欒雪峰 陳大立 侯文杰

雙胎妊娠屬高危妊娠，近年來，隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的廣泛開展，通過促排卵藥物的應(yīng)用增加獲卵數(shù)或者增加移植胚胎個(gè)數(shù)已經(jīng)成為提高妊娠率的主要手段，隨之而來結(jié)果的就是雙胎妊娠明顯增加[1]。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠增加產(chǎn)科以及新生兒風(fēng)險(xiǎn)[包括妊娠期糖尿病(GDM)、先兆子癇、產(chǎn)后出血、低體重兒、早產(chǎn)、新生兒出生缺陷及新生兒并發(fā)癥等][2]。目前，尚缺乏對(duì)不同受孕方式雙胎妊娠臨床結(jié)局的相關(guān)研究，本研究擬通過對(duì)自然受孕組(NC組)，促排卵受孕(COH組)和試管嬰兒組(IVF-ET組)三組雙胎妊娠的妊娠和圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行分析，為指導(dǎo)試管妊娠及自然受孕母嬰圍生期保健和臨床處理提供參考。

資料和方法

1.研究對(duì)象和排除、納入標(biāo)準(zhǔn)：收集2012年1月至 2016年1月蘇州市立醫(yī)院本部定期產(chǎn)檢并且分娩時(shí)孕周≥28周的雙胎妊娠孕婦286例，其中自然受孕(NC組)56例，促排卵受孕(controlled ovarian hyperstimulation,COH組)89例，試管嬰兒組(IVF-ET組)141例，搜集患者的臨床資料，對(duì)產(chǎn)婦的年齡、妊娠期合并癥、分娩方式、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、新生兒出生體重、新生兒出生缺陷及圍產(chǎn)期結(jié)局等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)的所有研究對(duì)象是絨毛膜性明確的雙胎妊娠患者，且兩新生兒均活產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)采用供卵、供精的患者；(2)單絨毛膜雙胎妊娠或絨毛膜性質(zhì)不明確的雙胎妊娠；(3)孕婦合并急性外科疾?。?4)孕婦合并慢性高血壓，1型或2型糖尿病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等妊娠合并內(nèi)科疾病且控制不良者。

2.研究方法：收集納入病例基本信息，包括住院病歷號(hào)，姓名，年齡，身高,孕前體重，孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)；妊娠基本信息包括孕周，孕產(chǎn)次，受孕方式，分娩方式；孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、GDM、胎膜早破、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸、新生兒肺炎、圍產(chǎn)兒死亡等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行描述。組間比較使用方差分析；對(duì)于分類變量，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.三組孕婦基本情況比較:IVF-ET組產(chǎn)婦的平均年齡高于NC組和COH組，平均分娩孕周明顯小于NC組和COH組，剖宮產(chǎn)率高于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組孕婦BMI、平均孕產(chǎn)次、孕期增重等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組孕婦基本情況比較

注：與NC和COH組比較，*P<0.05

2.三組孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較：在孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥方面，IVF-ET組孕婦妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于NC組和COH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中重度子癇前期發(fā)生率高達(dá)19.9%；COH組和IVF-ET組孕婦GDM發(fā)生率明顯高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組孕婦在胎盤早剝、前置胎盤、先兆早產(chǎn)、肝內(nèi)膽汁淤積、貧血和羊水異常等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3.三組新生兒圍生期情況對(duì)比：三組新生兒圍生期各類疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 三組孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

注：與NC和COH組比較，*P<0.05;與NC組比較，#P<0.05。

表3 三組新生兒圍生期疾病發(fā)生率情況對(duì)比 [例(%)]

討論

本研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET組孕婦的平均年齡為(34.9±8.9)歲，明顯高于另外兩組，這一方面提示IVF-ET組患者本身高齡，風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，可能與IVF-ET組孕婦從不孕癥的診斷到治療后成功分娩一般需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)[1]。IVF-ET組孕婦平均分娩孕周為(34.5±3.5)周，明顯小于NC組的(37.4±2.4)周和COH組的(36.9±2.5)周，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于該組患者PIH、GDM等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率較另外兩組明顯升高，往往需提前終止妊娠，從而導(dǎo)致IVF-ET組早產(chǎn)發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。盡管如此，本研究中IVF-ET組新生兒圍生期并發(fā)癥未明顯增加，可能與蘇州市立醫(yī)院對(duì)于小于34周早產(chǎn)孕婦積極促胎肺成熟和使用硫酸鎂進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)等相關(guān)措施有關(guān)。

在本研究中，IVF-ET組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯高于NC組和COH組(P<0.05)，其中重度子癇前期發(fā)生率高達(dá)19.9%。Geisler等研究[3]發(fā)現(xiàn)IVF-ET單胎妊娠者PIH的發(fā)病率為9.8%，與自然單胎妊娠者發(fā)病率相近，而IVF-ET雙胎妊娠時(shí)，PIH發(fā)病率高達(dá)38.6%。此外，IVF-ET組和COH組孕婦GDM的發(fā)生率較NC組明顯升高(P<0.05)，本研究推測(cè)由于這兩組孕婦既往存在導(dǎo)致不孕的因素，而不孕史被認(rèn)為是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，Ashrafi等[5]也提出胰島素抵抗本身就是導(dǎo)致排卵障礙進(jìn)而引起不孕癥的主要因素。另外，IVF-ET組和COH組在促排卵過程中卵巢刺激使體內(nèi)雌激素、孕激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子水平增高有關(guān)[6]，從而造成GDM的發(fā)生明顯升高。

在產(chǎn)后出血方面，眾所周知，雙胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生概率較單胎妊娠明顯增加[7]，可能由于雙胎妊娠胎盤附著面積大，子宮肌纖維過度延伸，子宮收縮乏力，導(dǎo)致血竇不能閉合。但本研究發(fā)現(xiàn)，不同受孕方式的雙胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率有所不同，IVF-ET組患者產(chǎn)后出血有39例(27.7%)，明顯高于NC(10.7%)和COH組(20.2%)(P<0.05)，究其原因一方面可能由于IVF-ET組孕婦平均年齡明顯高于另外兩組(P<0.05)，而高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；另一方面，IVF-ET組孕婦PIH和GDM等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率的升高和高剖宮產(chǎn)率也增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，IVF-ET組孕婦早期接受大劑量外源性孕酮也可能增加胎盤粘連的幾率[8]，從而造成產(chǎn)后出血率上升。在未來的研究中，將通過多因素回歸分析進(jìn)一步明確導(dǎo)致IVF-ET雙胎妊娠產(chǎn)后出血率升高的相關(guān)因素。

通過對(duì)新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒黃疸和新生兒死亡率等新生兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率的比較，本研究發(fā)現(xiàn)NC組，COH組和IVF-ET組之間無顯著性差異(P>0.05)，這與張麗等[9]的研究結(jié)果相一致，提示ART不增加雙胎新生兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率，但由于本研究樣本量有限，關(guān)于ART雙胎和自然雙胎的近遠(yuǎn)期預(yù)后仍需多中心、大樣本的長(zhǎng)期觀察隨訪。

此外，本研究樣本中存在的孕前合并癥患者共16例，包括慢性高血壓(4例)，血液系統(tǒng)疾病(2例)，貧血(5例)，糖尿病(3例)及甲狀腺功能異常(2例)，均為自然受孕，其中5例貧血患者和2例甲狀腺功能異常者均通過藥物治療達(dá)到相應(yīng)正常指標(biāo)后納入研究對(duì)象。另外9例患者存在孕前合并癥且控制不良，其中4例慢性高血壓合并重度子癇前期患者因血壓控制不佳于34周前剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例血液系統(tǒng)疾病患者均因血小板小于30×109于34～36周擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，3例糖尿病患者胰島素治療后于37周左右擇期剖宮產(chǎn)。因這9例有明顯合并癥的樣本納入分析會(huì)明顯影響分析的準(zhǔn)確性(如孕周，剖宮產(chǎn)率，新生兒體重等指標(biāo))，偏離實(shí)驗(yàn)原則，造成實(shí)驗(yàn)誤差。因此，將此9例病例剔除本次研究樣本，并做了詳細(xì)的病例記錄。研究者目前仍在聯(lián)合合作醫(yī)院廣泛收集孕前有明顯合并癥的病例，預(yù)期在樣本量足夠的情況下對(duì)此類病例做統(tǒng)一的分析和研究

綜上所述，IVF-ET雙胎孕婦一些產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率更高，需要更加重視此類孕婦的孕期管理，加強(qiáng)孕期保健，及早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥，從而減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。

1 Pinzauti S,Ferrata C,Vannuccini S,et al.Twin pregnancies after assisted reproductive technologies:the role of maternal age on pregnancy outcome.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,206:198-203.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組.雙胎妊娠臨床處理指南_第一部分_雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理.中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志(電子版),2015,7:1-8.

3 Geisler ME,O'Mahony A,Meaney S,，et al.Obstetric and perinatal outcomes of twin pregnancies conceived following IVF/ICSI treatment compared with spontaneously conceived twin pregnancies.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,181:78-83.

5 Ashrafi M，Gosili R，Hosseini R，et al.Risk of gestational diabetes mellitus in patients undergoing assisted reproductive techniques.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,176:149-152.

6 李珠玉,劉培培,祝彩霞,等.妊娠期糖尿病對(duì)雙絨毛膜性雙胎妊娠圍產(chǎn)結(jié)局的影響.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2016,37:704-708.

7 Zhang HQ,Fan R,Tian GH，et al.Clinical outcomes of twin pregnancies conceived by in vitro fertilization compared with spontaneous twin pregnancies.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi,2015,17:63-67.

8 殷艷晶，田莉，郭延秀,等.試管嬰兒雙胎及自然妊娠雙胎臨床結(jié)局分析.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17:227-229.

9 張麗,董彥會(huì),馬軍.試管嬰兒雙胎的母兒圍生期情況.中國(guó)生育健康雜志,2016,27:424-426.