夏 清 李成江 邊平達(dá)

(浙江省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療中心，浙江 杭州 310003)

80歲以上高齡女性血清甲狀旁腺素水平的獨(dú)立相關(guān)因素

夏 清 李成江1邊平達(dá)

(浙江省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療中心，浙江 杭州 310003)

目的 尋找高齡(≥80歲)女性血清甲狀旁腺素(PTH)的獨(dú)立相關(guān)因素。方法 對(duì)410例高齡女性進(jìn)行骨代謝、血液生化和生殖激素等指標(biāo)的檢測(cè)，運(yùn)用多元回歸分析方法篩選其血清PTH的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)果 高齡女性血清PTH的獨(dú)立相關(guān)因素有25-羥基維生素D3(β=-0.560，P=0.000)、總Ⅰ型膠原氨基端前肽(P1NP，β=0.186，P=0.000)、血磷(β=-24.767，P=0.002)、血鎂(β=53.921，P=0.000)和血鈣(β=-21.819，P=0.026)。結(jié)論 采取有效措施，維持較高的25-羥基維生素D3、血鈣和血磷水平，降低P1NP和血鎂水平，可能是降低高齡女性血清PTH的重要方法。

甲狀旁腺素；高齡；女性；25-羥基維生素D3

血清甲狀旁腺素(PTH)是體內(nèi)調(diào)節(jié)血鈣磷水平的主要激素之一，其持續(xù)升高可促進(jìn)骨吸收，誘發(fā)骨質(zhì)疏松〔1，2〕。人體內(nèi)源性PTH是由84個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，在甲狀旁腺主細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，其靶組織受體主要發(fā)布于骨、腎、小腸等器官中。隨著我國社會(huì)老齡化程度的加重，高齡女性(≥80歲)也越來越多〔3〕。在高齡女性中，?？砂l(fā)現(xiàn)其血PTH增高，但經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶，除外其他引起PTH升高的疾病。那么，在高齡女性中，影響其血清PTH水平的因素有哪些呢，目前國內(nèi)外還缺少這方面的研究。為此，我們對(duì)410例高齡女性進(jìn)行骨代謝指標(biāo)(包括PTH)測(cè)定、血液生化和生殖激素等指標(biāo)的檢測(cè)，并運(yùn)用多元回歸分析方法篩選高齡女性PTH的獨(dú)立相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年10月來本院體檢的410例高齡女性(≥80歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：能接受骨代謝、血液生化和生殖激素等指標(biāo)檢測(cè)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有癡呆、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤晚期、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病的患者；②經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線檢查、血鈣和PTH檢查，排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者；③正在接受雙膦酸鹽類、降鈣素類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者，或停止上述藥物治療1年以內(nèi)的患者。

1.2 方法 記錄每位高齡女性的姓名、年齡和伴隨疾病，包括高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性胃炎，并測(cè)量其身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)。每位高齡女性都接受骨代謝、血液生化和生殖激素等指標(biāo)的檢測(cè)。

1.2.1 骨代謝指標(biāo)檢測(cè) 采用日本Roche e 601免疫發(fā)光分析儀，清晨空腹抽血，測(cè)定PTH、I型膠原羧基端肽β特殊序列(CTX)、N端骨鈣素、總Ⅰ型膠原氨基端前肽(P1NP)、25-羥基維生素D3等項(xiàng)目的數(shù)值。

1.2.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè) 采用日本日立7080全自動(dòng)生化分析儀。清晨空腹抽血，測(cè)定血糖、肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B100、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血鎂、血磷、血鐵等項(xiàng)目的數(shù)值。

1.2.3 生殖激素測(cè)定 采用美國雅培i2000SR全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀，清晨空腹抽血，測(cè)定促卵泡素、促黃體素、雌二醇、催乳素、孕酮和睪酮等項(xiàng)目的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行單因素分析，t檢驗(yàn)，回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 高齡女性PTH的單因素分析 410例高齡女性的基本特征為：高血壓322例，冠心病63例，2型糖尿病121例，COPD 128例，慢性胃炎165例。PTH(48.42±20.99)pg/ml，年齡(83.90±3.16)歲，體重指數(shù)(24.12±3.71)kg/m2,CTX(0.39±0.23)ng/ml,N端骨鈣素(18.64±8.17)ng/ml,P1NP(45.87±25.81)ng/ml,25-羥基維生素D3(15.71±8.94)ng/ml,血糖(5.72±1.39)mmol/L,肌酐(87.18±22.17)μmol/L,尿酸(325.15±87.79)μmol/L,TG(1.47±0.75)mmol/L,TC(4.99±1.06)mmol/L,HDL-C(1.41±0.35)mmol/L,LDL-C(2.93±0.93)mmol/L,載脂蛋白AⅠ(1.76±0.42)g/L,載脂蛋白B100(0.91±0.25)g/L,hs-CRP(2.82±5.78)mg/L,血鉀(4.07±0.34)mmol/L,血鈉(141.64±2.60)mmol/L,血氯(103.15±3.15)mmol/L,血鈣(2.37±0.12)mmol/L,血鎂(0.96±0.08)mmol/L,血磷(1.12±0.15)mmol/L,血鐵(14.66±4.56)μmol/L,促卵泡素(56.42±23.16)IU/L,促黃體素(19.69±9.54)IU/L,雌二醇(9.22±7.57)pg/ml,催乳素(15.28±10.11)ng/ml,孕酮(0.33±0.18)ng/ml,睪酮(0.56±1.05)ng/ml。分別以伴隨疾病(高血壓、冠心病、2型糖尿病、COPD、慢性胃炎)、年齡、體重指數(shù)、骨代謝指標(biāo)(CTX、N端骨鈣素、P1NP、25-羥基維生素D3)、血液生化指標(biāo)(血糖、肌酐、尿酸、TG、TC、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B100、hs-CRP、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血鎂、血磷、血鐵)、生殖激素指標(biāo)(促卵泡素、促黃體素、雌二醇、催乳素、孕酮和睪酮)，與PTH進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓、體重指數(shù)、CTX、N端骨鈣素、P1NP、25-羥基維生素D3、肌酐、載脂蛋白AⅠ、血鉀、血氯、血鈣、血鎂、血鱗均與PTH相關(guān)(r=6.566，P=0.011;r=0.116,P=0.020;r=0.168,P=0.001;r=0.223,P=0.000;r=0.207,P=0.000;r=-0.248,P=0.000;r=0.111,P=0.025;r=-0.098,P=0.049;r=-0.098,P=0.048;r=0.111,P=0.025;r=-0.181,P=0.000;r=0.174,P=0.003;r=-0.173,P=0.000)。

2.2 高齡女性PTH的多元回歸分析 以上述單因素分析中與PTH相關(guān)的指標(biāo)為自變量，以PTH為因變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡女性PTH的獨(dú)立相關(guān)因素包括為25-羥基維生素D3、P1NP、血磷、血鎂、血鈣。提示維持較高的25-羥基維生素D3、血鈣和血磷水平，降低P1NP和血鎂水平，可能是降低高齡女性血清PTH的重要方法。見表1。

表1 410例高齡女性PTH的多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，25-羥基維生素D3是高齡女性血清PTH的獨(dú)立相關(guān)因素，提示補(bǔ)充維生素D可能是降低高齡女性PTH的重要方法。維生素D及其代謝產(chǎn)物對(duì)鈣磷代謝起著重要作用。PTH在腎臟可促進(jìn)1，25-雙羥維生素D3 的合成，而1，25-雙羥維生素D3可反饋性抑制PTH的合成和分泌，亦可影響腸道鈣吸收，使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生分泌過多的PTH，進(jìn)而引起PTH水平增高〔4，5〕，因此，高齡女性，特別是PTH增高的高齡女性，應(yīng)堅(jiān)持曬太陽，多食用富含維生素D的食物，如深海魚、蛋黃、肝臟和蘑菇等，并適當(dāng)服用維生素D制劑。維生素D缺乏可引起繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，但并非所有維生素D缺乏的患者都會(huì)出現(xiàn)PTH水平升高。研究表明，多數(shù)骨質(zhì)疏松患者存在維生素D缺乏，但僅有1/3患者的PTH升高，提示除了維生素D水平外，還存在其他影響PTH水平的因素〔6〕。

本研究結(jié)果顯示，血鈣、血鎂、血磷是高齡老年女性血清PTH的獨(dú)立相關(guān)因素，提示提高血鈣、血磷水平，降低血鎂水平可能是降低高齡老年女性PTH的重要方法。血清鈣離子濃度是調(diào)節(jié)甲狀旁腺功能的主要因素，血鈣增高可抑制PTH分泌〔7〕，故高齡老年女性應(yīng)適當(dāng)多喝牛奶、多吃含鈣豐富的食物，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。鎂是人體所需的重要微量元素之一，但是高齡女性由于腎功能自然衰退，故其血鎂容易偏高。鎂增高時(shí)可使依賴鎂的酶活性增高，從而促進(jìn)PTH合成調(diào)控，包括PTH基因轉(zhuǎn)錄和PTH mRNA穩(wěn)定性等多水平的調(diào)控，使PTH增高〔8〕，因此，高齡老年女性平時(shí)要多喝水，少吃豆類、堅(jiān)果等含鎂豐富的食物，對(duì)血鎂較高的老年女性可適當(dāng)使用排鉀利尿劑〔9〕。在高齡老年女性中，用于其飲食中攝磷不足、服用含鋁的制劑藥物、腎功能下降和維生素D不足等原因，其血磷水平常常偏低。而長期低磷可刺激甲狀旁腺分泌PTH，使其增高〔10〕，因此血磷較低的高齡老年女性要多吃奶類、海鮮等含磷豐富的食物，維生素D缺乏者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素D制劑。

本研究結(jié)果顯示，P1NP是高齡老年女性血清PTH的獨(dú)立相關(guān)因素，提示降低血清P1NP水平可能是降低高齡老年女性PTH的重要方法。P1NP、CTX和N端骨鈣素是目前臨床上常用的3種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物〔11〕，其中P1NP和CTX與I型膠原的代謝有關(guān)〔12〕。P1NP是經(jīng)酶切修飾后產(chǎn)生，反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力；而CTX是由于破骨細(xì)胞的活動(dòng)，Ⅰ型膠原被裂解后的產(chǎn)物，反映破骨細(xì)胞骨吸收活性。骨鈣素是成骨細(xì)胞分泌的一種特異非膠原基質(zhì)蛋白，其作用是維持骨的礦化速度〔13〕。已有研究表明，高齡老年女性P1NP、CTX和N端骨鈣素3者之間呈中度正相關(guān)，且都與骨密度呈負(fù)相關(guān)，說明上述3個(gè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物增高的臨床意義相近，都提示骨吸收增加〔14〕。雙膦酸鹽類藥物和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可以抑制骨吸收，使P1NP等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物下降，骨量增加〔15，16〕。

綜上所述，高齡老年女性血清PTH并不是受某種單一因素的影響，而是受到25-羥基維生素D3、血鈣、血磷、血鎂、P1NP等多種因素的共同影響。而采取有效措施，維持合理的25-羥基維生素D3、血鈣和血磷水平，降低P1NP和血鎂水平，可能是降低高齡老年女性血清甲狀旁腺素的重要方法。需要說明的是，本文只針對(duì)80歲以上高齡老年女性的橫斷面研究，其結(jié)果不一定適用其他年齡組人群。

1 Jungert A，Roth HJ，Neuhauser-Berthold M.Associations of serum 25-hydroxycholecalciferol and parathyroid hormone with serum lipids differ by sex and vitamin D status〔J〕.Public Health Nutr，2014；30(1)：1-8.

2 Jovanovich AJ，Chonchol M，Brady CB，etal.25-vitamin D，1，25-vitamin D，parathyroid hormone，fibroblast growth factor-23 and cognitive function in men with advanced CKD：a veteran population〔J〕.Clin Nephrol，2014；82(5)：296-303.

3 于普林.人口老齡化的挑戰(zhàn)和老年醫(yī)學(xué)的應(yīng)對(duì)策略〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)雜志，2013；35(23)：2041，2046.

4 di Giuseppe R，Buijsse B，Hirche F，etal.Plasma fibroblast growth factor 23，parathyroid hormone，25-hydroxyvitamin D3 and risk of heart failure：a prospective，case-cohort study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2014；99(3)：947-55.

5 Houghton LA，Gray AR，Szymlek-Gay EA，etal.Vitamin D-fortified milk achieves the targeted serum 25-hydroxyvitamin D concentration without affecting that of parathyroid hormone in New Zealand toddlers〔J〕.J Nutr，2011；141(10)：1840-6.

6 Sahota O，Mundey MK，San P，etal.The relationship between vitamin D and parathyroid hormone：calcium homeostasis，bone turnover and bone mineral density in postmenopausal〔J〕.Bone，2004；35(1)：312-9.

7 Salinas M，Lopez-Garrigos M，Pomares F，etal.Serum calcium(S-Ca)，the forgotten test：preliminary results of an appropriateness strategy to detect primary hyperparathyroidism(pHPT)〔J〕.Bone，2013；56(1)：73-6.

8 Rodriguez-Ortiz ME，Canalejo A，Herencia C，etal.Magnesium modulates parathyroid hormone secretion and upregulates parathyroid receptor expression at moderately low calcium concentration〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2014；29(2)：282-9.

9 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：998-9.

10 Ichikawa S，Gray AK，Padgett LR，etal.High dietary phosphate intake induces development of ectopic calcifications in a murine model of familial tumoral calcinosis〔J〕.J Bone Miner Res，2014；29(9)：2017-23.

11 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)〔J〕.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4(1)：2-15.

12 Bandeira F，Costa AG，Soares Filho MA，etal.Bone markers and osteoporosis therapy〔J〕.Arq Bras Endocrinol Metab，2014；58(5)：504-13.

13 Caglar GS，Ozdemir ED，Kiseli M，etal.The association of osteocalcin and adiponectin with glucose metabolism in nondiabetic postmenopausal women〔J〕.Gynecol Obstet Invest，2014；77(4)：255-60.

14 邊平達(dá)，應(yīng)奇峰，李秀央，等.80歲以上高齡老人骨密度與骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的相關(guān)性研究〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014；30(3)：206-9.

15 Pinkerton JV，Thomas S，Dalkin AC.Osteoporosis treatment and prevention for postmenopausal women：current and future therapeutic options〔J〕.Clin Obstet Gynecol，2013；56(4)：711-21.

16 Haghverdi F，Mortaji S，Soltani P，etal.Effect of raloxifene on parathyroid hormone in osteopenic and osteoporotic postmenopausal women with chronic kidney disease stage 5〔J〕.Iran J Kidney Dis，2014；8(6)：461-6.

〔2015-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

浙江省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(201234615，2014KYA059)

李成江(1960-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)分泌學(xué)研究。

夏 清(1982-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事內(nèi)分泌疾病的研究。

R68

A

1005-9202(2017)04-0894-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.049

1 浙江省大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科