覃喜香++彭鐵立+劉均英+++歐陽美麗

[摘要] 目的 探討PDCA管理在降低高滲性藥物輸液致靜脈炎中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1～6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化內(nèi)科接受高滲性藥物輸液的2880人次作為對照組（活動前），采用常規(guī)輸液治療方法；選取2015年7～12月在我院消化內(nèi)科接受高滲性藥物輸液的2977人次作為觀察組（活動后），成立PDCA管理活動小組進(jìn)行干預(yù)。比較分析開展PDCA管理活動前后的高滲性藥物發(fā)生靜脈炎情況和患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。 結(jié)果 開展PDCA活動后，高滲性藥物輸液致靜脈炎發(fā)生率由4.20%降為1.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者對護(hù)理服務(wù)滿意度由80.00%提高到94.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PDCA活動能進(jìn)一步規(guī)范高滲性藥物輸液的合理使用，降低靜脈炎的發(fā)生率，提高患者對護(hù)理服務(wù)滿意度，提升團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)人能力。

[關(guān)鍵詞] PDCA；高滲性藥物；靜脈炎

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0166-04

Application effect of PDCA management in reducing the high osmotic drug infusion phlebitis

QIN Xixiang1 PENG Tieli1 LIU Junying1 OUYANG Meili1 ZHAO Linli1 JIANG Sheng2

1.Department of Gastroenterology， Qingyuan People's Hospital Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 2.Department of Pharmacy， Qingyuan People's Hospital Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PDCA management in reducing the phlebitis caused by hypertonic drugs infusion. Methods From January to June 2015， 2880 cases accepted hyperosmotic drugs infusion in Department of Gastroenterology （"our hospital" for short ） were selected as control group （before activity）， who were treated by conventional infusion. And from July to December of 2015， 2977 cases accepted hyperosmotic drugs infusion in our hospital Department of Gastroenterology were selected as observation group （after activity）， who were treated by PDCA management. The occurrence of hyperosmotic drugs phlebitis and the nursing service satisfaction of patients before and after PDCA management activity were analyzed and compared. Results The incidence of phlebitis induced by hyperosmotic drugs infusion reduced 4.20% to 1.55% after PDCA activity， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the nursing service satisfaction of patients from 80.00% upgrade to 94.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PDCA activity can regulate the rational usage of hypertonic drug infusion， reduce the incidence of phlebitis， improve the nursing service satisfaction of patients， and enhance the ability of the team members.

[Key words] PDCA； High permeability drugs； Phlebitis

高滲性藥物是指藥物滲透壓>450 mOsm/L的藥物[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高滲性藥物在臨床廣泛使用。高滲性藥物給靜脈帶來的刺激會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，既增加患者痛苦，也影響靜脈輸液的質(zhì)量與安全[2]。PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理的循環(huán)過程[3]。2015年7～12月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化內(nèi)科運(yùn)用PDCA管理的方法針對高滲性藥物輸液發(fā)生靜脈炎的問題采取預(yù)防措施，取得良好效果，現(xiàn)將具體實(shí)施步驟報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～6月在我院消化內(nèi)科接受高滲性藥物輸液的2880人次患者為對照組（活動前）；2015年7～12月在我院消化內(nèi)科接受高滲性藥物輸液的2977人次患者為觀察組（活動后）。其中觀察組年齡19～95歲，平均（57.16±5.23）歲；男性1714人次，女性1263人次；用藥次數(shù)（3.80±1.60）次。對照組年齡19～96歲，平均（57.70±6.75）歲；男性1684人次，女性1196人次；用藥次數(shù)（3.97±1.70）次。本次研究兩組患者在年齡、性別、用藥次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②接受高滲性藥物輸液者；③高滲性藥物限定為10%氯化鉀、50%葡萄糖、20%脂肪乳和復(fù)合氨基酸4種；④輸液時(shí)間≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體腫脹者；②有精神疾病者；③溝通困難或語言障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規(guī)輸液治療方法，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識教育和靜脈穿刺，發(fā)現(xiàn)靜脈炎給予及時(shí)處理。

1.3.2 觀察組成立靜脈炎干預(yù)小組，科主任和護(hù)士長分別擔(dān)任組長和副組長，小組成員由護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師、副主任醫(yī)師和臨床藥師等組成，質(zhì)量小組每周活動1次，定期進(jìn)行階段性總結(jié)。

1.3.2.1 計(jì)劃 靜脈炎干預(yù)小組通過查找相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床觀察，通過討論分析出引起高滲性藥物輸液致靜脈炎原因包括以下方面：（1）藥物因素。當(dāng)靜脈快速輸入高滲性藥物時(shí)，血漿滲透壓升高，使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、低氧、充血、水腫，引起血管收縮與痙攣，進(jìn)而使局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，靜脈壁通透性增高，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎性改變，同時(shí)釋放組胺，使靜脈收縮變硬，患者有疼痛感，藥液外滲時(shí)還可導(dǎo)致周圍組織損傷壞死[4]。（2）患者因素。大多老年患者靜脈壁硬化，血管相對較細(xì)和脆，穿刺處針孔不易閉合，可致藥物外滲，引起靜脈炎。（3）給藥途徑。刺激性強(qiáng)的高滲溶液，需要輸注時(shí)間長，靜脈輸注時(shí)易對血管產(chǎn)生刺激，直接經(jīng)外周靜脈途徑給藥會引起淺表性靜脈炎，應(yīng)盡可能通過中央深靜脈滴[5]，而臨床基于患者所受的穿刺之苦和花費(fèi)問題，一般使用外周靜脈，特別是上肢靜脈，較少采用下肢靜脈，是因?yàn)槿梭w下肢靜脈的靜脈瓣最多，血液回流慢，輸液時(shí)藥液滯留于下肢靜脈的時(shí)間比滯留于上肢靜脈的時(shí)間長[6]。（4）留置針留置時(shí)間因素。靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間過長會引起局部靜脈壁發(fā)生的炎性反應(yīng)。鋼針和留置針同期相比，留置針不易穿破血管，引起靜脈炎的幾率小于鋼針，而留置針留置時(shí)間過長[7]，會與血管壁發(fā)生反應(yīng)，誘發(fā)靜脈炎，所以提倡留置針靜脈輸入高滲溶液，但留置時(shí)間一定要短[6]。（5）護(hù)理人員操作因素。①操作者擠壓輸液導(dǎo)管，因?yàn)檩斎氲母邼B藥物濃度大，顆粒大，輸注過程中，經(jīng)常會堵管和靜滴不暢等情況，臨床中大部分的操作者會擠壓輸液導(dǎo)管，這樣過大的壓力致使血管外滲，導(dǎo)致靜脈炎。②輸液速度過快，護(hù)理人員未嚴(yán)格按藥品說明書要求的滴速輸注高滲藥物[8]。③沖封管不規(guī)范。④拔針操作不規(guī)范。（6）宣教因素。護(hù)理人員對輸注高滲藥物認(rèn)識不足，沒有做好宣教及巡視工作，未讓患者參與防范靜脈炎發(fā)生。（7）醫(yī)生因素。由于管床醫(yī)生醫(yī)囑欠規(guī)范，年資低，?？浦R不強(qiáng)，不了解內(nèi)鏡治療后方案，延長禁食時(shí)間[9]，而上級醫(yī)師又未及時(shí)修正或未查看管床醫(yī)生的醫(yī)囑，導(dǎo)致輸入高滲性藥物，引發(fā)靜脈炎。

1.3.2.2 實(shí)施 針對導(dǎo)致靜脈炎的高危因素制訂改進(jìn)措施：①合理選擇血管。盡可能選擇粗、直，彈性好的，并避開關(guān)節(jié)的血管進(jìn)行穿刺，首先考慮上肢靜脈穿刺。②加強(qiáng)宣教和巡視。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，輸注高滲性藥物時(shí)做好宣教并多巡視，注意保護(hù)穿刺部位，觀察穿刺處有無紅腫，外滲等，嚴(yán)格按藥品說明書要求滴入，滴數(shù)不能太快，一旦輸入時(shí)有疼痛或異常感覺，立即告知護(hù)士，妥善處理。③選擇合適的置管。對于臨床上不能配合且靜脈條件差的老年患者應(yīng)盡可能通過中央深靜脈滴入[10]，如果因其他原因不能留置深靜脈者，最好使用留置針，能減少患者因活動而導(dǎo)致的血管穿破藥液外滲的現(xiàn)象。留置針留置期間，如果患者針尖有發(fā)紅或有異常感時(shí)，經(jīng)責(zé)任護(hù)士或上級護(hù)士評估是否需重新穿刺，并及時(shí)給予喜療妥外涂處理，做好交接班，跟進(jìn)效果。④規(guī)范操作。避免無菌操作不嚴(yán)格引起的靜脈炎[11]，并注意保護(hù)性使用靜脈和經(jīng)常更換穿刺部位。在有堵管或靜滴不暢時(shí)，最好前后均用0.9%生理鹽水疏通，必要時(shí)重新穿刺，避免使勁擠壓導(dǎo)管。拔針時(shí)，先拔出針頭，再用無菌棉簽平行按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，使針頭在沒有壓力情況下退出血管。正確沖封管：輸液前后用10 mL注射器吸取5mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管，如遇到阻力或抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。嚴(yán)格按照藥品說明書輸注時(shí)間要求滴入。⑤做好藥物預(yù)防。對輸注高滲藥物≥48 h患者，開始使用喜療妥[12]進(jìn)行預(yù)防，將喜療妥涂在靜脈走向的上方，拔針3～5 min后在穿刺處，給予保護(hù)性土豆片外敷使用；⑥規(guī)范醫(yī)囑用藥。為從醫(yī)囑上杜絕高滲性藥物不合理的配伍使用[13]，本科室規(guī)定，使用高滲性藥物需要由臨床藥師或副主任醫(yī)師審核后方可使用，保證臨床合理使用高滲性藥物，從源頭上減少靜脈炎的發(fā)生。

1.3.2.3 檢查 （1）過程監(jiān)測。①考核護(hù)理人員操作合格率：輸注高滲性藥物護(hù)理操作≥90分。②質(zhì)量小組自查。質(zhì)量小組成員直接參與計(jì)劃措施實(shí)施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。③護(hù)士長或護(hù)理組長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對輸注高滲性藥物患者床邊征求對護(hù)理工作的意見，全面了解患者及家屬對護(hù)理工作的反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。（2）結(jié)果監(jiān)測。每月統(tǒng)計(jì)高滲性藥物輸液致靜脈炎發(fā)生人次數(shù)。

1.3.2.4 處理 全體質(zhì)量小組成員夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作，扎扎實(shí)實(shí)地為患者做實(shí)事；在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上定期召開質(zhì)量小組會，總結(jié)實(shí)施PDCA循環(huán)管理中的經(jīng)驗(yàn)，使質(zhì)量管理工作更加正規(guī)化、制度化，并落實(shí)到每位患者、家屬及護(hù)理人員；將執(zhí)行的各項(xiàng)規(guī)章制度納入常規(guī)化操作護(hù)理范疇；制訂新目標(biāo)進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者靜脈炎的發(fā)生率和患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。

1.4.1 靜脈炎分級判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華護(hù)理學(xué)會組織翻譯的美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]將靜脈炎分為1～4級。1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈（> 2.5 cm），有膿液流出。1～4級所占百分比為靜脈炎發(fā)生率。

1.4.2 護(hù)理服務(wù)滿意度

使用我院統(tǒng)一的“護(hù)士滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表”進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包含：①入院時(shí)，對護(hù)士的自我介紹、床頭鈴的使用、探視時(shí)間、衛(wèi)生間的使用、飲食和訂飯等方面的介紹；②輸液、發(fā)口服藥、檢查及抽血時(shí)，護(hù)士能向患者告知注意事項(xiàng)；③當(dāng)患者呼叫護(hù)士或請求護(hù)士幫助時(shí)，護(hù)士提供的服務(wù)；④當(dāng)患者對病情及治療擔(dān)心煩惱時(shí)，護(hù)士能給予的解釋和幫助；⑤護(hù)士能關(guān)注患者的進(jìn)食情況，并給予相應(yīng)的飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)；⑥患者對護(hù)士的治療技術(shù)（如打針、輸液等方面）；⑦護(hù)士在為患者進(jìn)行治療前后有用消毒液清潔雙手；⑧護(hù)士對患者日?；顒拥恼疹櫍ㄈ鐓f(xié)助做康復(fù)、翻身、拍背、幫助排痰、下床活動等）；⑨護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作和治療時(shí)能夠尊重患者的隱私性；⑩護(hù)士能關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行2次滿意度調(diào)查，分別在患者住院2 d以上及出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查表，由科室文員進(jìn)行調(diào)查。滿意度分為：滿意、較滿意、一般、不滿意，滿意和較滿意人次所占總調(diào)查人次百分比為護(hù)理服務(wù)滿意率結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組患者靜脈炎的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

PDCA循環(huán)管理是廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理體系，由美國著名質(zhì)量管理專家戴明博士在20世紀(jì)50年代提出，所以又稱為戴明環(huán)，它是在全面質(zhì)量管理中反映質(zhì)量管理客觀規(guī)律和運(yùn)用反饋原理的系統(tǒng)工程方法[15]。PDCA循環(huán)管理包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理，是一種標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系，廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域[16-17]。近年來，國內(nèi)外不斷有研究將PDCA應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理上.且效果顯著[18]。留置針留置時(shí)間過長、快速輸入高滲性藥物、護(hù)理人員操作不當(dāng)?shù)仁且痨o脈炎的主要原因。因此在護(hù)理過程中要注意上述情況的出現(xiàn)。本研究利用PDCA管理對接受高滲性藥物輸液患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示，開展PDCA管理后，高滲性藥物輸液致靜脈炎發(fā)生率從活動前的4.20%降為活動后1.55%，PDCA管理明顯降低了患者靜脈炎發(fā)生率，減少了患者痛苦，也減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，本研究對患者的護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者對PDCA管理后護(hù)理服務(wù)滿意度為94.00%。而常規(guī)護(hù)理的滿意度為80.00%，得到了患者的認(rèn)可。

PDCA循環(huán)不是一種簡單的周而復(fù)始的過程，也不是同一水平上的循環(huán)。每次循環(huán)，都有新的目標(biāo)，會使質(zhì)量提高，這種螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到一個(gè)更高水平[3]。本研究將PDCA循環(huán)護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐，密切關(guān)注護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)注重了護(hù)理評價(jià)和護(hù)理監(jiān)測，有效提高護(hù)理的整體水平和護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。主動做好護(hù)理健康宣教，既提高了工作主動性，也滿足了患者對相關(guān)知識的了解，提高了患者對護(hù)士的信任感和滿意度。PDCA循環(huán)符合ISO 9000質(zhì)量控制的特點(diǎn)[19]，以患者為中心，預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)過程管理、持續(xù)改進(jìn)和追求實(shí)效，與正在推行的護(hù)理精神是一致的。實(shí)踐證明，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，在預(yù)防和控制患者住院期間因輸注高滲性藥物致靜脈炎中具有一定的作用。

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（收稿日期：2016-09-27 本文編輯：李岳澤）