李順飛　劉陽(yáng)　曹秀堂

[摘要] 目的 對(duì)比分析病例組合指數(shù)（CMI）在不同地區(qū)、不同類型的大型綜合醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的適用性及其調(diào)整方法。 方法 分別以主要診斷類別（MDC）的病例構(gòu)成、醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)療服務(wù)空間價(jià)格指數(shù)（SPI）對(duì)樣本醫(yī)院CMI進(jìn)行單獨(dú)和聯(lián)合標(biāo)化調(diào)整，并結(jié)合衛(wèi)生機(jī)關(guān)醫(yī)院管理人員的感性評(píng)價(jià)，對(duì)CMI及其調(diào)整結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 教學(xué)醫(yī)院較其他類型醫(yī)院的診療范圍更廣、臨床產(chǎn)出更高，各醫(yī)院病組數(shù)、MDC構(gòu)成及CMI值都存在一定差異。基于MDC構(gòu)成的CMI標(biāo)化可降低各醫(yī)院收治疾病結(jié)構(gòu)不同對(duì)CMI值的影響，通過(guò)MDC構(gòu)成與SPI聯(lián)合調(diào)整的醫(yī)院順位與感性評(píng)價(jià)結(jié)果更為接近。 結(jié)論 經(jīng)標(biāo)化調(diào)整的CMI值能更客觀地反映不同地域、不同類型大型綜合醫(yī)院臨床診療服務(wù)技術(shù)水平，為跨地域的醫(yī)院臨床績(jī)效對(duì)比提供支撐。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)；病例組合指數(shù)；病種構(gòu)成；空間價(jià)格指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0068-05

[Abstract] Objective To analyze the applicability and adjustment method of case mix index （CMI） in clinical performance evaluation of general hospitals with different types and in different regions. Methods The composition of MDC and the SPI of medical service were used to standardize separately and jointly the CMI values of sample hospitals. The perceptual evaluation of hospital management personnel was taken into consideration to compare the original and adjusted CMI values. Results Compared with other types of hospitals， teaching hospitals had a wider range of medical treatment and higher clinical output. There was differences in disease groups， MDC composition and CMI of different hospitals. The standardized CMI based on MDC reduced the impact of different disease compositions on CMI. The adjusted hospital ranking based on MDC and SPI was closer to the one based on perceptual evaluation. Conclusion The standardized CMI value can more objectively reflect the technical level of clinical diagnosis and treatment of general hospitals with different types and in different regions， and provide support for clinical performance comparison in different hospitals across regions.

[Key words] Hospital performance evaluation； Case mix index； Disease composition； Spatial price index

醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效的科學(xué)評(píng)價(jià)需要綜合考慮患者疾病類型、治療方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)院等級(jí)與類型等諸多因素。從臨床診療服務(wù)的固有特點(diǎn)來(lái)看，只有在評(píng)價(jià)時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整才能保障評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性[1]。在眾多風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具中，疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的兼顧臨床診療過(guò)程與醫(yī)療資源消耗同質(zhì)性的重要工具[2-3]。病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）由平均醫(yī)療消耗相對(duì)水平得出的各DRGs權(quán)重值進(jìn)行加權(quán)平均獲得，用于評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的復(fù)雜程度與治療的技術(shù)難度水平[4]。CMI可能受醫(yī)院收治患者的病例結(jié)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及費(fèi)用構(gòu)成的影響。本研究通過(guò)對(duì)樣本醫(yī)院CMI值及調(diào)整結(jié)果的對(duì)比分析，探索不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院CMI值的調(diào)整方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)自軍隊(duì)醫(yī)院“住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”，以9個(gè)省市的12家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，對(duì)其2015年首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 方法

基于病例分組軟件對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量合格的軍隊(duì)綜合醫(yī)院出院病例進(jìn)行分析，從樣本醫(yī)院的出院病例數(shù)、總權(quán)重、DRGs組數(shù)、CMI值，以及基于主要診斷類別（major diagnosis category，MDC）構(gòu)成、空間價(jià)格指數(shù)（spatial price index，SPI）與兩者聯(lián)合調(diào)整的CMI對(duì)樣本醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)合衛(wèi)生管理部門醫(yī)院管理人員對(duì)樣本醫(yī)院技術(shù)水平的感性評(píng)價(jià)，進(jìn)行CMI調(diào)整方法的探討。

1.2.1 基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 出院病例數(shù)可反映醫(yī)院臨床服務(wù)總量；總權(quán)重代表了運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的臨床服務(wù)產(chǎn)出，某醫(yī)院的總權(quán)重=Σ[（某DRG組內(nèi)病例例均費(fèi)用/全體病例例均費(fèi)用）×該DRG組病例數(shù)]；DRGs組數(shù)可反映醫(yī)院收治病例類型覆蓋范圍，即醫(yī)院提供診療服務(wù)的范圍；CMI反映醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度水平，某醫(yī)院CMI=該醫(yī)院總權(quán)重/該醫(yī)院全體病例數(shù)[5]。

1.2.2 基于MDC構(gòu)成的CMI調(diào)整 由于各醫(yī)院?？铺厣c技術(shù)水平各不相同，導(dǎo)致其收治病例的MDC構(gòu)成存在較大差異，以全軍醫(yī)院的MDC構(gòu)成對(duì)各醫(yī)院CMI進(jìn)行調(diào)整可校正院間病例構(gòu)成差異對(duì)CMI的影響[6]。假定全軍醫(yī)院出院病例數(shù)為N，第j個(gè)MDC組的病例數(shù)為Nj，則總體中第j個(gè)MDC組的構(gòu)成比為Rj=Nj/N；假定i醫(yī)院的原始CMI值為CMIi，第j個(gè)MDC組的CMI值為CMIij，則經(jīng)過(guò)全軍MDC構(gòu)成標(biāo)化后的i醫(yī)院CMI為CMIi，MDC=Σ（CMIij×Rj）。

1.2.3 基于SPI的CMI調(diào)整 地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差異會(huì)造成各地區(qū)同類醫(yī)院治療相同疾病的醫(yī)療費(fèi)用不同，進(jìn)而影響DRGs的權(quán)重及各醫(yī)院CMI值。引用復(fù)旦大學(xué)顧善清[7]對(duì)我國(guó)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比較的研究結(jié)果，利用醫(yī)療服務(wù)SPI進(jìn)行CMI調(diào)整。假定S省份的SPI為Sp，則通過(guò)SPI調(diào)整的i醫(yī)院CMI為CMIi，p=CMIi/Sp。

1.2.4 醫(yī)院管理人員感性評(píng)價(jià) 鑒于衛(wèi)生管理部門醫(yī)院管理人員對(duì)所屬醫(yī)院診療水平有較全面的了解，本研究抽取從事樣本醫(yī)院業(yè)務(wù)管理工作3年以上的人員8名，針對(duì)樣本醫(yī)院技術(shù)水平進(jìn)行感性評(píng)價(jià)調(diào)查。請(qǐng)被調(diào)查者根據(jù)個(gè)人對(duì)樣本醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平的了解，按最高100分、最低60分進(jìn)行打分，并填寫(xiě)個(gè)人基本情況、對(duì)醫(yī)院的熟悉程度和判斷依據(jù)[8]。計(jì)算剔除最高分和最低分的算術(shù)平均分，分值高低代表技術(shù)能力強(qiáng)弱。權(quán)威程度系數(shù)=（判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù)）/2。

2 結(jié)果

2.1 臨床服務(wù)總量

12家樣本醫(yī)院的臨床服務(wù)總量指標(biāo)及其統(tǒng)計(jì)順位見(jiàn)表1。

由表1可以看出，教學(xué)醫(yī)院的出院病例數(shù)、DRGs組數(shù)、總權(quán)重整體明顯高于軍區(qū)總醫(yī)院和中心醫(yī)院，說(shuō)明其醫(yī)療服務(wù)范圍較廣、臨床服務(wù)總產(chǎn)出較高。

2.2 院間病例對(duì)比分析

通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院DRGs病組、MDC構(gòu)成及CMI值都存在一定差異。以醫(yī)院A和醫(yī)院F為例，醫(yī)院A權(quán)重值>2的病例占16.54%，醫(yī)院F為26.89%；而醫(yī)院F的死亡率、人均費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)明顯高于醫(yī)院A，費(fèi)用消耗指數(shù)與醫(yī)院A基本相等，說(shuō)明醫(yī)院F收治復(fù)雜病例的比例較高。見(jiàn)表2。

在26個(gè)MDC中，醫(yī)院F的CMI值高于醫(yī)院A的有12個(gè)，占醫(yī)院A入組病例的71.63%、總權(quán)重的76.41%，占醫(yī)院F的64.45%、79.09%。從表3中可以看出醫(yī)院A整體CMI被腫瘤放化療（MDCR）、泌尿系統(tǒng)疾病（MDCL）、皮膚及皮下組織疾病（MDCJ）、五官疾?。∕DCC、MDCD）、妊娠分娩（MDCO）和精神疾?。∕DCT）所稀釋。

2.3 CMI值、調(diào)整結(jié)果及感性評(píng)價(jià)對(duì)比

為解決病例構(gòu)成和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異造成的醫(yī)院CMI值失真現(xiàn)象，采用全軍醫(yī)院MDC構(gòu)成、SPI對(duì)醫(yī)院CMI進(jìn)行調(diào)整，并與管理人員感性評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，詳見(jiàn)表4。被調(diào)查管理人員年齡為32～48歲，平均（39.50±4.87）歲；學(xué)歷均是本科以上；專業(yè)包括臨床醫(yī)療、醫(yī)院管理；從事醫(yī)院業(yè)務(wù)管理工作5～16年，平均（9.63±3.57）年；判斷依據(jù)系數(shù)為0.836，熟悉程度系數(shù)為0.907，權(quán)威程度系數(shù)為0.872。

與表1總權(quán)重順位對(duì)比，4家教學(xué)醫(yī)院CMI順位下降明顯，醫(yī)院B、E幾乎與總醫(yī)院的最低值相等，而總醫(yī)院F、J、G進(jìn)入前5位。通過(guò)MDC標(biāo)化，CMI值趨向集中，醫(yī)院F、B、E變化幅度較大，標(biāo)化后首、末兩位仍是醫(yī)院F、L。CMI初始值與CMI1經(jīng)SPI調(diào)整的變化幅度一致，各有6家明顯降低、4家保持不變、2家明顯升高，調(diào)整后的結(jié)果分別為CMI2、CMI3；CMI2居前3位的是醫(yī)院G、F、D，CMI3居前3位的是醫(yī)院G、D、B，后3位均是總醫(yī)院K、J、I；中心醫(yī)院L調(diào)整結(jié)果顯著提高，居第4位。感性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，醫(yī)院A、B、G居前3位，醫(yī)院I、K、L居后3位，與CMI及其調(diào)整結(jié)果的順位情況比較均有較大差異。總體來(lái)看，經(jīng)MDC構(gòu)成與SPI聯(lián)合調(diào)整的順位與感性評(píng)價(jià)結(jié)果更為接近，9家醫(yī)院的順位差在2以內(nèi)，醫(yī)院A、C、L的順位差分別為7、4、8。通過(guò)地區(qū)居民消費(fèi)支出數(shù)據(jù)可以看出[9]，醫(yī)院A、C、L所在地區(qū)的居民消費(fèi)水平明顯低于全國(guó)平均水平。

3 討論

在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中引入DRGs，可兼顧不同級(jí)別、不同規(guī)模醫(yī)院臨床服務(wù)水平的可比性[10-12]。CMI的理論基礎(chǔ)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療某類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源與該類疾病的診療難度水平成正比[13-15]。有研究進(jìn)行了基于MDC構(gòu)成與資源消耗會(huì)計(jì)方法的調(diào)整，使CMI能更好反映不同類型醫(yī)院技術(shù)水平，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)核心價(jià)值[6，16]。

在進(jìn)行不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效對(duì)比時(shí)，基于CMI的績(jī)效評(píng)價(jià)既要考慮醫(yī)院間MDC構(gòu)成，也要分析SPI的影響。區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差異已有多個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，但由于沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，各地區(qū)執(zhí)行國(guó)家價(jià)格規(guī)范進(jìn)度不一，價(jià)格調(diào)整滯后，技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格明顯偏低，且各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，致使未能形成全國(guó)性的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)比指數(shù)[17-19]。本研究利用軍隊(duì)醫(yī)院MDC構(gòu)成進(jìn)行CMI標(biāo)化，校正了樣本醫(yī)院病例構(gòu)成不同造成的CMI“失真”現(xiàn)象。對(duì)于地區(qū)間差異，本研究引用SPI既有研究成果進(jìn)行調(diào)整，對(duì)比發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院CMI變化較大，8家醫(yī)院的順位情況與感性評(píng)價(jià)結(jié)果較為接近，具有一定合理性。由于沒(méi)有與研究病例同期的SPI數(shù)據(jù)支撐，對(duì)結(jié)果的影響有待探討。另外，本研究以全軍醫(yī)院病案首頁(yè)信息為總體進(jìn)行DRGs標(biāo)桿值計(jì)算，后利用SPI進(jìn)行調(diào)整，可能會(huì)夸大SPI的影響，理想方式是在標(biāo)桿測(cè)算過(guò)程中引入醫(yī)院規(guī)模調(diào)整參數(shù)和地區(qū)差異校正系數(shù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化后再進(jìn)行病例分組與指標(biāo)計(jì)算。全國(guó)范圍的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格波動(dòng)僅在“消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)（consumer price index，CPI）”中“醫(yī)療保健和個(gè)人用品”大類中得到體現(xiàn)[9]，但CPI是以地區(qū)為單位的環(huán)比指數(shù)，不能反映不同省份價(jià)格水平的差異。

將DRGs作為基本風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，以CMI為核心對(duì)醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)的新模式較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法更為合理[20-21]。但在具體應(yīng)用中要把握好DRGs的理論基礎(chǔ)，科學(xué)界定相關(guān)指標(biāo)的適用范圍。本研究通過(guò)基于MDC構(gòu)成與SPI對(duì)CMI進(jìn)行調(diào)整，并結(jié)合管理人員的感性評(píng)價(jià)，客觀分析了不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院臨床診療技術(shù)能力評(píng)價(jià)結(jié)果的差異，對(duì)不同?？铺厣?、不同職能定位及不同地區(qū)綜合醫(yī)院臨床績(jī)效的客觀評(píng)價(jià)進(jìn)行了科學(xué)探索，其效果需要在應(yīng)用中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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（收稿日期：2016-09-24 本文編輯：程 銘）