陳聰　張凌宇　楊永聰　吳冠霖

[摘要]目的：探究與分析纈沙坦聯(lián)合胺碘酮對慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者T波峰末（Tp-e）間期及室性期前收縮指數(shù)的影響。方法：選取我院150例慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者，采取隨機數(shù)字報表法分為對照組與觀察組，每組各75例，兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，對照組給予胺碘酮治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用纈沙坦治療，對比兩組患者的臨床療效、聯(lián)律間期、室性期前收縮指數(shù)、Tp-e間期及超聲心動圖改變。結(jié)果：對照組總有效率為68.89%，觀察組總有效率為88.89%，觀察組總有效率明顯高于對照組，ACEI使用率也明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后較治療前相比聯(lián)律間期延長、室性期前收縮指數(shù)增加、Tp-e間期縮短，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后較治療前相比LA、LVEDV、LVESV降低，LVEF增高，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：纈沙坦聯(lián)合胺碘酮對慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者的臨床療效顯著，緩解癥狀，改善心功能指標(biāo)，安全性高。

[關(guān)鍵詞]纈沙坦；胺碘酮；慢性心力衰竭；室性室性期前收縮

中圖分類號：R541 文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：160528

[abstract] objective： to explore and analyze valsartan combined amiodarone in patients with

chronic heart failure with premature ventricular Tp - e interphase and premature ventricular index. Selection methods： our hospital from May 2014 to May 2016 were treated 150 cases of patients with chronic heart failure with room early， take a random number report method divided into control group and observation group， 75 cases in each group， two groups were given conventional heart failure treatment， control group given amiodarone treatment， the observation group based on its treatment with valsartan， compared two groups of patients with the clinical curative effect， coupling law between， premature ventricular index， Tp - e interphase and echocardiographic changes. Results： the control group total effective rate was 68.89%， the observation group total effective rate was 88.89%， total effective observation group was obviously higher than that of control group， the difference statistically significant （P < 0.05）. Compared two groups of patients after treatment than before treatment duration between law and premature ventricular index increased， Tp - e period shorten， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Two groups of patients after treatment than before treatment than LA， LVEDV， LVESV decreased， increased LVEF， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion： valsartan combined amiodarone in patients with chronic heart failure with ventricular early clinical curative effect is distinct， relieve symptoms， improve the cardiac function indexes， high safety.

[key words] valsartan； Amiodarone； Chronic heart failure； Ventricular premature beat

慢性心力衰竭主要是指由心臟結(jié)構(gòu)及功能異常引起的典型臨床癥狀及體征，包括踝部水腫、疲乏、勞累、心尖搏動移位及頸靜脈壓升高等，屬于心臟病的終末階段[1]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示，慢性心力衰竭合并室性期前收縮為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，發(fā)病率高達85%以上，常常加重心力衰竭甚至影響預(yù)后[2]。為了進一步提高臨床療效，我院在胺碘酮治療慢性心力衰竭室性期前收縮室早的基礎(chǔ)上加用纈沙坦，有效改善了患者的心臟功能。報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院自2014年5月至2016年5月収治的150例慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者，全部患者的基礎(chǔ)心律為竇性心律；以冠心病或擴張型心肌病作為基礎(chǔ)疾??；入院前4周均未進行其他藥物治療；對本次試驗用藥無過敏史；排除了合并陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動者；排除了合并嚴重肝腎功能障礙者；排除了妊娠期或哺乳期婦女[3-4]。采取隨機數(shù)字報表法分為對照組與觀察組，每組各75例，對照組中男39例，女36例，年齡47～66歲，平均（57.93±2.52）歲，病程1～8年，平均（5.11±1.53）年，心功能Ⅱ級40例，心功能Ⅲ級35例。觀察組中男40例，女35例，年齡48～67歲，平均（56.17±2.43）歲，病程2～7年，平均（4.74±1.82）年，心功能Ⅱ級41例，心功能Ⅲ級34例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書，試驗符合醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。

1.2治療方法：參照 2013年中國心力衰竭診斷治療指南中的藥物治療方案，兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、吸氧等，對照組給予胺碘酮（上海信宜九福藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021872）治療，口服，每日3次，每次0.20g，連續(xù)口服1周后改為每日2次，再連續(xù)口服2周后改為每日1次，期間觀察不良反應(yīng)，對用藥劑量給予適當(dāng)調(diào)整，共治療12周。觀察組在其基礎(chǔ)上加用纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20040217）治療，口服，40mg/次，每日1次，連續(xù)使用3天后，逐漸增加用藥劑量，每日不超過160mg，治療時間同對照組。

1.3療效評價標(biāo)準：根據(jù)Lee氏心衰積分法進行評價，主要癥狀包括呼吸困難、浮腫、肺部啰音、肝臟體積增大、頸靜脈、胸片異常等，采取四級評分法[5]，標(biāo)準包括正常0分、輕度1分、中度2分、重度3分、極重度4分，將患者經(jīng)過治療后主要癥狀完全消失或明顯緩解，證候積分為0分或減少70%及以上評為顯效；將患者經(jīng)過治療后主要癥狀有所改善，證候積分減少30%以以上評為有效；將患者經(jīng)過治療后主要癥狀無緩解或加重，證候積分減少小于30%甚至增加評為無效[6-7]。以顯效及有效之和作為總有效。

1.4觀察指標(biāo)：觀察與對比兩組患者聯(lián)律間期、室性期前收縮指數(shù)（PI）、Tp-e間期及心功能指標(biāo)。為兩組患者均行24h動態(tài)心動圖檢查，分別記錄治療前后動態(tài)心電圖中最短的聯(lián)律間期（RR）及前一次正常心搏的QT間期值（Q-T），利用兩者數(shù)據(jù)的比值計算是PI，Tp-e間期的測定主要選擇室性期前收縮前3個連續(xù)的正常心動周期的TP-e間期平均值完成計算[8]。心電監(jiān)護儀由長春時代數(shù)碼科技提供。采用超聲心動圖監(jiān)測左心房內(nèi)徑（LA）、左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。超聲心動圖儀器由徐州市大為電子設(shè)備有限公司提供。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 ：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（ x ± s） 表示，兩組組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗，組間比較以療前為協(xié)變量，療后數(shù)據(jù)進行協(xié)方差分析，均以 P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效及ACEI使用情況比較：對照組總有效率為68.89%，觀察組總有效率為88.89%，觀察組總有效率明顯高于對照組，且觀察組治療后ACEI使用例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期比較

治療前兩組聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組患者治療后聯(lián)律間期延長、PI增加，而Tp-e間期縮短，組內(nèi)比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；以療前為協(xié)變量，觀察組聯(lián)律間期、PI大于對照組，而Tp-e間期小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者心功能指標(biāo)比較 ：兩組患者治療前相比LA、LVEDV、LVESV、LVEF無明顯差異（P>0.05）。與治療前相比，兩組治療后LA、LVEDV、LVESV降低，而LVEF增高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；以療前為協(xié)變量，觀察組LA、LVEDV、LVESV低于對照組，而LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

目前關(guān)于心力衰竭合并室性期前收縮的發(fā)病機制尚未研究清楚，但有研究資料指出，包括冠心病、高血壓、心瓣膜病、心肌病等基礎(chǔ)心臟病變可作為誘發(fā)室早等心理失常的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時，神經(jīng)調(diào)控及體液調(diào)控均發(fā)生了不同程度的異常，同時也伴隨著心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變，對患者的生命健康及生活質(zhì)量造成了較大的影響 [9]。因此，采取積極有效地治療方法至關(guān)重要。醛固酮作為一種類固醇類激素，在治療慢性心力衰竭合并室早時的作用機制可包括以下幾點：⑴醛固酮可通過促進加重心律失常，造成心肌細胞電活動的穩(wěn)定性發(fā)生紊亂，加快了細胞凋亡的速度從而引起心力衰竭[10]。⑵通過作用于心臟類固醇AT1受體，促進生成Ang，對心臟膠原蛋白的合成產(chǎn)生刺激作用，從而有效地修復(fù)心肌纖維化，幫助心室重構(gòu)[11]。但大量臨床研究資料顯示，采用醛固酮治療該病的臨床效果一般，還具有值得提高的空間。為此，我們在其基礎(chǔ)上加用了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑-纈沙坦，旨在加強ACEI類藥物對Ang Ⅱ的不完全抑制作用，并降低ACEI類藥物對緩激肽、P物質(zhì)和神經(jīng)激肽的降解作用，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。纈沙坦通過對AT1受體結(jié)合從而對血管平滑肌細胞、心肌細胞及纖維組織增生產(chǎn)生抑制作用，同時還可起到有效緩解神經(jīng)激肽、緩激肽及P物質(zhì)降解的作用，具有高效的心肌纖維增生抑制作用和較好的心臟保護作用[12]。二者聯(lián)合應(yīng)用一方面可促進緩解室早等心律失常，減少抗心律失常藥物的使用量，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，另一方面對心室及血管重構(gòu)起到抵抗作用，強化了心血管功能[13]。

本次研究結(jié)果顯示，對照組總有效率為68.89%，觀察組總有效率為88.89%，觀察組總有效率明顯高于對照組，ACEI使用率也明顯低于對照組，兩組患者治療后較治療前相比LA、LVEDV、LVESV降低，LVEF增高，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示，纈沙坦聯(lián)合胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性期前收縮可有效緩解并改善臨床臨床癥狀，促進恢復(fù)心功能，與以往研究報道基本一致[14]。ACEI是臨床常用的降壓藥，降壓效率高達80%以上，能通過降低患者血壓來減少心肌耗氧量，從而改善左心室和血管重構(gòu)，緩解心肌損害，本研究中，治療后觀察組化妝ACEI使用率明顯低于對照組，提示觀察組患者聯(lián)合用藥后左心室功能結(jié)構(gòu)和功能改善良好，心肌損傷明顯減小，纈沙坦能有效升高患者Ang Ⅱ水平，發(fā)揮良好的心血管細胞增殖抑制作用，大大降低患者ACEI的使用頻率，對于抵抗心室和血管重構(gòu)具有積極意義。由于室性期前收縮在心電圖中可見提前出線的寬大畸形QRS波，其主波方向與T波方向相反，對心臟血流動力學(xué)的改變造成了影響，當(dāng)室性期前收縮QRS間期大于160ms并同時存在40ms以上的切跡時，則會對心功能造成不良影響，而聯(lián)律間期主要是指室性期前收縮QRS波群與其他QRS波群的時距，當(dāng)其縮短時，心功能則降低[15]。室性期前收縮指數(shù)則是一種與室速及室顫具有相互聯(lián)系的概念，當(dāng)聯(lián)律間期縮短時，可對機體反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生繼發(fā)作用，升高心率，進一步降低了室性期前收縮指數(shù)，可見該指數(shù)越低，患者心功能越差。另外，Tp-e作為一種反映T波峰值與終點之間的時距，與心室的相對不應(yīng)期存在對應(yīng)關(guān)系，當(dāng)其指標(biāo)升高時，則預(yù)示著有更大幾率發(fā)生室性心律失常。而本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后較治療前相比聯(lián)律間期延長、室性期前收縮指數(shù)增加、Tp-e間期縮短，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，符合了上述結(jié)論，提示胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療可有效地改善心功能指標(biāo)，抵抗心室及血管方面的重構(gòu)，起到了相輔相成的作用，且治療期間未見明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，纈沙坦聯(lián)合胺碘酮對慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者的臨床療效顯著，癥狀緩解情況和心血管功能改善良好，安全性高。但本次研究未能進行長期隨訪，且樣本量較少，研究中存在與ACEI合用的情況，實驗設(shè)計仍存在一定的缺陷，可通過對預(yù)后指標(biāo)進一步評價以獲得精確結(jié)論，達到改善患者生活質(zhì)量的目的。

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