朱 寧，付 堯，陳潔宇，樊祥山

病理檢查作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是目前公認(rèn)的疾病診斷手段中最可信賴的定性診斷。病理報(bào)告的準(zhǔn)確性和完整性以及報(bào)告發(fā)出的及時(shí)性，是病理質(zhì)控中最重要的質(zhì)量要求。為進(jìn)一步提高病理報(bào)告的及時(shí)性，保證病理質(zhì)控質(zhì)量，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科于2016年1～7月將品質(zhì)管理圈模式應(yīng)用于降低病理科報(bào)告延發(fā)率，取得了良好的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1品質(zhì)管理圈組成于2016年1月成立品質(zhì)管理圈，命名為“顯微圈”。成員共9人，其中圈長(zhǎng)1人，輔導(dǎo)員1人，其余成員為圈員。9名成員中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師4名，技師3名。每2周召開1次圈會(huì)，圈會(huì)討論事項(xiàng)的記錄由圈員輪流負(fù)責(zé)，并建立微信群便于溝通。

1.2主題選定運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法(又稱腦力激蕩，即一群人圍繞一個(gè)特定的主題，在暫緩批判的條件下，進(jìn)行創(chuàng)新或改善，產(chǎn)生新點(diǎn)子，提出新辦法，是一種非常有效的會(huì)議技巧)[1]總結(jié)了以下主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目：提高常規(guī)石蠟切片的HE染色優(yōu)良率，提高常規(guī)病理切片的質(zhì)量，提高快速冷凍病理的速度，降低病理科常規(guī)病理報(bào)告的延發(fā)率等。結(jié)合近年來病理標(biāo)本日益增多，周轉(zhuǎn)周期加快，以及病理科特殊染色、免疫組化、分子檢查等輔助檢查增加，出現(xiàn)病理結(jié)果延時(shí)報(bào)告情況。從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力(即用一個(gè)具體的百分比數(shù)值來表示全體圈員完成目標(biāo)的實(shí)際改善能力)四方面運(yùn)用四維表評(píng)價(jià)法[1]選定了“降低病理科常規(guī)病理報(bào)告的延發(fā)率”作為本次活動(dòng)主題。

1.3目標(biāo)定義按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)所著臨床技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定，病理科自接收送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)[2]。《南京市臨床病理室間質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》在此基礎(chǔ)上更加詳細(xì)地規(guī)定，病理科常規(guī)活檢標(biāo)本報(bào)告時(shí)間≤3天，常規(guī)手術(shù)標(biāo)本報(bào)告時(shí)間≤5天。統(tǒng)計(jì)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科2015年4～6月數(shù)據(jù)顯示，穿刺活檢標(biāo)本報(bào)告及時(shí)率月平均約98%(868/886例)，常規(guī)手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及時(shí)率月平均約96%(18 736/19 517例)。

由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣等)或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)報(bào)告診斷書時(shí)，視為報(bào)告延時(shí)[2]。而無原因延時(shí)報(bào)告是指在排除這些技術(shù)性因素(如免疫組化、深切、脫鈣等)后所導(dǎo)致的病理報(bào)告延發(fā)情況。

1.4研究分析對(duì)象查詢南京鼓樓醫(yī)院病理科病理質(zhì)控和資料管理系統(tǒng)，品質(zhì)管理圈成立前2015年8～11月間共計(jì)發(fā)送病理報(bào)告22 568例，無原因延發(fā)報(bào)告共642例，平均報(bào)告延遲率為28.4‰。品質(zhì)管理圈成立后2016年4～6月間共計(jì)發(fā)送病理報(bào)告20 070例，其中無原因延發(fā)報(bào)告159例，平均報(bào)告延遲率為7.9‰。

2 結(jié)果

結(jié)合病理科報(bào)告流程(圖1)，查找并分析具體原因，發(fā)現(xiàn)642例延發(fā)報(bào)告中，因初級(jí)醫(yī)師延時(shí)有295例(45.9%)，主檢醫(yī)師延時(shí)151例(23.5%)，術(shù)中快速病理后行常規(guī)病理延時(shí)150例(23.4%)，報(bào)告審核延時(shí)16例(2.5%)，在增加額外標(biāo)本處理或輔助檢查基礎(chǔ)上(免疫組化、特染、脫鈣等)延時(shí)16例(2.4%)，打印延時(shí)12例(1.9%)，包埋未記錄2例(0.4%)。

根據(jù)“80/20”法則(80%的錯(cuò)誤結(jié)果由20%的原因造成)對(duì)上述延發(fā)病理報(bào)告進(jìn)行真因分析(事件發(fā)生率占80%的要因即為真因)，發(fā)現(xiàn)報(bào)告流程執(zhí)行不規(guī)范，工作時(shí)間容易被打擾，醫(yī)師未及時(shí)審核及醫(yī)師交班流程混亂是病理科常規(guī)病理報(bào)告延發(fā)的主要原因(圖2)。明確問題的關(guān)鍵性因素后，為針對(duì)上述主要原因提出相對(duì)永久有效地對(duì)策，組織全員進(jìn)行了頭腦風(fēng)暴，并通過對(duì)已有此類問題解決方案的參考借鑒，確定以下幾點(diǎn)為主要改進(jìn)對(duì)策：(1)改進(jìn)病理科報(bào)告流程。由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病理科工作流程講座，并進(jìn)行相關(guān)考核，同時(shí)完善病理科標(biāo)準(zhǔn)工作流程，并納入ISO15189作業(yè)指導(dǎo)書及新員工在職教育，定期培訓(xùn)。(2)制作備忘錄/標(biāo)示牌等提醒工具，方便醫(yī)師備注免疫組化、特殊染色等輔助檢查，避免遺忘。(3)完善醫(yī)師交接班流程。住院總醫(yī)師細(xì)致排班，主檢醫(yī)師有事外出時(shí)，在排班表上標(biāo)注交接班主檢醫(yī)師并通知下級(jí)醫(yī)師，填寫交接班記錄表，并形成病理科交接班制度，納入科室規(guī)章制度。(4)設(shè)立專門電話。工作時(shí)間所有無關(guān)電話均轉(zhuǎn)接至專門電話，減少工作干擾。對(duì)品質(zhì)管理圈成立后2016年4～6月間的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示期間正常發(fā)送報(bào)告20 070例，而無原因常規(guī)病理報(bào)告延發(fā)共159例，報(bào)告延遲率為7.9‰，與2015年數(shù)據(jù)相比降幅74.6%，進(jìn)步率[(改善前-改善后)/改善前×100%]為72.2%。

圖1 病理報(bào)告流程圖

圖2 延發(fā)病理報(bào)告原因分析圖

3 討論

近年來，隨著住院患者周轉(zhuǎn)率不斷提高，病理送檢標(biāo)本量持續(xù)增加，有關(guān)病理診斷報(bào)告的及時(shí)性也得到越來越高的重視[3]?！赌暇┦信R床病理室間質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，報(bào)告及時(shí)率≥95%。根據(jù)前文所述，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科2015年4～6月數(shù)據(jù)顯示，穿刺活檢標(biāo)本報(bào)告及時(shí)率月平均約98%(868/886例)，常規(guī)手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及時(shí)率月平均約96%(18 736/19 517例)。表明本科室病理診斷報(bào)告的及時(shí)性已達(dá)國(guó)家質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于每月6 000多例常規(guī)手術(shù)標(biāo)本，4 200例細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，近2 000例分子檢測(cè)標(biāo)本量來說，出現(xiàn)4%的延時(shí)就約有480例延時(shí)。這樣就會(huì)造成臨床醫(yī)師后續(xù)治療工作的延遲，使醫(yī)患溝通難度增加，不利于病理質(zhì)量的改進(jìn)及患者滿意度的提升。

根據(jù)李斐銘等[4]對(duì)病理報(bào)告延遲的原因分析，病理常規(guī)診斷報(bào)告的延遲受到多種因素的影響，可分為技術(shù)性因素及責(zé)任性因素。除去免疫組化、深切、分子病理及特殊染色檢查等常見技術(shù)因素以外[5]，上述報(bào)告流程執(zhí)行不規(guī)范，工作時(shí)間容易被打擾，醫(yī)師未及時(shí)審核及醫(yī)師交班流程混亂等責(zé)任性因素也是也病理診斷報(bào)告延時(shí)原因的組成部分。

品質(zhì)管理圈成員通過進(jìn)行定期會(huì)議討論、真因分析等活動(dòng)，針對(duì)上述原因提出了改進(jìn)病理科報(bào)告流程、制作備忘錄/標(biāo)示牌等提醒工具、完善醫(yī)師交接班流程、設(shè)立專門電話的一系列對(duì)策。經(jīng)過持續(xù)地質(zhì)量改進(jìn)后，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科無原因報(bào)告延發(fā)率由28.4‰(642/22568例)降至7.9‰(159/20 070例)，進(jìn)步率約72.2%。這一結(jié)果表明，品質(zhì)管理圈在病理科的應(yīng)用縮短了常規(guī)病理報(bào)告發(fā)放的時(shí)間，對(duì)于報(bào)告發(fā)放流程的優(yōu)化和規(guī)范化管理也發(fā)揮了良好作用。

總之，品質(zhì)管理圈增加了科室人員的凝聚力和責(zé)任心，使每個(gè)人充分認(rèn)識(shí)到降低報(bào)告延時(shí)率的重要性，并通過規(guī)范化管理、落實(shí)制度和優(yōu)化流程加快了科室病理報(bào)告效率，提升了患者滿意度和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。我們將在今后的病理科工作中，持續(xù)完善各項(xiàng)工作的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)加強(qiáng)對(duì)不良事件的查驗(yàn)登記，防止遺漏；加強(qiáng)循證評(píng)價(jià)的應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)品管工具使用的理解，特別是對(duì)頭腦風(fēng)暴的應(yīng)用，規(guī)范科室內(nèi)病理診斷流程。

[1] 王臨潤(rùn), 李 盈, 張國(guó)兵, 等. 醫(yī)院品管圈進(jìn)階手冊(cè)[M]. 杭州: 浙江大學(xué)出版社, 2016:24-34.

[2] 張乃鑫, 李甘地， 陳 杰, 等. 臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2015:8-9.

[3] 陸珍鳳, 夏秋媛, 夏 春, 等. 病理診斷報(bào)告延遲的原因分析及對(duì)策[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2014,30(6):701-702.

[4] 李斐銘, 王云忠. 病理報(bào)告延遲相關(guān)因素分析[J].中華病理學(xué)雜志, 2009,38(1):47-49.

[5] 管桂杰, 李淑蓮, 董祥梅. 6 476例病理診斷報(bào)告延發(fā)科內(nèi)原因的統(tǒng)計(jì)分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì), 2014，21(4):155.