石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先

(重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院泌尿外科 409800)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療腎鈣乳癥的臨床療效分析

石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先△

(重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院泌尿外科 409800)

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療腎鈣乳癥的有效性和安全性。方法選取2010年7月至2016年1月該院腎鈣乳癥患者11例為研究對(duì)象，均行經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療，術(shù)后4周拔除腎造瘺管，6～8周拔除雙J管，6個(gè)月復(fù)查上腹部CT。結(jié)果平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個(gè)月。所有患者無(wú)膿毒血癥等重大并發(fā)癥。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結(jié)石全部清理干凈。結(jié)論B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療腎鈣乳癥創(chuàng)傷小，療效確切，有良好的安全性和有效性，可作為推薦治療方案之一。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù);鈥激光;內(nèi)切開(kāi)引流;腎鈣乳癥

腎鈣乳癥是指微細(xì)的結(jié)石或膠胨狀含鈣微粒混懸液存留在腎盞憩室、腎囊腫或積水腎盞內(nèi)所導(dǎo)致的一系列癥狀體征，是尿石癥的一種少見(jiàn)類型。本文對(duì)11例腎鈣乳癥患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月至2016年1月本院腎鈣乳癥患者11例為研究對(duì)象，男8例，女3例，年齡31～65歲；囊腔最大徑約(4.5±1.5)cm；體檢發(fā)現(xiàn)4例，因腰痛入院5例，因腰痛伴反復(fù)發(fā)熱入院1例，因血壓高病因不明入院1例。術(shù)前均行泌尿系彩超及CT平掃+三維重建(因經(jīng)驗(yàn)不足，最初2例還行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)+三維重建進(jìn)一步明確)，顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)液性囊腔，腔內(nèi)半月形高密度影始終位于病灶最低位，呈現(xiàn)典型的“鈣液平面征象”。CT證實(shí)2例無(wú)腎盂積水，6例少量積水，3例中度積水；5例合并腎結(jié)石。5例術(shù)前即明顯見(jiàn)到囊腔位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)考慮診斷囊腫型，4例見(jiàn)到盞頸口結(jié)石梗阻明確診斷為積水型，2例在術(shù)中才明確診斷疾病分型。囊腔均未明顯突出腎表面。

1.2手術(shù)方法 本組患者均使用StorsF9.8輸尿管鏡、艾科凱能鈥激光、邁瑞超聲診斷儀。所有患者入院后仔細(xì)閱片明確診斷，完善血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前再次B超定位并結(jié)合CT片明確制定穿刺路徑。腎盂積水較多的3例患者及囊腔位于背外側(cè)的4例患者未建立人工腎積水。全部患者均采用全身麻醉，7例對(duì)準(zhǔn)腎盂進(jìn)行穿刺，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下順序F10～F18擴(kuò)張鞘擴(kuò)張，置入輸尿管鏡鏡檢明確進(jìn)入腎盂，其中3例未能明確看見(jiàn)菲薄囊腫壁，4例因囊腔位于背外側(cè)，直接穿刺進(jìn)入囊腔內(nèi)。再使用B超定位分別穿刺進(jìn)入腎鈣乳囊腔或腎盂，拔除穿刺針內(nèi)芯見(jiàn)有液體流出后再置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入鈥激光光纖，“十”字開(kāi)窗放射狀切開(kāi)引流囊腫，盡量切開(kāi)到囊腔與腎實(shí)質(zhì)交界邊緣，切開(kāi)直徑平均約1.5 cm，沖出囊內(nèi)所有結(jié)石，再留置F16雙腔氣囊尿管做腎造瘺管及F6.0雙J管做內(nèi)支架。腎造瘺管均通過(guò)腎盂置在囊腔內(nèi)或通過(guò)囊腔進(jìn)入腎盂，保持兩者相通；雙J管近心端均留置在囊腔內(nèi)。術(shù)后臥床休息6 d，復(fù)查泌尿系平片未見(jiàn)異常，帶管出院，院外規(guī)范換藥。術(shù)后4周回院先行拔除腎造瘺管，6～8周后回院拔除雙J管?；颊甙纬pJ管后進(jìn)行影像學(xué)隨訪1年，術(shù)后6個(gè)月查上腹部CT，術(shù)后平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個(gè)月。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)中3例在打通囊腔與腎盂時(shí)有出血，術(shù)后適量牽拉造瘺管，止血均良好，其余無(wú)明顯出血，無(wú)尿膿毒血癥等重大并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查泌尿系平片：雙J管及腎造瘺管在位，未見(jiàn)明顯結(jié)石殘留。術(shù)后均有不同程度血尿，2例有明顯肉眼血尿并于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液預(yù)防感染及止血治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。因腰痛及合并發(fā)熱的患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因高血壓入院的患者術(shù)后隨訪2個(gè)月，未口服降壓藥而血壓一直正常。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結(jié)石全部清理干凈。

3 討 論

鈣乳由于比重的原因常隨體位變化而變動(dòng)，具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)然也有少部分鈣乳可能透光或部分透光，KUB質(zhì)量差而影響了對(duì)其特殊征象的分辨[1]。1948年對(duì)其在X線片上的特異性表現(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道[2]，1959年進(jìn)一步研究后將其命名為腎鈣乳。國(guó)內(nèi)一般將其分為兩種類型[3]：積水型腎鈣乳發(fā)生于積水的腎盞內(nèi)，以下極腎盞多見(jiàn)；囊腫型腎鈣乳發(fā)生于腎盞憩室或腎囊腫內(nèi)。

通過(guò)對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為：(1)腎盞頸口結(jié)石合并腎鈣乳者，腎鈣乳多為繼發(fā)于梗阻所致，必須解除梗阻才可以治愈，且可一期予以解除；(2)有腰痛、發(fā)熱、出血及并發(fā)高血壓等癥狀者應(yīng)及早手術(shù)；(3)因腎鈣乳沒(méi)有自愈的可能且保守治療無(wú)效，可能逐漸增大引起集合系統(tǒng)梗阻及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)如無(wú)禁忌可及早采用手術(shù)治療；(4)因?yàn)槟I鈣乳本身直徑小，無(wú)法排出的原因在于存在梗阻，所以臨床中一定要鑒別診斷清楚，避免體外沖擊波碎石。

對(duì)于那些囊腔距離腎盂較遠(yuǎn)的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)行囊腫去頂術(shù)或剝離術(shù)，一期清石，病灶腔隙再填塞脂肪組織[4]；坎貝爾外科學(xué)定義那些囊腔來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)且緊鄰腎盂的為“腎盂旁囊腫”,若為了清除該囊腫內(nèi)的鈣乳而施行后腹腔鏡下手術(shù)，損傷腎實(shí)質(zhì)后出血可能性較大，且去頂范圍有限，容易復(fù)發(fā)。有研究行大量輸尿管軟鏡下囊腔內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)，在臨床中取得較好的效果[5-6]。

研究證實(shí)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快[7]；但筆者認(rèn)為軟鏡取石的速度及清石率不能和經(jīng)皮腎鏡相比。而且實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有的患者在術(shù)中從腎盂內(nèi)并不能明顯看見(jiàn)菲薄的囊腫壁，仍需要B超協(xié)助定位。

相比單純輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)，相同的原理打通囊腔及集合系統(tǒng)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)后留置輸尿管雙J管及腎造瘺管，保持通道的擴(kuò)張應(yīng)該更徹底，遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率應(yīng)該一致，甚至更小。

通過(guò)對(duì)本組11例患者的診治，筆者認(rèn)為：對(duì)于鈣乳囊腔來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)而未明顯突出腎臟表面，且囊腔與腎盂相距較近的腎鈣乳癥患者，首選經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療。其具有流程合理、創(chuàng)傷較小、風(fēng)險(xiǎn)較小、恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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石軍輝(1986-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系結(jié)石的研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.043

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1671-8348(2017)33-4733-02

2017-05-06

2017-07-03)