張曉東 李晶超

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院傳染科，黑龍江 牡丹江 157011)

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎的療效及對(duì)腦脊液細(xì)胞學(xué)的影響

張曉東 李晶超1

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院傳染科，黑龍江 牡丹江 157011)

目的 探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎(TBM)的療效及對(duì)腦脊液(CSF)細(xì)胞學(xué)的影響。方法 該院收治的老年TBM患者107例隨機(jī)分為觀察組52例和對(duì)照組55例，均給予2異煙肼(H)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)+吡嗪酰胺(Z)/4異煙肼(H)+利福平(R)方案抗結(jié)核治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素治療。治療3個(gè)月后，比較兩組患者的臨床療效及癥狀改善情況，記錄兩組發(fā)熱及意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間，檢測(cè)治療前后兩組CSF指標(biāo)白細(xì)胞(WBC)、葡萄糖、氯化鈉(NaCl)及蛋白質(zhì)(Pro)含量變化，記錄治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組發(fā)熱及意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)，臨床癥狀改善較對(duì)照組顯著(P<0.05)；觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組CSF中WBC、Pro水平均較治療前降低，NaCl、葡萄糖均較治療前升高，且觀察組各指標(biāo)水平變化均較對(duì)照組明顯(均P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 糖皮質(zhì)激素與四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)用治療老年TBM能顯著提高療效，緩解臨床癥狀，可通過改善炎性狀態(tài)、減輕CSF細(xì)胞學(xué)損傷而發(fā)揮治療作用，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

結(jié)核性腦膜炎；糖皮質(zhì)激素；抗結(jié)核藥物；腦脊液細(xì)胞學(xué)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是因感染結(jié)核分枝桿菌而引起腦膜和脊膜的非化膿性炎癥，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的70%左右〔1〕。以規(guī)律抗結(jié)核治療為主，常以2～4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用多見〔2〕。糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗感染功效，能顯著改善TBM患者腦水腫程度，抑制炎性反應(yīng)，降低患者死亡率，減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀，已廣泛應(yīng)用于TBM治療中〔3〕。筆者對(duì)本院收治的老年TBM患者在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，給予糖皮質(zhì)激素治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年6月我院收治的老年TBM患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；(2)皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液(CSF)常規(guī)及病原學(xué)檢查符合結(jié)核性改變；(3)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)腦內(nèi)基底池或大腦外側(cè)裂有滲出性病變，或可見腦結(jié)核瘤或腦積水、腦梗死等病理改變；(4)血清或CSF細(xì)菌、霉菌、寄生蟲及惡性腫瘤細(xì)胞檢查陰性；(5)經(jīng)抗結(jié)核治療有效；(6)年齡60～78歲；(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前已使用糖皮質(zhì)激素治療或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素過敏者；(2)合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及功能障礙者；(3)腫瘤或妊娠患者；(4)合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，觀察組52例，男25例，女27例，年齡61～75〔平均(65.23±2.01)〕歲；對(duì)照組55例，男26例，女29例，年齡60～78〔平均(65.04±1.93)〕歲。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均未使用免疫調(diào)節(jié)劑，且抗結(jié)核治療均采用2HREZ/4HR方案，強(qiáng)化期：異煙肼(H)0.6～0.8 g/d+利福平(R)0.45 g/d +乙胺丁醇(E)0.75 g/d +吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d四聯(lián)用藥治療2個(gè)月；鞏固期：異煙肼(H)0.6～0.8 g/d +利福平(R)0.6～0.8 g/d兩聯(lián)用藥治療4個(gè)月，并根據(jù)患者個(gè)體化方案確定治療期限，總療程6～12個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍(國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，規(guī)格：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727)500 mg/d靜滴治療，沖擊治療7 d后，減量至80 mg/d，并根據(jù)患者情況逐漸減量至后期維持劑量口服治療，療程3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后臨床癥狀改善情況，記錄意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、平均發(fā)熱時(shí)間變化情況；分別于治療前和治療3個(gè)月后對(duì)兩組患者行CSF常規(guī)檢查，行腰椎穿刺術(shù)收集CSF 4～5 ml，分別利用潘氏實(shí)驗(yàn)、葡萄糖測(cè)定實(shí)驗(yàn)、血氯測(cè)定實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)CSF中白細(xì)胞數(shù)(WBC)、蛋白質(zhì)(Pro)、氯化鈉(NaCl)、葡萄糖的含量。記錄治療過程中兩組不良反應(yīng)情況。

1.2.3 療效判定 治療3個(gè)月后采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行CSF常規(guī)檢查，療效評(píng)價(jià)〔5〕：痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，無并發(fā)癥及后遺癥，CSF檢查連續(xù)2次未見異常，GCS評(píng)分≥13分；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征減輕或消失，無并發(fā)癥及后遺癥，CSF檢查有改善，9分≤GCS評(píng)分≤12分；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，CSF檢查改善不明顯或病情惡化，3分≤GCS評(píng)分≤8分。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀改善情況比較 兩組治療前臨床不適癥狀發(fā)生情況無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組各臨床不適癥狀例數(shù)均較治療前顯著減少(P<0.05)，且觀察組發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、抽搐癥狀例數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療后意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間比較 治療后觀察組平均意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間及平均發(fā)熱時(shí)間分別為(2.38±1.15)d及(14.55±3.70)d，均顯著短于對(duì)照組的(4.19±1.07)d、(23.76±3.97)d。

2.3 兩組治療前后CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前CSF中WBC、Pro、NaCl及葡萄糖水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組WBC、Pro水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組NaCl、葡萄糖水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后臨床癥狀改善情況比較〔n(%)〕

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05，下表同

表2 兩組治療前后CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為88.46%〔痊愈12例(23.08%)，好轉(zhuǎn)34例(65.38%)，無效6例(11.54%)〕顯著高于對(duì)照組的總有效率78.18%〔痊愈6例(10.91%)，好轉(zhuǎn)37例(67.27%)，無效12例(21.82%)〕(P<0.05)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療過程中，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

TBM是因感染結(jié)核分枝桿菌而導(dǎo)致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、頭暈、嘔吐，伴意識(shí)障礙、嗜睡、抽搐、智力下降等，體格檢查可見腦膜刺激征陽(yáng)性，影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)可見腦內(nèi)炎性滲出液，部分患者可見腦內(nèi)結(jié)核灶或結(jié)核瘤樣改變〔6〕。研究顯示TBM的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后不僅與結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、致病力有關(guān)，而且與宿主的細(xì)胞免疫功能也有密切關(guān)系〔7〕。老年TBM患者自身免疫功能低下，機(jī)體敏感性降低，且多合并有其他系統(tǒng)慢性疾病，在增加臨床誤診率的同時(shí)，也降低了抗結(jié)核藥物的療效，一定程度上影響治療作用的發(fā)揮〔8〕。

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束帶狀細(xì)胞合成和分泌的具有強(qiáng)大抗感染、抗病毒作用的激素，能通過抑制白細(xì)胞釋放和炎性介質(zhì)分泌，減少炎性細(xì)胞損傷，減輕局部及全身炎癥反應(yīng)。已有研究〔9〕表明，其能顯著促進(jìn)TBM中炎性滲出的吸收和消散，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，臨床療效顯著。本研究結(jié)果提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，能顯著提高老年TBM療效，減輕該病的不適癥狀，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

CSF細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)于TBM的早期診斷、病情監(jiān)護(hù)及療效評(píng)價(jià)有重要價(jià)值〔10〕。一般認(rèn)為，TBM發(fā)生時(shí)腦內(nèi)血腦屏障損傷，通透性改變，一些大分子Pro透過血腦屏障進(jìn)入CSF，造成CSF中Pro增多，滲透性改變，故NaCl含量降低，兩者可反映血腦屏障損傷程度。TBM發(fā)病時(shí)受細(xì)菌感染的影響，一方面白細(xì)胞水平明顯上升，另一方面壞死細(xì)胞分泌的葡萄糖分解酶增加，使CSF中葡萄糖含量減少〔11〕。本研究顯示，與單純抗結(jié)核藥物相比，糖皮質(zhì)激素與四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用能顯著改善TBM患者上述指標(biāo)，有利于促進(jìn)血腦屏障損傷修復(fù)，減輕腦水腫、減輕腦細(xì)胞壞死，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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〔2016-06-13修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李晶超(1978-)，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理研究。

張曉東(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事傳染疾病方面的臨床研究。

R529.3

A

1005-9202(2017)04-0949-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.075

1 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科