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全國“兩會”不僅是代表委員參政議政的舞臺，也是民意集中反映的平臺。醫(yī)改多年來始終是“兩會”的熱門議題，其中，醫(yī)保、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、健康扶貧、人口健康信息服務(wù)體系建設(shè)等熱點內(nèi)容都與基層醫(yī)療衛(wèi)生改革政策密切相關(guān)?；鶎俞t(yī)改關(guān)系著全國廣大基層社區(qū)群眾及7億多農(nóng)民的健康福祉，大力發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)是貫徹“以人民為中心”的發(fā)展思想，推進(jìn)健康中國建設(shè)的出發(fā)點和落腳點。

2015-2017年是國家承上啟下、繼往開來的3年，包含了“十二五”規(guī)劃的收官和“十三五”規(guī)劃的開局，《健康中國2030規(guī)劃綱要》也在此期間正式發(fā)布。3年來，基層醫(yī)改相關(guān)政策頻繁出臺，人均醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提升、醫(yī)保異地結(jié)算全面鋪開、健康扶貧工程實施深入、分級診療制度逐步完善、村醫(yī)待遇提升明顯等，基層衛(wèi)生工作迎來了發(fā)展新局面。本文從兩會輿情監(jiān)測信息中探尋民眾對基層醫(yī)改的獲得感和期待。

1 資料來源與方法

連續(xù)3年(2015-2017年)在兩會期間針對“基層醫(yī)療衛(wèi)生改革”，在全網(wǎng)范圍內(nèi)(包括傳統(tǒng)媒體、網(wǎng)絡(luò)媒體和新興媒體)進(jìn)行輿情監(jiān)測，通過對每條輿情信息文本進(jìn)行分詞和詞語權(quán)重計算，共提取了78個關(guān)鍵詞，然后采用德爾菲法劃分關(guān)鍵詞，明確了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療/新農(nóng)合”“基層衛(wèi)生綜合改革”“基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等4大維度、8個主題(表1)。根據(jù)所反饋的輿情信息，從媒介形態(tài)、關(guān)注維度兩個方面入手，運用R語言和Python進(jìn)行文本數(shù)據(jù)分析，解析媒體和民眾對國家基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的整體認(rèn)知狀況，并使用SnowNLP庫對所有信息進(jìn)行情感評分，研判近年來社會公眾對國家基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的情感感知情況。

表1 基層衛(wèi)生改革輿情監(jiān)測主題及關(guān)鍵詞表

2 結(jié)果

2.1 各媒介信息量及變化趨勢

各媒介信息量比例見圖1。圖1顯示，3年來網(wǎng)絡(luò)媒體(以下簡稱“網(wǎng)媒”)消息量所占比例始終在50%以上，其次是新興媒體(以下簡稱“新媒體”)，傳統(tǒng)媒體僅含29 095條，占7.59%。

圖1 2015-2017年各媒介信息量所占比例

各媒介信息量變化趨勢見圖2，顯示網(wǎng)媒和新媒體不僅信息總量高于傳統(tǒng)媒體，而且3年來增長迅速，這反映了我國互聯(lián)網(wǎng)特別是移動互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，降低了公眾參與的門檻，增加了公眾對醫(yī)改的關(guān)注度，社會各界發(fā)聲踴躍，有利于決策機(jī)構(gòu)廣泛的吸收和采納民意。

圖2 2015-2017年各媒介信息量變化趨勢

2.2 各維度關(guān)注度及變化趨勢

各維度關(guān)注度的百分比及趨勢見圖3，從3年的趨勢變化來看，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“基層衛(wèi)生綜合改革”這兩大領(lǐng)域的關(guān)注程度增長十分迅速，已成為輿論普遍關(guān)注的重點內(nèi)容，特別是2017年變化更為突出，已高于人們對“新農(nóng)合”和“基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展”的關(guān)注度，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”出現(xiàn)了很多新模式、新應(yīng)用，網(wǎng)上預(yù)約掛號迅速推廣，多個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院的落地，移動醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用逐漸興起，互聯(lián)網(wǎng)+對解決基層醫(yī)療人才和資源匱乏，緩解看病難看病貴起到了積極作用，得到輿論的廣泛關(guān)注。

圖3各維度關(guān)注度百分比及趨勢

2.3 關(guān)注熱點排名

2.3.1 各媒介熱點關(guān)鍵詞排名

各媒介熱點關(guān)鍵詞前20名見表2，網(wǎng)媒、傳統(tǒng)媒體、新媒體對于基層醫(yī)療人才及體系建設(shè)、醫(yī)保、農(nóng)村醫(yī)療資源、“互聯(lián)網(wǎng)+”等話題均有較多關(guān)注，但也呈現(xiàn)不同特點。首先，除基層人才、醫(yī)保、體系建設(shè)等問題外，網(wǎng)媒給予“互聯(lián)網(wǎng)+”等新興事物相關(guān)主題較高關(guān)注度，網(wǎng)媒具有靈活、廣泛的特征，其關(guān)注的問題宏觀全面，并有強(qiáng)烈的前瞻性和創(chuàng)新性；其次，傳統(tǒng)媒體關(guān)注的熱點與健康扶貧密切相關(guān)，解決好因病致貧、因病返貧問題是基層醫(yī)改近年來推進(jìn)的著力點之一，傳統(tǒng)媒體的權(quán)威性使其能在一定程度上代表政策風(fēng)向，推進(jìn)健康扶貧工程，精準(zhǔn)施策；另外，新興媒體較為關(guān)注貼近與居民生活相關(guān)的具體問題，如醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、抗癌藥入醫(yī)保、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等，網(wǎng)民越來越關(guān)注自身需求。

表2 各媒介關(guān)注的基層醫(yī)療衛(wèi)生改革熱點關(guān)鍵詞前20名(Top20)

2.3.2 各年度熱點關(guān)鍵詞排名

從3年各年度熱點關(guān)鍵詞排名(表3)來看，輿情關(guān)注的焦點主要集中在醫(yī)保和農(nóng)村看病難問題，可以從以下3個方面解讀輿論反饋信息。

2.3.2.1 解決因病致貧的關(guān)鍵是提升支付能力

對每個病患而言，支付能力可能是獲得救治的唯一障礙，大病是居民因病致貧、因病返貧的重要原因，也是健康扶貧的重點內(nèi)容，日益突出的問題呼吁推動大病醫(yī)保全覆蓋[1]。賠付機(jī)制也一直是關(guān)注熱點，對廣大新農(nóng)合患者來說，看一次大病常需到幾百甚至上千公里外的大醫(yī)院。合理的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、靈活多元的賠付機(jī)制、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)費用核查等關(guān)鍵詞都針對農(nóng)民看病報銷問題[2]。

2.3.2.2 解決農(nóng)民看病難的關(guān)鍵是村醫(yī)人才短缺

基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)、村醫(yī)能力提升、村醫(yī)編制和待遇問題始終位列前10，醫(yī)療人才短缺已經(jīng)成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最大瓶頸，中國鄉(xiāng)村之聲在12個省區(qū)進(jìn)行的農(nóng)村公共服務(wù)情況問卷調(diào)查顯示，村民對村衛(wèi)生室的滿意度不高，只有36%的受訪者表示滿意。不滿意的主要原因是醫(yī)護(hù)人員水平低和醫(yī)療設(shè)備陳舊。關(guān)于村衛(wèi)生室能不能做到“小病不出村”,80%的受訪村干部回答小病能在家門口解決，但只有50%的受訪村民回答小病能不出村，還有16%的受訪村民表示得了小病會自己買藥吃，不去看醫(yī)生。村醫(yī)是醫(yī)改的參與者，也是主力軍，更是公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的基礎(chǔ)。吸引更多的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才到農(nóng)村基層，既需要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制，推進(jìn)薪酬制度改革，更要建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育和培訓(xùn)。這樣農(nóng)村居民才能在家門口獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2.3 分級診療制度的關(guān)鍵是基層人才問題

2017年分級診療首次進(jìn)入關(guān)注熱點前10，該年是“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的開局之年，建立科學(xué)合理的分級診療制度是“十三五”醫(yī)改工作重點。分級診療是緩解看病難、看病貴的重要措施，是“落實人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的體制保證，是對我國醫(yī)療資源格局的重新調(diào)整，也是對就醫(yī)習(xí)慣的改變。國家衛(wèi)計委主任李斌曾在2016年兩會期間分享了一些病案數(shù)據(jù)，為調(diào)整醫(yī)療資源布局提供了直觀參考，并指出分級診療解決基層首診是關(guān)鍵[3]。解決基層首診問題，首先是人才，本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)這一關(guān)鍵詞始終居于輿論關(guān)注前5名，2017年躍升至關(guān)注首位，主要輿論關(guān)注點集中在基層人才待遇和職業(yè)前途這兩點上，培養(yǎng)全科醫(yī)生，并使優(yōu)秀醫(yī)生“沉”到基層，定向培養(yǎng)、家庭醫(yī)生等內(nèi)容都是輿論熱議解決這些問題的有效途徑[4]。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生改革年度熱點關(guān)鍵詞前20名(Top20)

2.4 高頻詞云分析

全樣本高頻詞云見圖4，各維度高頻詞云分別見圖5-圖8。通過3年跟蹤監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，社會輿論對基層醫(yī)改給予了普遍關(guān)注，其中大病醫(yī)保、異地醫(yī)保結(jié)算、分級診療、村醫(yī)能力和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是輿論關(guān)注的重中之重。輿論反饋信息主要集中在以下方面。

圖4 全樣本高頻詞云

圖5 “新型農(nóng)村合作醫(yī)療/新農(nóng)合”高頻詞云

圖6 “基層衛(wèi)生綜合改革”高頻詞云

圖7 “基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展”高頻詞云

圖8 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”高頻詞云

2.4.1 異地醫(yī)保結(jié)算需打破“醫(yī)保”信息孤島

農(nóng)民外出打工群體龐大，對異地醫(yī)保結(jié)算需求迫切。新農(nóng)合基金赤字嚴(yán)重，加強(qiáng)監(jiān)管也需要實現(xiàn)異地費用核查和醫(yī)保結(jié)算。打破信息孤島是實現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算的前提[5]，推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)，統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)和目錄，跨層級跨部門實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，需要出臺一系列管理制度與操作規(guī)范[4]。

2.4.2 多種形式的醫(yī)聯(lián)體可形成醫(yī)療資源的合理布局

通過醫(yī)改建立分級診療制度是中國特色基本醫(yī)療制度面臨的首要問題，通過多種形式的醫(yī)聯(lián)體，把相對比較固定的格局縱橫上下聯(lián)通起來，形成合理的布局，解決群眾看病就醫(yī)難的問題[6]，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)體系，使大的醫(yī)院能夠舍得放，基層機(jī)構(gòu)能夠接得住，放大優(yōu)勢醫(yī)療資源效應(yīng)，讓群眾在家門口也能夠看好病。

2.4.3 基層首診問題實際上是基層醫(yī)療人才能力問題

“鄉(xiāng)村醫(yī)生/村醫(yī)”一詞從2015年開始進(jìn)入兩會《政府工作報告》，集中反映了待遇保障、身份、職稱晉升、續(xù)聘及養(yǎng)老等問題，是解決農(nóng)村看病難的關(guān)鍵[7]。另外，加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)、分級診療制度建設(shè)、鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)等政策熱點問題，也是近年來輿論熱議的如何從政策層面改善基層衛(wèi)生人力資源問題的主要途徑。

2.4.4 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”大有可為

互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的緊密結(jié)合，深刻改變了醫(yī)療服務(wù)的理念和模式，不斷創(chuàng)造新業(yè)態(tài)。依托互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)的新型健康服務(wù)模式已現(xiàn)端倪[8]，著力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)延伸，讓老百姓實現(xiàn)接入互聯(lián)網(wǎng)就能接入現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療、云醫(yī)院等新模式的出現(xiàn)，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力開創(chuàng)了新途徑。

2.5 情感傾向及評分

2.5.1 總體情感傾向

運用SnowNLP庫進(jìn)行全文本分析，結(jié)果見圖9。在整句打分中，負(fù)面詞匯賦分為0，如匱乏、難、貴等；正面詞匯賦分為1，如方便、高效、便宜等。設(shè)定得分0.6及以上的情感分析為支持，情感分析得分0.3(含)-0.6為客觀，情感分析得分0-0.2為不支持。從3年總體情況來看，75%傾向于支持，12%傾向于客觀中立，13%表現(xiàn)出較明顯的不支持。

2.5.2 各維度情感評分

各主題的情感評分都在0.8以上(圖10)，表示社會輿論大環(huán)境對基層醫(yī)改持積極和支持態(tài)度，輿論反饋良好?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”情感得分最高，輿論給予了最多的正面支持態(tài)度，“基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展”得分最低，正印證了基層醫(yī)療人才匱乏、分級診療制度建設(shè)等問題面臨的巨大挑戰(zhàn)。

2.5.3 各媒介形態(tài)情感評分及趨勢

從圖11可以看出，3年以來，傳統(tǒng)媒體與新興媒體的情感分?jǐn)?shù)呈不斷上升趨勢，其中傳統(tǒng)媒體的漲幅最大，在3年的時間內(nèi)從0.81上漲至0.93，而網(wǎng)媒的整體情感感知經(jīng)歷了一個先升后降的趨勢。3類媒體橫向比較，在各個時間點傳統(tǒng)媒體的情感分?jǐn)?shù)始終處于領(lǐng)先地位，新興媒體次之，網(wǎng)媒最低。網(wǎng)媒的專業(yè)性突出，敏感性較強(qiáng)，對有關(guān)政策產(chǎn)生的問題和質(zhì)疑最多，對于政策反饋應(yīng)多重視網(wǎng)媒發(fā)布的相關(guān)文章和信息。

圖9 2015-2017年輿情信息總體情感傾向百分比

圖10 各維度情感評分對比結(jié)果

圖11 不同媒介形態(tài)的情感得分趨勢及比較結(jié)果

3 結(jié)論

建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對于合理配置衛(wèi)生資源，有效控制衛(wèi)生費用，促進(jìn)基本醫(yī)療保障制度健康發(fā)展[3]，方便群眾獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要的意義。

總體來看，近年來基層衛(wèi)生從提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、改革診療制度、完善補(bǔ)償機(jī)制、改革人事及收入分配機(jī)制、鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)等方面著力，采取了多項措施，各項工作取得積極進(jìn)展，獲得了社會輿論的普遍認(rèn)可，同時也集中反映了眾多亟待解決的問題，社會公眾針對這些問題提出了很多有益建議。下一步我們將根據(jù)數(shù)據(jù)分析的有關(guān)結(jié)論，對重點輿情信息進(jìn)行深入解讀，找出其中的精華建議，進(jìn)行調(diào)研考察，為更好提升人民群眾的獲得感，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生公平可及、可持續(xù)發(fā)展提供參考。