劉 瑋

中國(guó)新發(fā)蜱媒病原體概況

劉 瑋

蜱媒病原體持續(xù)危害全球健康，我國(guó)蜱種豐富、分布廣泛，蜱媒傳染病發(fā)病較多。大多數(shù)蜱媒傳染病的臨床癥狀不典型，在臨床上容易被誤診和漏診?，F(xiàn)代分子技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了新發(fā)蜱傳病原體的鑒別能力和臨床診斷能力，使得人們對(duì)病原體的認(rèn)知水平不斷提高。本文針對(duì)我國(guó)近年來(lái)流行較為廣泛的幾種新發(fā)蜱媒病原體：伯氏疏螺旋體、無(wú)形體、埃立克體、發(fā)熱伴血小板減少綜合征新布尼亞病毒、斑點(diǎn)熱群立克次體以及巴貝西原蟲進(jìn)行綜述，描述其在媒介蜱、動(dòng)物宿主和人類的感染分布情況。

新發(fā)傳染?。或缑絺魅静?；中國(guó)

目前全球面臨新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)、舊傳染病死灰復(fù)燃的嚴(yán)峻形勢(shì)。除SARS、人感染高致病性禽流感等新發(fā)傳染病外，蟲媒傳染病的巨大現(xiàn)實(shí)危害也不容忽視。蟲媒傳染病多為自然疫源性疾病，由于動(dòng)物宿主的存在，使得它們?cè)谧匀唤鐝V泛流行，當(dāng)人進(jìn)入疫源地時(shí)就容易被感染進(jìn)而發(fā)病。 因此，這些疾病對(duì)在野外從事生產(chǎn)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)、國(guó)防建設(shè)、旅游、野營(yíng)以及軍事訓(xùn)練的人群威脅極大，暴發(fā)流行時(shí)有發(fā)生。在所有醫(yī)學(xué)媒介昆蟲中，蜱是最早被發(fā)現(xiàn)可以攜帶、傳播病原體，同時(shí)也是僅次于蚊子的重要媒介。蜱傳播的病原體種類最多，包括細(xì)菌、病毒、立克次體、原蟲等幾大類。有別于其他的一些醫(yī)學(xué)昆蟲，蜱的整個(gè)生長(zhǎng)過(guò)程從幼蟲、若蟲到成蟲，每個(gè)階段都須要吸血、更換宿主，再加之蜱的宿主范圍廣泛，包括哺乳動(dòng)物、鳥類、兩棲動(dòng)物等，其可以從不同宿主中獲得多種病原體的感染。因此蜱不僅攜帶病原體種類豐富，而且也可引起病原體的復(fù)合感染。1只蜱的1次叮咬，可以引起人發(fā)生多重感染。據(jù)此，蜱被認(rèn)為是非常重要的醫(yī)學(xué)媒介昆蟲。到目前為止，在中國(guó)已經(jīng)確定了120多種蜱的存在，包括100多種硬蜱，19種軟蜱[1]。在中國(guó)，對(duì)蜱媒傳染病的認(rèn)識(shí)大多數(shù)局限于東北地區(qū)的蜱傳腦炎，西北部的克里米亞-剛果出血熱，北方的土拉菌病和北亞蜱傳熱疹，以及廣泛分布于中國(guó)各地的Q熱。而近年來(lái)新的蜱媒病原體不斷出現(xiàn)，給我國(guó)人民的健康帶來(lái)嚴(yán)重危害。為了解中國(guó)新發(fā)蜱媒傳染病的流行概況，我們對(duì)蜱傳播疾病在蜱、動(dòng)物宿主和人類感染的病原體種類及其地理分布進(jìn)行綜述，同時(shí)總結(jié)人感染這些新發(fā)蜱媒病原體的臨床特點(diǎn)，及影響新發(fā)蜱媒傳染病流行的因素。

1 新發(fā)蜱媒傳染病的流行

1.1 萊姆病 萊姆病是由伯氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi sensu lato）引起的感染性疾病，早期以皮膚慢性游走性紅斑為特點(diǎn)，后可出現(xiàn)神經(jīng)、心臟或關(guān)節(jié)病變。在部分患者中能引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的慢性疾病。1975年，美國(guó)康乃迪克州首次發(fā)現(xiàn)該病病例[2]，隨后在全世界5個(gè)洲70個(gè)國(guó)家都有報(bào)道。我國(guó)于1986年首次在黑龍江省海林縣的人群及全溝硬蜱（Ixodes persulcatus）中檢測(cè)到伯氏疏螺旋體[3]。到目前為止該病原體被證實(shí)在我國(guó)25個(gè)省份的26種蜱中廣泛分布。中國(guó)大陸確認(rèn)的伯氏疏螺旋體主要包括B. garinii，B. valaisiana，B. sinica，B. afzelii，B. valaisiana相關(guān)基因型和B. burgdorferi sensu stricto。B. garinii為最常見(jiàn)的基因型，在多種蜱，多地區(qū)的嚙齒動(dòng)物，以及狗、羊等家畜中被檢測(cè)到。B. afzelii是第二大常見(jiàn)的基因型，其分布范圍與B. garinii型螺旋體類似，在相同的蜱和嚙齒動(dòng)物中有類似分布。B. valaisiana，B. sinica和B. burgdorferi sensu stricto尚無(wú)與人類感染相關(guān)的報(bào)道[4]。

1.2 無(wú)形體病 目前在中國(guó)已確認(rèn)的無(wú)形體有5種，包括嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體（A. phagocytophilum）、山羊無(wú)形體（A. capra）、牛無(wú)形體（A. bovis）、綿羊無(wú)形體（A. ovis）和扁平無(wú)形體（A. platys）。嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體于1997年在黑龍江全溝硬蜱中首次被檢測(cè)到，被認(rèn)為是所有無(wú)形體中分布地區(qū)最廣泛、感染蜱種最多的無(wú)形體，能感染家畜和野生動(dòng)物，包括牛、綿羊、山羊、馬、犬、兔子、耗牛和嚙齒動(dòng)物[3]。嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體感染人會(huì)引起人粒細(xì)胞無(wú)形體?。╤uman granulocytic anaplasmosis, HGA），HGA最早于1994年在美國(guó)報(bào)導(dǎo)[5]。其臨床癥狀通常不典型，主要包括發(fā)熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀（腹瀉、惡心、嘔吐和厭食），少數(shù)患者發(fā)展為多臟器功能損害。2006年安徽省發(fā)生了我國(guó)第一組包含10例人嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體感染病例的醫(yī)院感染事件[6]。此后在安徽、天津、山東、內(nèi)蒙古、河南、湖北等省都有報(bào)道[4]。山羊無(wú)形體首次發(fā)現(xiàn)于我國(guó)的山羊（家山羊）中，隨后在黑龍江省確診了28例感染病例，證實(shí)山羊無(wú)形體為引起人無(wú)形體病的一種新型病原體。與HGA相比，人感染山羊無(wú)形體病例少見(jiàn)白細(xì)胞、血小板降低，多見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高與嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的抗原抗體交叉反應(yīng)低，皮膚癥狀以斑疹、焦痂更常見(jiàn)[7]。綿羊無(wú)形體僅在塞浦路斯有1例感染病例報(bào)導(dǎo)[8]。牛無(wú)形體和扁平無(wú)形體目前還沒(méi)有感染人的報(bào)道。

1.3 埃立克體病 在中國(guó)已確認(rèn)的埃立克體有4種，包括查菲埃立克體（E. chaffeensis），犬埃立克體（E. canis），西藏埃立克體（Ehrlichia sp. Tibet）和新米庫(kù)爾埃立克體（Candidatus Neoehrlichia mikurensis, CRT）。查菲埃立克體感染人引起人單核細(xì)胞埃立克體病（human monocytic ehrlichiosis, HME），在1987年于美國(guó)首次報(bào)道，主要臨床癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫、頭痛、肌痛、惡心、皮疹，臨床異?；?yàn)結(jié)果包括白細(xì)胞減少、血小板減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸酐酶水平升高，死亡率大約在1.9%[9]。中國(guó)的首例患者于1999年在內(nèi)蒙古林區(qū)被發(fā)現(xiàn)，隨后在內(nèi)蒙古、北京、天津、山東等地區(qū)陸續(xù)報(bào)道了12例人感染HME病例[4]。新疆、廣東、廣西、福建和云南省也發(fā)現(xiàn)了血清學(xué)的證據(jù)[10]。龜形花蜱（Am. testudinarium）、森林革蜱（D. silvarum）是查菲埃立克體在中國(guó)自然疫源地中傳播的主要媒介[11]。新米庫(kù)爾埃立克體最初在全溝硬蜱和嗜群血蜱（H. conicinna）中被檢測(cè)到，隨后在森林革蜱，長(zhǎng)角血蜱（H. longicornis）和多種嚙齒動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)存在感染[4]。中國(guó)于2010年在黑龍江報(bào)道了人感染新米庫(kù)爾埃立克體的病例，622例發(fā)熱患者中篩查到有7例感染，臨床癥狀為發(fā)熱、頭痛和乏力，其他常見(jiàn)癥狀包括惡心、嘔吐、肌痛和頸痛等[12]。

1.4 發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS） SFTS由一種新型布尼亞病毒引起的急性傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為主要特征，少數(shù)患者病情較重且發(fā)展迅速，可因多臟器功能衰竭而死亡[13]。WHO已將SFTS列為2017年優(yōu)先關(guān)注的傳染病[14]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心法定傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)顯示在2011—2014年間，我國(guó)23個(gè)省份共報(bào)告SFTS 5352例，其中實(shí)驗(yàn)室確診病例2750例，病死率約為7.9%，河南和山東等省為高發(fā)省份[15]。SFTS發(fā)病時(shí)間分布呈明顯的季節(jié)性，主要集中在3—11月，其中5—8月為高峰期，主要與傳播媒介蜱的生活習(xí)性有關(guān)[13]。SFTS患者以中老年農(nóng)民為主，多居住在丘陵地帶和山區(qū)[15]。SFTS已確定可經(jīng)蜱叮咬和接觸病例血液傳播[16]，而長(zhǎng)角血蜱很可能是主要傳播媒介[17]。目前SFTS在臨床上尚無(wú)特異性的有效治療方案，也無(wú)有效的疫苗可以預(yù)防。

1.5 斑點(diǎn)熱群立克次體病 自1982年之后，中國(guó)大陸共有8種斑點(diǎn)熱群立克次體（spotted fever group rickettsiae, SFGR）種被發(fā)現(xiàn)。主要分布在中國(guó)北緯36°以北地區(qū)[4]。其中，4種SFGR有感染病例報(bào)導(dǎo)[4]，包括黑龍江立克次體（R. heilongjiangiensis），新塔拉塞維奇立克次體（Candidatus Rickettsia tarasevichiae），西伯利亞立克次體BJ-90 （R. sibirica sp BJ-90）以及拉烏爾立克次體（R. raoultii）。目前為止中國(guó)共報(bào)道了34例感染黑龍江立克次體的病例，其中19例感染病例發(fā)生在東北林區(qū)[18-19]，另外15例感染病例發(fā)現(xiàn)于海南省[20]。新塔拉塞維奇立克次體是最早在俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)蜱標(biāo)本里檢測(cè)到的一種新型立克次體，因?yàn)槠溥M(jìn)化位置與非致病的立克次體較近，所以一直被認(rèn)為對(duì)人類不致病。2013年，在中國(guó)東北黑龍江省開展對(duì)蜱叮咬人的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，經(jīng)分子檢測(cè)和序列測(cè)定確認(rèn)了5例新塔拉塞維奇立克次體感染病例[21]。此后，在中國(guó)中部河南省信陽(yáng)地區(qū)開展的醫(yī)院哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)了另外1組新塔拉塞維奇立克次體感染病例，其臨床癥狀與當(dāng)?shù)亓餍械腟FTS病例相似。與已知的SFGR相比，新塔拉塞維奇立克次體感染具有以下特點(diǎn)：皮膚癥狀中斑疹、焦痂不常見(jiàn)，淋巴結(jié)腫大較常見(jiàn)，腹瀉癥狀較多，多見(jiàn)白細(xì)胞、血小板降低，轉(zhuǎn)氨酶升高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血癥狀多見(jiàn)[22]，尤其是新塔拉塞維奇立克次體與發(fā)熱伴血小板減少綜合征新布尼亞病毒復(fù)合感染的病例其臨床癥狀較重，有死亡病例發(fā)生[23]。此外，包括R. sibirica sp mongolotimonae，R. monacensis，R. slovaca，Candidatus Rickettsia hebeiii在內(nèi)的4種立克次體還沒(méi)有被證實(shí)感染人類[4]。

1.6 巴貝西蟲病 巴貝西蟲病是由巴貝西原蟲引起的，通過(guò)蜱類媒介感染所致人獸共染的寄生蟲病。人巴貝西蟲病急性發(fā)病時(shí)頗似瘧疾，臨床以間歇熱、脾大、黃疸及溶血等為特征。世界上首例病例是于1957年報(bào)導(dǎo)的克羅地亞一位脾切除的牧人感染了分歧巴貝西蟲（Babesia divergens）[24]。已有報(bào)道顯示：微小巴貝西蟲（Ba. microti）、分歧巴貝西蟲和獵戶巴貝西蟲（Ba. venatorum）在中國(guó)大陸可以引起人群感染。浙江和云南兩省報(bào)道了微小巴貝西蟲的感染病例，山東省報(bào)道了分歧巴貝西蟲的感染病例[25-26]。2011—2014年，中國(guó)東北地區(qū)的林區(qū)報(bào)道了48例獵戶巴貝西蟲感染病例，這是證實(shí)獵戶巴貝西蟲可引起地方性流行的首起報(bào)告[27]。此外，新疆也有兒童感染獵戶巴貝西蟲的病例報(bào)道[28]。

2 蜱媒傳染病不斷出現(xiàn)的影響因素

近年來(lái)新蜱媒傳染病的不斷發(fā)現(xiàn)在某些程度上歸功于更靈敏、更可靠的檢測(cè)方法，這些方法能鑒定出以前不被認(rèn)識(shí)的蜱媒病原體。但另一方面，各種生物因素，如蜱和宿主數(shù)量及其多樣性的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律改變，會(huì)重建疫源地原有的人畜共患病模式，從而導(dǎo)致蜱傳播人畜共患疾病的增加；氣候變化以及生態(tài)環(huán)境的變化，可以打破病原體-媒介-宿主固有的生態(tài)平衡，使得蜱傳疾病暴發(fā)頻率增加；人類活動(dòng)的變化，例如人們更多地進(jìn)入自然環(huán)境，與蜱和動(dòng)物宿主之間密切接觸機(jī)會(huì)的增加，極大地促進(jìn)了蜱媒傳播病的暴露風(fēng)險(xiǎn)。這些都可能是新發(fā)感染不斷出現(xiàn)的主要原因。

本文所總結(jié)的新蜱媒病原體可能僅僅是實(shí)際存在的新蜱媒傳染病的冰山一角。雖然我國(guó)在檢測(cè)和鑒定各種蜱傳播病原體和診斷其引起的感染方面取得了巨大進(jìn)步，但大多數(shù)醫(yī)院仍然不具備必要的檢測(cè)技術(shù)。因而，迫切須要開發(fā)特異性診斷和鑒定特異性病原體的技術(shù)和方法，以應(yīng)用于臨床上蜱媒傳染病的快速、精準(zhǔn)診斷。另一方面，須要加強(qiáng)人員尤其是臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)人員對(duì)蜱媒傳染病的認(rèn)識(shí)，從而開展有針對(duì)性的防控措施。

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（2017-02-18收稿 2017-02-25修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Emerging tick borne agents in China

LIU Wei*
Institute of Microbiology and Epidemiology, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China
*corresponding author, E-mail: liuwei@bmi.ac.cn

Tick-borne agents continue to threaten human health globally. In China, the diversity and geographical distribution of ticks have associated with high incidence of tick borne infectious diseases. However, their non-specific clinical manifestations have presented a major diagnostic challenge, since most physicians do not recognize the disease. Advances in and application of modern molecular techniques have facilitated the identification of emerging tick-borne pathogens and improved laboratory diagnosis of human infections as well as our knowledge on the tick borne infectious disease. This paper reviews the recent and prevalent emerging tick-borne pathogens in China, including Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma species, Ehrlichia species, severe fever with thrombocytopenia syndrome novel bunyavirus, spotted fever group rickettsiae and Babesia species. It also provides their distribution in ticks, animal host and describes the clinical characteristics in patients.

emerging infectious disease; tick-borne disease; China

R384.4

A

1007-8134(2017)01-0011-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.005

國(guó)家自然科學(xué)基金創(chuàng)新研究群體基金資助 （81621005）

100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所流行病學(xué)研究室 （劉瑋）

劉瑋，E-mail: liuwei@bmi.ac.cn