李超群 綜述，井坤娟 審校

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北保定 071000)

糖尿病患者自我護(hù)理行為及影響因素研究進(jìn)展

李超群 綜述，井坤娟△審校

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北保定 071000)

糖尿?。蛔晕易o(hù)理行為；研究進(jìn)展

世界衛(wèi)生組織將2016年世界衛(wèi)生日的關(guān)注重點(diǎn)確定為“應(yīng)對(duì)糖尿病”，可見(jiàn)糖尿病已成為全球矚目的公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界上大約3.82億人口受糖尿病影響。我國(guó)糖尿病患病率從1979-2012年增長(zhǎng)了6.41%[1]，不斷增長(zhǎng)的患病率給家庭和社會(huì)帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病負(fù)擔(dān)。為了減緩并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量，健康飲食、身體鍛煉、規(guī)范用藥、血糖監(jiān)測(cè)等多方面的自我護(hù)理行為對(duì)于糖尿病患者尤為重要。研究證實(shí)，糖尿病患者掌握并堅(jiān)持實(shí)施自我護(hù)理行為可以有效控制血糖，減緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量[2-3]。本文對(duì)糖尿病患者自我護(hù)理行為及影響因素進(jìn)行綜述，并提出了自己的思考，以為提高糖尿病患者的自我護(hù)理行為水平提供臨床參考。

1 糖尿病自我護(hù)理行為的測(cè)量工具

1.1 2型糖尿病自護(hù)行為量表(2- diabetes self -care scale，2-DSCS) 中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Wang等[4]于1998年編制了2-DSCS，此量表包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖處理6個(gè)分量表，采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自護(hù)行為水平越好。為使各維度之間更容易觀察和比較，可以將原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為百分制。該量表被證實(shí)具有良好的信度和效度，有一定的應(yīng)用價(jià)值，但是只適用于2型糖尿病(2TDM)患者，應(yīng)用范圍較窄。

1.2 糖尿病自我護(hù)理行為問(wèn)卷(the summary of diabetes self-care activities measure,SDSCA) 該問(wèn)卷是國(guó)際上應(yīng)用最為成熟廣泛的糖尿病自我護(hù)理行為測(cè)量工具。該量表由Toobert等[5]修訂，涉及飲食(4個(gè)項(xiàng)目)、運(yùn)動(dòng)(2個(gè)項(xiàng)目)、血糖監(jiān)測(cè)(2個(gè)項(xiàng)目)、足部護(hù)理(2個(gè)項(xiàng)目)和吸煙狀況(1個(gè)項(xiàng)目)5個(gè)維度，共11個(gè)條目。該量表采用7分制計(jì)分,由于各維度的總分不同，故取每個(gè)維度的平均值進(jìn)行比較，分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理行為就越好。Kamradt等[6]研究發(fā)現(xiàn)，此問(wèn)卷除具體飲食條目相關(guān)性較低外，其他各維度條目相關(guān)性較好。華麗等[7]對(duì)原量表進(jìn)行編譯及信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為中文版SDSCA量表具有較好的信度和效度，可以作為我國(guó)糖尿病患者自我護(hù)理行為水平的評(píng)估工具。

1.3 糖尿病自我管理問(wèn)卷(Diabetes Self-Management Questionnaire,DSMQ) 盡管已經(jīng)有多個(gè)自我護(hù)理行為測(cè)量量表得到應(yīng)用，但有研究顯示，多種測(cè)量工具均沒(méi)有顯示出自我護(hù)理行為與血糖控制之間持續(xù)性和實(shí)質(zhì)性的聯(lián)系[8]。為彌補(bǔ)這方面的不足，國(guó)外學(xué)者Schmitt[8]于2013年編制了DSMQ，包括血糖監(jiān)測(cè)(5個(gè)項(xiàng)目)、飲食控制(4個(gè)項(xiàng)目)、體育鍛煉(3個(gè)項(xiàng)目)、衛(wèi)生保健的應(yīng)用(3項(xiàng)條目)及自我護(hù)理總體評(píng)價(jià)總共4個(gè)維度，16個(gè)條目，克朗巴哈(Cronbach s)α系數(shù)為0.84，有良好的信度和效度，自我護(hù)理行為與血糖控制之間的相關(guān)性較高。該量表已在其他國(guó)家的研究中使用[9-10]，在我國(guó)還未見(jiàn)編譯使用。

2 糖尿病自我護(hù)理行為現(xiàn)狀

糖尿病自我護(hù)理行為具有復(fù)雜性和綜合性，不僅需要遵循規(guī)范化的藥物治療(合適劑量、正確時(shí)間)，還需注重健康飲食、合理鍛煉、足檢查、血糖監(jiān)測(cè)等各方面的自我護(hù)理。無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)調(diào)查均顯示，糖尿病患者總體自我護(hù)理行為水平不夠理想[11-12]。在自我護(hù)理行為的各維度中，遵醫(yī)囑用藥執(zhí)行率最高，血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理行為水平較差。蔣娟等[13]使用SDSCA對(duì)483例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑服藥得分最高，表明用藥方面的自我護(hù)理行為水平良好?；颊叽蠖鄶?shù)有較長(zhǎng)時(shí)間的糖尿病史，藥物治療的觀念已經(jīng)根深蒂固，再加上服藥見(jiàn)效快、方法簡(jiǎn)單，患者的服藥依從性較好。但是，患者不能堅(jiān)持規(guī)律性的血糖監(jiān)測(cè)。據(jù)調(diào)查研究顯示，有80%～90%的患者意識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥的重要性，僅有50%的患者認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)比較重要，實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)行為的只有13%，而1周監(jiān)測(cè)4次以上的僅占到3%[14]。由于自我監(jiān)測(cè)血糖花費(fèi)較高，大部分患者只有身體不舒服時(shí)才會(huì)到醫(yī)院檢查血糖，有些患者因?yàn)檠潜O(jiān)測(cè)麻煩或者怕疼而放棄。李饒等[15]對(duì)我國(guó)144所醫(yī)院的2TDM患者進(jìn)行大樣本調(diào)查，發(fā)現(xiàn)足部自我護(hù)理行為總體水平不佳，其中定期檢查腳及鞋子的執(zhí)行力最差，與足部護(hù)理知識(shí)知曉率較低有關(guān)。

3 糖尿病自我護(hù)理行為的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素(年齡、性別、文化程度) 糖尿病自我護(hù)理行為的影響因素研究大都包括對(duì)患者社會(huì)人口學(xué)特征的研究。有研究表明，性別是糖尿病患者自我護(hù)理行為水平的獨(dú)立影響因素，女性患者更能細(xì)心地關(guān)注健康狀況，自我護(hù)理行為水平也相對(duì)地比男性患者高[16]。年齡與自我護(hù)理行為水平呈正相關(guān)，老年糖尿病患者更能積極執(zhí)行身體鍛煉和足部護(hù)理等自我護(hù)理行為，可能與年輕患者生活工作繁忙，沒(méi)有時(shí)間注重自我護(hù)理行為有關(guān)。此外，文化程度高、經(jīng)濟(jì)收入較高的患者更容易理解糖尿病自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，因此能更好地執(zhí)行適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食及血糖監(jiān)測(cè)等自我護(hù)理行為[17]。

3.2 行為、心理學(xué)因素

3.2.1 自我效能 自我效能的概念源自班杜拉的社會(huì)認(rèn)知學(xué)說(shuō)，在自我感知和自我行為之間起到中介作用。自我效能對(duì)自我護(hù)理行為水平有持續(xù)的預(yù)測(cè)性[18]，自我效能越好，各項(xiàng)自我護(hù)理行為水平越高。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，自我效能是影響糖尿病患者自我護(hù)理行為的最強(qiáng)大因素，并且在糖尿病病程長(zhǎng)短與自我護(hù)理行為之間起到中介效應(yīng)[19]。Mishali等[20]建議，由于糖尿病自我護(hù)理行為的復(fù)雜性，各方面自我護(hù)理行為相對(duì)應(yīng)的自我效能應(yīng)該分別評(píng)估，而不是只評(píng)價(jià)總體自我效能。例如糖尿病患者在飲食方面有較高的自我效能，并不能預(yù)測(cè)其足部自我護(hù)理行為水平較好。

3.2.2 抑郁情緒 在糖尿病患者群體中，抑郁癥發(fā)病率較高，是正常人群的3.0～4.6倍。越來(lái)越多的研究證實(shí)，抑郁情緒對(duì)自我護(hù)理行為有負(fù)面影響。Smith等[21]對(duì)1 990例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與非抑郁患者相比，合并抑郁的糖尿病患者在身體鍛煉和遵循健康飲食計(jì)劃方面的自我護(hù)理行為水平較低，可能與抑郁情緒會(huì)影響患者社會(huì)活動(dòng)的積極性及服用抗抑郁藥影響食欲有關(guān)。王芬等[22]的研究結(jié)果與之一致，生活質(zhì)量、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)收入狀況較差及病程較長(zhǎng)等因素會(huì)促使糖尿病患者產(chǎn)生抑郁心理，進(jìn)而會(huì)影響患者的治療依從性及自我護(hù)理能力的發(fā)揮?？傊?，抑郁情緒會(huì)降低糖尿病患者整體的自我護(hù)理行為水平，在護(hù)理工作中，應(yīng)積極關(guān)注糖尿病患者的心理狀況，及時(shí)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)以提高患者的自我護(hù)理行為水平。

3.3 社會(huì)、文化因素

3.3.1 社會(huì)支持 來(lái)自家人、同伴、朋友，醫(yī)護(hù)人員的良好的社會(huì)支持，會(huì)對(duì)糖尿病患者的自我護(hù)理行為產(chǎn)生積極影響。Pereira等[23]對(duì)104例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，積極的同伴支持與自我護(hù)理行為水平呈正相關(guān)，有著良好同伴支持的糖尿病患者能夠遵循合理的飲食計(jì)劃，堅(jiān)持鍛煉身體，規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖。良好的社會(huì)支持不僅為患者提供經(jīng)濟(jì)支撐，使患者有能力支付醫(yī)藥費(fèi)，還為患者提供精神支持，幫助患者減少因長(zhǎng)期疾病折磨而產(chǎn)生的抑郁懈怠情緒，增強(qiáng)自信心，進(jìn)而提高自我護(hù)理行為水平。然而，來(lái)自家人的非支持行為甚至阻礙行為，例如不能做到監(jiān)督患者健康飲食，患者沒(méi)有規(guī)律鍛煉身體時(shí)批評(píng)患者等，會(huì)降低患者服藥依從性及對(duì)血糖的控制[24]。因此，應(yīng)該將糖尿病患者照護(hù)者也納入到糖尿病健康教育的范疇，使照護(hù)者能夠區(qū)別支持性行為和非支持性行為，能更好地發(fā)揮積極的社會(huì)支持作用。

3.3.2 糖尿病知識(shí) 糖尿病知識(shí)缺乏直接影響患者的自我護(hù)理行為水平。黃金等[25]調(diào)查200例糖尿病患者的知識(shí)、態(tài)度及自我護(hù)理行為狀況，結(jié)果顯示，糖尿病知識(shí)掌握良好者有較高的自我護(hù)理行為水平，了解科學(xué)系統(tǒng)的糖尿病知識(shí)可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的治療、發(fā)展及預(yù)后，摒棄不良的生活方式，減輕患者的焦慮和恐懼，形成良好的自我護(hù)理行為。Yang等[26]發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖化血紅蛋白(HbA1c)的理解與自我護(hù)理行為、血糖控制之間有相關(guān)性，對(duì)HbA1c有正確了解的患者能更好地執(zhí)行合理飲食、身體鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部檢查等各方面的自我護(hù)理行為，尤其與血糖監(jiān)測(cè)的相關(guān)性最高。

4 對(duì)糖尿病自護(hù)行為的思考

以上綜述了糖尿病自我護(hù)理行為的測(cè)量工具、自我護(hù)理行為現(xiàn)狀及影響因素，自我護(hù)理行為在糖尿病的治療及并發(fā)癥的預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，對(duì)糖尿病自我護(hù)理行為的研究越來(lái)越多，也越來(lái)越重視。目前對(duì)糖尿病自我護(hù)理行為的探討還存在一些問(wèn)題。

4.1 研究?jī)?nèi)容要以自我護(hù)理行為的薄弱環(huán)節(jié)為重心 大多數(shù)的調(diào)查研究顯示，患者在足部護(hù)理和自我血糖監(jiān)測(cè)這兩方面的自我護(hù)理行為水平最低，在往后的研究中，學(xué)者應(yīng)找出與之有關(guān)的影響因素，對(duì)癥下藥，制訂出有效的干預(yù)措施，有針對(duì)性地提高這兩方面的自我護(hù)理行為水平。

4.2 綜合性影響因素的研究較少 影響糖尿病患者自我護(hù)理行為的因素是多種多樣的，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)自我護(hù)理行為相關(guān)因素的研究卻多集中于某個(gè)單一因素，如自我效能，人口學(xué)因素等，而多種因素對(duì)個(gè)體整體或某一方面自我護(hù)理行為產(chǎn)生綜合性作用的研究還不多。可以以某一理論框架，如班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論、信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型、知-信-行理論等理論框架為指導(dǎo)，從多方面分析自我護(hù)理行為影響因素并探討這些因素之間的相互作用。

4.3 研究對(duì)象較單一 無(wú)論是調(diào)查性研究，還是干預(yù)性研究，對(duì)象多為糖尿病患者群體，而對(duì)患者自我護(hù)理行為影響較大的家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員等為對(duì)象的研究較少。在中國(guó)，糖尿病患者會(huì)更多的依賴(lài)家人和朋友，某些方面的自我護(hù)理行為會(huì)受到影響，所以對(duì)糖尿病患者的家屬及照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查和健康教育也是研究的重點(diǎn)。

4.4 地域研究發(fā)展不平衡 在探討糖尿病患者自我護(hù)理行為時(shí)，多以北京、上海、深圳、廣州等一線(xiàn)城市為主，有利于發(fā)現(xiàn)這些經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)患者現(xiàn)存的自我護(hù)理行為問(wèn)題。對(duì)二、三線(xiàn)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)城市的研究較少，不利于這些地區(qū)糖尿病患者自我護(hù)理行為評(píng)估體系的發(fā)展及內(nèi)容的充實(shí)。

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李超群(1991-)，在讀碩士研究生，主要從事老年慢性病護(hù)理的研究?！?/p>

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0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.043

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2017-01-15

2017-03-19)