謝 磊 劉 佳 王華軍 聶喜增 劉金輝 關(guān) 健 梁 斌 丁羅賓

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果

謝 磊 劉 佳1王華軍2聶喜增 劉金輝 關(guān) 健 梁 斌 丁羅賓

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿(PRP)對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果及相關(guān)因素。方法 隨機(jī)選擇該科收治的進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射PRP的骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，對比研究治療前后膝關(guān)節(jié)功能評價表(IKDC)及視覺模擬評分法(VAS)評分的變化。結(jié)果 經(jīng)過6個月的PRP治療，VAS評分、IKDC評分較治療前明顯改善(P<0.001)，患者的年齡、病程與VAS評分呈正相關(guān)，與IKDC評分呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔注射PRP是一種安全有效的治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法。

富血小板血漿；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，以單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的缺陷為特征〔1〕。目前，非甾體消炎藥、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素均被用作治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的保守方法，可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能〔2〕。但學(xué)者們并沒有對氨基葡萄糖、硫酸軟骨素和關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸的有效性達(dá)成共識。近年來，關(guān)于富血小板血漿(PRP)的臨床及基礎(chǔ)研究逐漸增多。大量研究表明〔3,4〕，PRP對于軟組織修復(fù)、韌帶及骨再生、減輕炎癥反應(yīng)有著積極作用。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，PRP對于治療肱骨外上髁炎及足底筋膜炎有積極作用。本研究使用PRP進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并通過測量膝關(guān)節(jié)功能評價表(IKDC)評分、視覺模擬評分法(VAS)評價治療前后膝關(guān)節(jié)功能。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年3月至2016年3月我科收治的患有輕至中度膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者20例。其中男6例，女14例，年齡40～70歲，平均(54.4±4.2)歲，病程7～20個月，平均(13.2±3.8)個月。依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)腫痛至少4個月，未進(jìn)行NSAIDs藥物和(或)其他物理治療，依據(jù)Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，Ⅰ級：存在輕微骨贅；Ⅱ級：存在明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨出現(xiàn)硬化；Ⅳ級：出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯，影像學(xué)符合Ⅰ級到Ⅱ級膝骨性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)；其中Ⅰ級6例，Ⅱ級14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形(內(nèi)、外翻大于5°)、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心血管疾病、感染、免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 每位患者采集30 ml靜脈血，裝入無菌的含枸櫞酸鈉的注射器中，將采集到的新鮮血液以1 800 r/min離心15 min，分離出紅細(xì)胞。隨后再以3 500 r/min離心10 min后分離出的血小板濃縮液即PRP。通過這種方法，每30 ml全血可得到5 ml PRP，隨后即刻進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，使用新鮮收集的PRP有利于血小板功能的充分發(fā)揮。

1.2.2 注射方法 所有患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺時，均采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)充分伸直，經(jīng)外上穿刺點(diǎn)穿刺注射藥物。每次注射5 ml PRP，1次/w，共4次。注射后患肢休息24 h，冰敷，并禁止使用NSAIDs藥物。

1.2.3 評估指標(biāo) 所有患者均接受6個月以上的隨訪，在治療前對患者進(jìn)行詳細(xì)的一般體格檢查及膝關(guān)節(jié)檢查，在治療前及治療后均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)IKDC、VAS評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

所有患者治療過程中除2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)的輕度疼痛和出血外，均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.1 治療前后IKDC評分、VAS評分的比較 治療后，不同分期的膝關(guān)節(jié)IKDC評分、VAS評分均較治療前顯著改善(P<0.001)，見表1。

表1 患者治療前后IKDC、VAS評分對比

2.2 PRP治療的相關(guān)性分析 患者的年齡、病程與VAS評分呈正相關(guān)(r=0.53,0.72,P<0.001)，與IKDC評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.31,-0.77；P=0.03,P<0.001)。

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重的骨骼肌肉功能失調(diào)性疾病，以關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂、關(guān)節(jié)軟骨破壞、致炎因子的生成為主要特征〔9〕。PRP是自體血液中生長因子的天然濃縮物，可以采用低成本且微創(chuàng)的方法得到血液生長因子的濃縮液〔10〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過PRP治療后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分、IKDC評分均明顯改善。在相對年輕并且病程較短的患者中，改善程度更加明顯?？赡苁沁@些患者的PRP中，有細(xì)胞活性的細(xì)胞數(shù)量更多，并且對生長因子的反應(yīng)更敏感。

Sampson等〔11〕通過對14例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行3種不同劑量的PRP治療，發(fā)現(xiàn)其與VAS評分呈線性相關(guān)。有研究表明〔12〕，經(jīng)過3次PRP治療，WOMAC評分、疼痛評分、臨床和功能評分均顯著改善。關(guān)節(jié)腔注射PRP對于相對年輕患者以及膝骨性關(guān)節(jié)炎分級較低患者更有效。同樣有研究表明〔13〕，關(guān)節(jié)腔注射PRP比注射透明質(zhì)酸對膝骨性關(guān)節(jié)炎更有效，盡管也有研究表明它們的效果無明顯差別〔14〕。

目前，PRP對于軟骨修復(fù)的作用仍然存在爭議。最近Halpern等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，通過磁共振成像(MRI)檢查，經(jīng)過PRP注射，至少73%的軟骨沒有發(fā)生變化。但是，大量的離體實(shí)驗(yàn)表明，PRP對軟骨細(xì)胞有積極作用。Gaissmaier等〔16〕報道，通過加入人類血小板上清液可以加速軟骨細(xì)胞擴(kuò)散，同時也會使其分化。另外，F(xiàn)risbie等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，將骨性關(guān)節(jié)炎化的馬注入處理過的自體血清，馬的跛行明顯改善，滑膜增生明顯減輕，軟骨的“纖絲化”及滑膜出血明顯減少，滑液中白細(xì)胞介素(IL)-1受體拮抗物明顯增多。認(rèn)為PRP可能會影響整個關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，減少滑膜增生、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，致使改善臨床癥狀，盡管這些只是暫時性的，沒有改變軟骨組織結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。Wu等〔18〕研究了PRP對軟骨形成的作用，發(fā)現(xiàn)PRP凝膠為軟骨細(xì)胞的種植提供了三維環(huán)境，在兔子模型中，PRP可以成功地將軟骨細(xì)胞運(yùn)至軟骨缺損處。Roffi等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，PRP可促進(jìn)人類軟骨細(xì)胞增殖，可以為自體軟骨細(xì)胞的種植提供支架，可以修復(fù)有軟骨缺損的骨性關(guān)節(jié)炎。Sanchez等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，富含生長因子的血漿用來治療一位足球運(yùn)動員的關(guān)節(jié)軟骨撕脫傷，他們發(fā)現(xiàn)，這可以加速使關(guān)節(jié)軟骨完全愈合。Zhu等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，PRP對軟骨細(xì)胞有合成作用，使骨髓干細(xì)胞合成增加，同時降低炎性反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，這一治療方法安全并且無過敏、發(fā)燒等副作用，在研究過程中，只有極少患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)的輕度疼痛和出血。Patel等〔12〕報道了惡心、眩暈等少見的并發(fā)癥，但是這些反應(yīng)均為一過性，并且在本研究中沒有發(fā)生上述并發(fā)癥?？傊P(guān)節(jié)腔注射PRP是一種有效并且安全的治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法，尤其對于年輕和病程短的患者。

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〔2016-06-11修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

謝 磊(1986-)，男，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

R318.01

A

1005-9202(2017)04-0959-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.078

1 石家莊市第一醫(yī)院 2 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院