張 剛 胡 彬

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

液體、升壓藥、體位對剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉低血壓研究進(jìn)展

張 剛 胡 彬

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

椎管內(nèi)麻醉下低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉最常見的問題，它可能對母體和胎兒產(chǎn)生潛在的不利影響。本文通過對體位、液體療法、升壓藥對低血壓的療效以及對母嬰影響的分析，嘗試找到一種適用于臨床且可行性高的方法，盡可能完全糾正低血壓。

椎管內(nèi)麻醉；低血壓；升壓藥；液體療法；體位

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，世界各地的剖宮產(chǎn)都有升高的趨勢。椎管內(nèi)麻醉因?yàn)榫哂衅鹦а杆?、?zhèn)痛完善、肌松滿意、發(fā)生局麻藥中毒概率低同時(shí)它能避免全麻對母體胎兒的影響，比如;胃內(nèi)容物誤吸、困難氣道的管理、全麻藥對呼吸的抑制等優(yōu)勢被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，并被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。腰硬聯(lián)合麻醉的使用能減少產(chǎn)婦的死亡率和較好的新生兒結(jié)局。在椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生率為50-70%[1]。低血壓主要由椎管內(nèi)麻醉對交感神經(jīng)的阻滯和增大的子宮對下腔靜脈、腹主動脈的壓迫，以及高平面阻滯對心臟加速纖維的抑制。這些作用導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)一步引起心輸出量的減少，從而血壓降低。對母親來說，低血壓引起引起不愉快的癥狀和體征，最常見的為惡心。嘔吐、呼吸困難、瀕死感為腦灌注減少的表現(xiàn)。長時(shí)間發(fā)生嚴(yán)重低血壓有危重表現(xiàn)，比如器官缺血、意識喪失、心血管衰竭、子宮胎盤灌注減少；對于胎兒子宮胎盤血流灌注不足和胎兒宮內(nèi)窘迫，其中的主要標(biāo)志是心動過緩與胎兒酸中毒，所以低血壓應(yīng)該被及時(shí)的糾正。有幾種方法能減少低血壓的發(fā)生，包括子宮位移[2]、小腿壓縮，液體和升壓藥。

1 液體治療

合適的液體治療能增加回心血量，能降低椎管內(nèi)麻醉低血壓的發(fā)生率和減少升壓藥的用量[3]。液體療法受許多因素的影響，包括液體的類型、輸注的容量、輸注的速率、輸注的時(shí)間[4]。

晶體和膠體已經(jīng)應(yīng)用剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的循環(huán)維持[5]。晶體便宜，更有效的阻滯低血壓，往往需要更大的液體量和輸注時(shí)間，但是大量輸注會引起鈉水潴留、組織水腫，影響切口愈合等，還可能引起電解質(zhì)紊亂。最近的一項(xiàng)研究表明在血容量正常的產(chǎn)婦，大量輸注晶體液，有潛在破壞血管內(nèi)皮糖萼（EG）[6]，EG完好時(shí)，有調(diào)節(jié)血流，血凝和炎癥，還有阻止血管內(nèi)液體外滲進(jìn)入組織間隙的功能。膠體的療效在許多研究的結(jié)果是一致的。最近考克蘭的一篇meta[7]分析證實(shí)，膠體比 晶體更有效。膠體的使用大家仍然存在一些顧慮，就是關(guān)于它的過敏。對腎功能和凝血功能的影響。

2 升壓藥

許多研究對不同藥物阻止和治療椎管內(nèi)麻醉下剖腹產(chǎn)低血壓進(jìn)行了比較，但是研究結(jié)果有非常大的爭議，沒有就這個問題達(dá)成一致。剖腹產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉下低血壓升壓藥的選擇是一個長期存在的爭論[8]，現(xiàn)在用于治療椎管內(nèi)麻醉低血壓的升壓藥重要有麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。

麻黃堿作為阻止和治療椎管內(nèi)麻醉低血壓已經(jīng)許多年了，但是最近人們擔(dān)心他引起的一些并發(fā)癥，比如∶陣發(fā)性室上性心動過速、快速耐受和胎兒酸中毒。胎兒的酸中毒的主要因素是麻黃堿的廣泛應(yīng)用[9]。Nagan Kee等人的研究表明在麻黃堿組，臍靜脈和臍靜脈PH、堿剩余是比較低的，但是乳酸、葡萄糖、去甲腎上腺素的血漿濃度是高的，這可能的機(jī)制是麻黃堿較多的通過胎盤，少的經(jīng)過早期代謝和再分布[10]。最近的meta分析明確證明去氧腎上腺素和麻黃堿比較減少胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

去氧腎上腺素是一個強(qiáng)效的a受體激動劑，無B受體激動效應(yīng)。早期的動物研究表明單純的a受體激動劑潛在的減少子宮胎盤的灌注，特別是有慢性高血壓、子癇前期的產(chǎn)婦，進(jìn)而對胎兒產(chǎn)生潛在的影響，但是許多臨床研究使用去氧腎上腺素，沒有證據(jù)顯示有不利影響[12]。去氧腎上腺素起效快、作用時(shí)間短，連續(xù)性輸注對減少低血壓的發(fā)生率和減少惡心嘔吐是安全和有效的辦法[13]。最近的研究提示預(yù)防性固定速率的去氧腎上腺素能減少低血壓的發(fā)生率和安慰劑比較，Allen研究比較四種固定輸注方案，研究表明25ug/min、50ug/ min比75ug/min、100ug/min能提供更好的母體血流動力學(xué)[14]?？勺兊妮斪⑺俾誓芨玫木S持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，輸注速率應(yīng)該根據(jù)血壓的應(yīng)答做出調(diào)整，但是心率的改變也是有用的，因?yàn)樾穆适沁B續(xù)性測量，它可能更敏感和更早的表明血流動力學(xué)的改變。預(yù)防性輸注和治療注射比較，預(yù)防性輸注和負(fù)荷劑量比單純負(fù)荷劑量更有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[15]。

去甲腎上腺素的藥物性能表明，它可以有效地替代去氧腎上腺素。去甲腎上腺素不僅有強(qiáng)效的α受體激動作用，而且有相對較弱的β受體作用，它能夠有效地維持椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)的血壓，而且有增加心率和心輸出量的趨勢和去氧腎上腺素相比。去甲腎上腺素以前主要用于感染性休克[16]，但是它的使用說明上有這種用法。Ngan Kee et al[17]研究比較了去氧腎上腺素和去甲腎上腺素，兩組收縮壓是相似的，然而心率去甲腎上腺素組明顯高于去氧腎上腺組（P=0.039），心輸出量去甲腎上腺素多于去氧腎上腺素組（P＜0.001），UV pH ,和UV 氧含量和去氧腎上腺素比較是高的。兩組的其他參數(shù)是相似的，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到現(xiàn)在為止，相關(guān)的文獻(xiàn)還是比較少的[18]，去甲腎上腺素的最適劑量還有的它的一些不良影響還需要進(jìn)一步的研究。

3 體位

動靜脈的嚴(yán)重失代償壓縮也是引起母體低血壓的主要原因。最近的系統(tǒng)評價(jià)比較8種手術(shù)過程的體位，但是沒有明確的結(jié)論[19]。Calvche等人的研究表明使用右腰部楔形不能有效的減少低血壓的發(fā)生率[20]。傾斜仰臥位被用來解除增大的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，但是下腔靜脈壓迫被證明傾斜角度高達(dá)34，15°不足以有效解除壓迫，完全的側(cè)臥位可能是被提倡的。Mendonca等人研究表明，完全的左側(cè)臥位和傾斜的仰臥位能減少早期低血壓的發(fā)生率[21]。

關(guān)于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉采取何種體位穿刺，以及穿刺完畢后保持的體位，現(xiàn)在也沒有達(dá)成一致的共識。關(guān)于穿刺后保持體位，現(xiàn)在許多研究認(rèn)為是完全的側(cè)臥位。

4 展望

椎管內(nèi)麻醉低血壓一直存在的爭論。一種方法不能夠完全改變低血壓的發(fā)生，而且會帶來藥物的副作用以及對胎兒潛在的危害和過量的液體輸注，對于健康產(chǎn)婦可能導(dǎo)致組織水腫，對于有妊娠高血壓疾病的患者可能會出現(xiàn)肺水腫，甚至器官器官功能衰竭。所以需要多種方法的聯(lián)合，從而達(dá)到控制低血壓的發(fā)生率。

目前的研究中存在的問題，低血壓的胎兒和母親的影響，僅僅局限于圍術(shù)期，缺乏長時(shí)間隨訪的研究。而且很多的研究都是健康產(chǎn)婦，忽略了病理產(chǎn)婦更需要精確化的，細(xì)心的管理。去甲腎上腺素是否能安全用于臨床，還有它的合適劑量是多少，還有它的給藥途徑等問題還需要進(jìn)一步的研究。隨著監(jiān)測手段的更新，通過監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等手段，評估液體的輸注量和速度，以及使用何種類型的液體，找到一種更好的液體治療方案。每個產(chǎn)婦子宮增大的程度不同，通過改變體位能完全解除增大子宮對下腔靜脈的壓迫，這個合適的體位需要大樣本的研究，還有在相同的腰麻液情況下，比較血流動力學(xué)與體位的時(shí)間關(guān)系。

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張剛，男，麻醉學(xué)，延安大學(xué)附屬醫(yī)院。

胡彬，教授，主任醫(yī)師，延安大學(xué)附屬醫(yī)院。