科和外科；其中不合理使用抗高血壓藥的有7例（占29.17%，7/24），主要集中在腦外科、外科和婦科，詳見(jiàn)表2。

2.4 不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)

對(duì)“2.3”項(xiàng)下25例不合理用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果理，共8例（32.00%）；其次為破壞了藥物框架結(jié)構(gòu)（5例，20.00%）、藥物選擇不合理（4例，16.00%）、用藥時(shí)間不合理（3例，12.00%）、產(chǎn)生不良的藥物相互作用（3例，12.00%）、用藥方案調(diào)整不合理（2例，8.00%）、給藥劑量不合理（1例，4.00%）和聯(lián)合用藥不合理（1例，4.00%），詳見(jiàn)表3（其中有2名患者同時(shí)有多種不合理用藥情況，故合計(jì)例數(shù)＞25）。

表2 我院應(yīng)用抗高血壓藥科室分布和不合理使用情況（例）Tab 2 Distribution of antihypertensive drugs in departments of our hospital and irrational drug use（case）

2.5 患者用藥依從性的調(diào)查結(jié)果

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，118例住院高血壓患者中，有16例患者的用藥依從性較差。用藥依從性差的原因以治療方案復(fù)雜和忘記服藥居多，分別占37.50%和31.25%，詳見(jiàn)表4（本研究只納入了影響用藥依從性的主要原因，故每例患者只有1種影響因素）。

3 分析與討論

3.1 調(diào)查的一般情況

118例原發(fā)性高血壓住院患者中，采用單藥治療的患者較少（8.47%），而采用三藥聯(lián)用的患者最多（43.22%）。內(nèi)科相關(guān)科室使用抗高血壓藥的患者（94例）多于外科相關(guān)科室（24例），不合理使用情況分布集中于內(nèi)科、心病科、腦病科和婦科、腦外科、外科。不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)為給藥頻次不合理和破壞了藥物框架結(jié)構(gòu)，分別占32.00%和20.00%；而聯(lián)合用藥不合理和給藥劑量不合理較少，均占4.00%?；颊哂盟幰缽男圆畹脑蛞灾委煼桨笍?fù)雜和忘記服藥居多，分別占37.50%和31.25%；而藥價(jià)過(guò)高、對(duì)自身疾病重視不夠、出現(xiàn)不良反應(yīng)而停藥的較少，均占6.25%。

表3 不合理使用抗高血壓藥的主要表現(xiàn)Tab 3 Main manifestations of irrational use of antihypertensive drugs

表4 用藥依從性差的原因調(diào)查T(mén)ab 4 Reasons for poor medication compliance

3.2 抗高血壓藥不合理使用情況分析

3.2.1 藥物選擇不合理 臨床藥師在腦外科查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師為盡快控制腦血管疾病患者的高血壓，給予其硝苯地平片每次10 mg，po，tid。硝苯地平片為短效藥物，可快速擴(kuò)張血管，使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，使血壓迅速降低，但在單日內(nèi)需多次服用，血藥濃度會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，無(wú)法平穩(wěn)降壓，亦會(huì)增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高血壓合并腦血管疾病患者的血壓控制及腦部供血是非常不利的。有研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平控釋制劑作用時(shí)間長(zhǎng)，可緩慢升高血漿中去甲腎上腺素的濃度，且增強(qiáng)交感神經(jīng)活性的作用較普通片劑輕微，降壓平穩(wěn)，更適合于高血壓合并腦血管疾病患者的降壓治療[9]。查房過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，合并COPD的高血壓患者使用卡維地洛片，該藥說(shuō)明書(shū)指出，其具有阻滯β2受體的作用，易引起患者支氣管痙攣，因此伴有COPD患者選用酒石酸美托洛爾或富馬酸比索洛爾更為合理。

3.2.2 用藥時(shí)間不合理 臨床藥師查閱醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的長(zhǎng)期醫(yī)囑口服抗高血壓藥的時(shí)間為早上8點(diǎn)，此做法會(huì)導(dǎo)致藥物達(dá)峰時(shí)間滯后于患者血壓的晨峰時(shí)間（早上8－10點(diǎn)），從而影響藥物降壓效果。因此，對(duì)于給藥頻次為每日1次的抗高血壓藥應(yīng)在早上6－7點(diǎn)服用更佳[10]。

3.2.3 給藥劑量不合理 對(duì)于肝功能不全的患者，沒(méi)有調(diào)整酒石酸美托洛爾的用藥劑量。因?yàn)榫剖崦劳新鍫栔饕?jīng)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）2D6酶代謝，僅不足5%的藥物以未經(jīng)代謝的形式由腎臟排出，故肝功能受損會(huì)增加藥物體內(nèi)蓄積風(fēng)險(xiǎn)，故建議肝功能受損的患者應(yīng)減少酒石酸美托洛爾的給藥劑量[11]。

3.2.4 破壞了藥物框架結(jié)構(gòu) 臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，有手術(shù)科室開(kāi)具醫(yī)囑給予患者硝苯地平控釋片，每次口服半片。控釋片具有框架結(jié)構(gòu)，不宜掰開(kāi)服用[12]。

3.2.5 給藥頻次不合理 臨床藥師在查房時(shí)還發(fā)現(xiàn)，高血壓患者口服富馬酸比索洛爾片的頻次為每日2次，而富馬酸比索洛爾片對(duì)β1受體選擇性最高，其半衰期為10～12 h，每天給藥1次即可保證24 h內(nèi)平穩(wěn)降壓[8]，因此該藥給藥頻次不合理。有的醫(yī)囑將硝苯地平控釋片的頻次寫(xiě)為每日2次，但控釋片是長(zhǎng)效制劑，一般每日1次給藥即可。有的醫(yī)囑是給予患者纈沙坦膠囊或硝苯地平控釋片，每日2次，纈沙坦膠囊和硝苯地平控釋片均可24 h控制血壓，每日服用1次即可[6]。

3.2.6 聯(lián)合用藥不合理 臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)了鹽酸貝那普利片聯(lián)合纈沙坦膠囊的降壓治療方案，醫(yī)師認(rèn)為兩藥聯(lián)用可增加降壓效果，從理論上推測(cè)，其臨床效果可能具有累加作用；但臨床藥師查閱循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后指出，兩藥合用對(duì)心血管疾病有弊，且腎功能惡化、高血鉀、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率將明顯升高[13]。無(wú)論ACEI還是ARB均可導(dǎo)致高鉀血癥、急性腎損傷等不良反應(yīng)，臨床并不推薦使用，尤其是對(duì)于老年患者或腎功能明顯減退的患者更應(yīng)慎用。此外，有研究顯示，單用ACEI與ACE+ARB治療心力衰竭的療效相似，但在ACEI基礎(chǔ)上加用ARB無(wú)疑會(huì)增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故也不支持在心力衰竭患者中聯(lián)用ACEI和ARB[14]。

3.2.7 用藥方案調(diào)整不合理 臨床藥師在內(nèi)科相關(guān)科室查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師給予患者口服抗高血壓藥，若該患者用藥3～5 d后血壓未達(dá)標(biāo)，隨即讓其聯(lián)用其他抗高血壓藥，以盡快有效控制血壓。但此做法并不合理，因?yàn)殚L(zhǎng)效抗高血壓藥一般需使用2～4周后才可達(dá)到最大降壓效果[6]。故建議在用藥2～4周后評(píng)估血壓控制情況，若達(dá)標(biāo)，則維持原治療方案；若未達(dá)標(biāo)，則可考慮聯(lián)用其他藥物。

3.2.8 產(chǎn)生不良的藥物相互作用 臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例高血壓合并高脂血癥患者主訴其腿部肌肉疼痛。臨床藥師通過(guò)查閱其用藥方案（苯磺酸氨氯地平片5 mg+辛伐他汀片40 mg）及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)苯磺酸氨氯地平與辛伐他汀聯(lián)用，可造成后者血藥濃度升高77%，使辛伐他汀血藥濃度過(guò)高，引發(fā)了對(duì)肌肉的損傷。故臨床藥師建議將辛伐他汀劑量降至20 mg，1周后患者肌肉疼痛逐漸消失。臨床藥師還發(fā)現(xiàn)1例患者最近時(shí)有頭暈，住院醫(yī)師訴其最近偶有低血壓發(fā)生。臨床藥師在查閱醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師給予其非洛地平緩釋片10 mg+伊曲康唑膠囊0.2 g，每日1次，臨床藥師認(rèn)為這可能是患者發(fā)生低血壓的原因。參照非洛地平緩釋片說(shuō)明書(shū)，伊曲康唑?yàn)镃YP3A4酶強(qiáng)抑制劑，聯(lián)合用藥可使非洛地平最大血藥濃度（cmax）和藥-時(shí)曲線下面積（AUC）升高6倍，最終導(dǎo)致患者低血壓。因此，應(yīng)盡可能選擇聯(lián)用其他抗高血壓藥，以避免不良的藥物相互作用。

3.3 用藥依從性分析

118例患者中，有16例用藥依從性不佳，主要原因包括治療方案復(fù)雜、忘記服藥、病情緩解而停藥、藥價(jià)過(guò)高、對(duì)自身疾病重視不夠和出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)而停藥等。臨床藥師針對(duì)這16例患者，詳細(xì)講述了長(zhǎng)期合理使用抗高血壓藥、提高用藥依從性的重要性，并告知其應(yīng)定期測(cè)量血壓。

3.4 臨床藥學(xué)的工作展望

不斷提高抗高血壓藥使用的合理率及患者依從性是當(dāng)務(wù)之急。首先，臨床藥師應(yīng)利用自身優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)與住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)交流，充分利用查房的時(shí)間，加深與住院醫(yī)師和護(hù)士的交流及用藥指導(dǎo)，定期利用幻燈片等方式對(duì)住院醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行合理用藥相關(guān)培訓(xùn)，尤其對(duì)于使用抗高血壓藥問(wèn)題較多的臨床科室。應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)按照藥動(dòng)學(xué)特征用藥的重要性、各類(lèi)抗高血壓藥的特點(diǎn)及合理服藥時(shí)間等。如：ARB可改善糖代謝、改善胰島功能、減少新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，更適合合并糖尿病的高血壓患者[15]；氯沙坦鉀在降壓的同時(shí)具有明顯的降尿酸作用，是高血壓合并高尿酸血癥的首選治療藥物[16]；聯(lián)合口服藥物治療有助于改善患者的用藥依從性，具有互補(bǔ)或協(xié)調(diào)作用的聯(lián)用方案包括ACEI或ARB+利尿藥、ACEI或ARB+CCB[17]。其次，臨床藥師應(yīng)深入開(kāi)展對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)，使患者認(rèn)識(shí)到遵從醫(yī)囑用藥的重要性；對(duì)住院患者開(kāi)展用藥咨詢(xún)服務(wù)，尤其是抗高血壓藥的用藥咨詢(xún)，使患者清楚控制高血壓需要長(zhǎng)期服藥，絕不能血壓達(dá)標(biāo)后自行停藥；在查房和用藥咨詢(xún)時(shí)，應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)使用抗高血壓藥的注意事項(xiàng)，如提倡使用長(zhǎng)效制劑、合理聯(lián)用抗高血壓藥、掌握合理的給藥間隔以及抗高血壓藥與其他藥物的不良相互作用等；同時(shí)，臨床藥師還應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的交流，使其了解抗高血壓藥合理應(yīng)用的相關(guān)常識(shí)，以便及時(shí)照顧并督促患者，從而提高患者用藥依從性[18]。最后，臨床應(yīng)大力推進(jìn)合理用藥，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。由于醫(yī)師對(duì)藥學(xué)知識(shí)的局限性，在藥物遴選、劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥等方面會(huì)出現(xiàn)不合理用藥的情況，臨床藥師更應(yīng)該深入臨床，配合醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化的治療方案。

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Investigation and Analysis of Drug Use in Primary Hypertensive Inpatients by Clinical Pharmacists

LI Lianrui，CHEN Zhiyong，LIU Jie（Dept.of Pharmacy，Tianjin Beichen District Hospital of TCM，Tianjin 300400，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antihypertensive drugs in the clinic.METHODS：One hundred and eighteen primary hypertensive inpatients were selected from our hospital during Jan.2014-Oct.2015.The application of antihypertensive drugs and medication compliance were summarized and analyzed by reviewing the doctor’s advice and the questionnaire survey method.RESULTS：Commonly used antihypertensive drugs of our hospital included diuretic，β receptor blocker，calcium antagonist，angiotensin converting enzyme inhibitor，angiotensinⅣreceptor antagonist and aldosterone receptor antagonist. Among 118 patients，fewer patients treated with monotherapy（10 cases，8.47%），and three-drug regimen took up the greatest proportion（51 cases，43.22%）.The number of patients receiving antihypertensive drugs in related internal medicine departments（94 cases）was more than in related surgical departments（24 cases）.25 patients used antihypertensive drugs irrationally，mainly from internal medicine department，heart disease department，cerebropathy department，etc.Irrational medication mainly included irrational frequencies（8 cases，32.00%），pharmaceutical frame structure damage（5 cases，20.00%），irrational drug selection（4 cases，16.00%），etc.The poor medication compliance was found in 16 patients，mainly resulted from complex therapy plan（6 cases，37.50%），forgetting to take medicine（5 cases，31.25%）.CONCLUSIONS：Irrational use of antihypertensive drugs exist in primary hypertensive inpatients of our hospital.Clinical pharmacists should use their own advantage to strengthen communication with medical staff，develop in pharmaceutical care and promote rational drug use in the clinic.

Clinical pharmacist；Primary hypertension；Inpatients；Antihypertensive drugs；Medication investigation；Medication compliance

R972+.4；R969.3

A

1001-0408（2017）05-0686-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.31