朱金偉

膿毒癥患者出現(xiàn)肺損傷與微量白蛋白尿的相關(guān)性研究

朱金偉

目的 探討膿毒癥患者出現(xiàn)肺損傷與微量白蛋白尿的相關(guān)性。方法 研究98例膿毒癥患者并于6 h內(nèi)檢測和計算其體內(nèi)的尿白蛋白肌酐比值(urinealbumin ereatinine ratio．UACR)、肺血管通透性指數(shù)(Pulmonary vascular permeability index，PVPI)；使用Picc0(pulse indicated cardiac output，PiCC0)系統(tǒng)監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(Extravascular lung water index，EVLWI)和PVPI。(1)根據(jù)EVLWI是否增高，把患者分為EVLWI正常組與增高組，分別比較PVPI、氧合指數(shù)(oxygenation index，0I)和UACR的差異；(2)另外，根據(jù)是否需要機械通氣把患者分為機械通氣組和非機械通氣組，分別比較EVLWI、PVPI和UACR之間的差異。(3)分析UACR與EVLWI、PVPI和0I的相關(guān)性。結(jié)果 增高組的UACR (t=4.690,P<0.001)、PVPI(t=26.512,P<0.001)均高于正常組，OI(t=5.397,P<0.001)低于正常組，而且他們差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。其中UACR與EVLWI(r=0.809,t=14.48,P<0.001)、PVPI(r=0.901,t=20.35,P<0.001)呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，但是與OI(r=-0.663,t=8.68,P<0.001)呈現(xiàn)負相關(guān)的關(guān)系(P<0.05)。需要機械通氣患者的EVLWI(t=7.114,P<0.001)、PVPI(t=15.378,P<0.001)、UACR (t=5.018,P<0.001)均高于非機械通氣患者，并且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 對于部分膿毒癥患者，可用尿白蛋白肌酐比值來預(yù)測肺水腫的形成和評估肺損傷的嚴(yán)重程度。

膿毒癥患者；白蛋白尿；血管外肺水指數(shù)；蛋白肌酐比值

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科中較常見的疾病，其伴隨著炎癥的反應(yīng)，導(dǎo)致一些器官周圍的血管內(nèi)皮細胞受損，使血管的通透性升高。肺組織損傷后易形成肺水腫，損傷太重的患者可能會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征[1]，需對患者進行機械通氣[2]。醫(yī)學(xué)上常用 EVLWI[3]作為肺水腫的定量檢測指標(biāo)，而PVPI可以用來反映肺血管的損傷程度。膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫的同時會有白蛋白尿的形成，腎臟損傷初期時會出現(xiàn)微量白蛋白尿，此時UACR則起到重要的作用，它可以用來檢查尿白蛋白是否從患者的體內(nèi)排泄出來。本論文將探討膿毒癥患者尿白蛋白肌酐比值與肺損傷這兩者之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用提供依據(jù)[4]。

資料與方法

一、對本院ICU收治的98例膿毒癥患者進行研究。男性患者59例，女性患者39例；平均年齡(65±12)歲。骨折損傷繼發(fā)化膿性骨髓炎者51例，合并急性腹膜炎者25例，化膿性細菌感染者9例，金葡菌敗血癥者13例。此次研究的患者或者他們的家屬都簽署同意書。① 納入的標(biāo)準(zhǔn)：2012年7月至2013年7月期間確診的膿毒癥患者； 符合國際關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。② 排除的標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)期內(nèi)或妊娠期者；存在肺部或泌尿系統(tǒng)的原發(fā)疾?。换加刑悄虿?、高血壓以及冠心病等；左心衰竭者。

EVLWI的正常值為3-7 mL/kg，而大于7 mL/kg提示肺水腫。按照患者被收治時的 EVLWI增高與否，分為EVLWI正常組和增高組，兩組患者的年齡以及性別相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0．05)。另外，通過是否需要機械通氣分為機械通氣組和非機械通氣組，同樣這兩組患者的年齡以及性別相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

二、實施方法

收治后的6小時內(nèi)，采集98例患者的中段尿液樣本送至生化室后，對其尿微量白蛋白和尿肌酐的量進行檢測，再計算出尿白蛋白肌酐比值。應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)(即PiCCO監(jiān)測儀)對患者的EVLWI和PVPI進行監(jiān)測。最后行血氣的分析，計算患者的OI。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗來計算正態(tài)分布資料的平均值的差異程度；采用卡方檢驗來計算兩個或兩個以上樣本的構(gòu)成比的差異程度，采用相關(guān)分析來檢驗相互之間的相關(guān)關(guān)系。若P<0.05，則具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、比較EVLWI正常組與增高組

EVLWI正常組患者30例，增高組患者68例。采用卡方檢驗驗證正常組與增高組患者的性別構(gòu)成，而采用t檢驗驗證兩組的年齡、UACR、PVPI、OI。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗可得：EVLWI正常組與增高組的性別構(gòu)成和年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而EVLWI增高組UACR和PVPI高于正常的UACR和PVPI，OI這一數(shù)值卻低于正常組，經(jīng)檢驗得兩組的UACR(t=4.690,P<0.001)、PVPI(t=26.512,P<0.001)、OI (t=5.397,P<0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。(見表1)。

表1 EVLWI正常組與增高組的比較

二、UACR與EVLWI、PVPI、OI的相關(guān)分析

對98例患者的UACR分別與EVLWI、PVPI和OI進行相關(guān)關(guān)系檢測；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，分析得UACR與EVLWI(r=0.809,t=14.48,P<0.001)、PVPI(r=0.901,t=20.35,P<0.001)這兩個指數(shù)是呈正相關(guān)(P<0.05)，與0I(r=-0.663,t=8.68,P<0.001)是呈負相關(guān)(P<0.05),均有統(tǒng)計學(xué)意義。(見表2)。

三、需機械通氣患者與無需機械通氣患者的指標(biāo)比較

需要機械通氣患者51例，不需要機械通氣患者47例，兩組患者在性別構(gòu)成和年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與無需機械通氣的患者相比，需要機械通氣患者的EVLWI(t=7.114,P<0.001)、PVPI(t=15.378,P<0.001)以及UACR(t=5.018,P<0.001)均較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，(見表3)。

表2 UACR與EVLWI、PVPI、OI的相關(guān)性

注：▲EVLWI、PVPI、OI分別與UACR的相關(guān)系數(shù)；▲▲P<0.001

表3 是否需機械通氣的患者的指標(biāo)比較±s)

討 論

膿毒癥患者的病死率極高，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?？刹l(fā)肺水腫，嚴(yán)重者甚至可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，這時就需要進行機械通氣。血管外肺水指數(shù)可定量反映肺水腫，指示肺水腫的發(fā)生和發(fā)展情況，利于指導(dǎo)治療措施的應(yīng)用以及評估預(yù)后狀況[6]。肺血管通透性指數(shù)(PVPI)一般是指示肺血管的通透性。

病患膿毒癥的同時往往會累及腎臟[7-8]。表現(xiàn)為腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞受損，其中的血漿蛋白濾出，使大量蛋白質(zhì)進入尿液中形成蛋白尿[9-10]。在腎臟損害的初期時，危重的患者體內(nèi)的一些分子量小的白蛋白易濾出后進入尿液中形成微量白蛋白尿[11]。大量資料顯示，24 h尿白蛋白含量可評估膿毒癥的嚴(yán)重程度以及預(yù)后狀況[12-13]。但是由于它受到的影響因素比較多，導(dǎo)致它的誤差也比較大，于是美國國家腎臟基金會推薦簡便、準(zhǔn)確和可靠的尿白蛋白肌酐比值這一測定指標(biāo)來替代傳統(tǒng)的24 h尿白蛋白檢測的方法[14]。

本研究中結(jié)果顯示：當(dāng)EVLWI升高時，血管通透性增高，患者的尿白蛋白的排泄量增加。而UACR可間接反映患者的肺血管是否受損傷及大小，以及肺水腫的情況。此外，需要機械通氣患者的UACR值較高，提示在治療由膿毒癥引起肺損傷患者時，UACR值可評估是否需機械通氣。同時他們有更高的EVLWI與PVPI值，它提示肺血管內(nèi)皮損傷滲出并惡化，并且肺的損傷程度加重。

綜上所述，檢測患者的尿白蛋白和肌酐具有無創(chuàng)性和經(jīng)濟實惠的特點[15]，而尿白蛋白肌酐的比值易于計算，且可評估膿毒癥患者肺損傷程度的輕重，是否需要機械通氣[16]；也可指導(dǎo)正確治療，從而避免出現(xiàn)肺水腫或加重病情，改善預(yù)后，具有較大的臨床應(yīng)用價值。

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Correlation research about microalbuminuria and lung injury in sepsis patients

ZHUJin-wei.

DepartmentofICU,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Jiangsu215002,China

Objective To investigate the correlation between lung injury caused by sepsis and microalbuminuria. Methods Within 6 hours, both urinealbumin ereatinine ratio (UACR) and pulmonary vascular permeability index (PVPI) of 98 sepsis patients were detected and calculated. The extravascular lung water index (EVLWI) and PVPI were monitored by Picc0 system. (1) According to EVLWI, the patients were divided into the normal group and the high group. The differences of PVPI, oxygenation index (OI) and UACR were compared. (2) Besides, according to the need for mechanical ventilation, the patients were divided into the mechanical ventilation group and the non-mechanical ventilation group, and the differences between UACR, PVPI and EVLWI were compared. (3) The correlation of UACR with EVLWI, PVPI and OI was analyzed. Results The value of UACR and PVPI were higher in the high group than in the normal group (t=4.690,P<0.001;t=26.512,P<0.001), and its OI was lower than the normal group (t=5.397,P<0.001). Among them, UACR and EVLWI (r=0.809,t=14.48,P<0.001), PVPI (r=0.901,t=20.35,P<0.001) showed a positive correlation, but OI (t=8.68,P<0.001,r=-0.663) showed a negative correlation (P<0.05). The EVLWI (t=7.114,P<0.001), PVPI (t=15.378,P<0.001), UACR (t=5.018,P<0.001) in patients with mechanical ventilation were higher than those in patients without mechanical ventilation (P<0.05). Conclusion For patients with sepsis, urinary albumin creatinine ratio can be used to predict the formation of pulmonary edema and assess the severity of lung injury.

sepsis patients; albuminuria;extravascular lung water index; protein creatinine ratio

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.034

215002 江蘇 蘇州，蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科

2016-08-27]