曾何敏

（懷化市第一人民醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心，湖南 懷化 418000）

1例多發(fā)傷并失血性休克患者的急救護(hù)理

曾何敏

（懷化市第一人民醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心，湖南 懷化 418000）

多發(fā)傷；失血性休克；MODS

多發(fā)傷：同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)部位以上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷組織、器官損傷嚴(yán)重，死亡率高；MODS：是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或者兩個(gè)以上的器官同時(shí)或貫續(xù)發(fā)生功能障礙，是嚴(yán)重感染的后果。MODS的發(fā)病機(jī)制是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），也有可能是非感染性疾病誘發(fā)，致死率居高[1]。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男性，27歲。以“外傷致全身多處疼痛9小時(shí)”于2016年2月24日縣中醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科，縣CT（X）診斷“閉合性損傷：肋骨骨折、肺挫傷、胸椎骨折、MODS”急診以“多發(fā)傷并失血性休克”收入我搶救室，入院后家屬要求全力救治，患者神清，依從性好，通過(guò)心理疏導(dǎo)，患者求生欲望強(qiáng)，既往史：無(wú)。入院后21:13分患者氣促伴口唇蒼白，大汗淋漓，四肢闕冷，立即行氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣，VC+SIMV模式、潮氣量430ml、予急診外科特級(jí)護(hù)理，同時(shí)急查腎功能、電解質(zhì)等，血?dú)夥治鯬H：7.243、PO2:96.5mmHg、PCO2:34.0mmHg，遵醫(yī)囑予糾酸處理。21:24分，患者BP降至80/40mmHg，立即予多巴胺升壓、羥乙基擴(kuò)容、抽血配血補(bǔ)充血容量，同時(shí)行經(jīng)皮深靜脈置管，輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3.5u，隨后血色素由49g/L上升至69g/L，輸血有效，急請(qǐng)ICU、心胸外科、脊柱外科等相關(guān)科室會(huì)診及檢查，支持原診斷。

1.2 結(jié)果

經(jīng)擴(kuò)容、升壓、護(hù)胃、補(bǔ)液、改善循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥治療及支纖鏡祛痰取血塊等急診專科治療后，通過(guò)加強(qiáng)?？谱o(hù)理并采取有效措施，患者逐步好轉(zhuǎn)，住院35天后，于3月30康復(fù)出院。

2 EICU護(hù)理

2.1 EICU搶救

患者入院后血壓驟降，立即配合醫(yī)囑應(yīng)用各項(xiàng)搶救藥物，從深靜脈置管一端輸入多巴胺組液升壓，另一端則輸入羥乙基、糖鹽擴(kuò)容和補(bǔ)充血容量、抗休克，同時(shí)血型鑒定成功后，予肘靜脈立即輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3.5 u，輸液完畢后復(fù)查血色素從49g/L上升至69g/L，輸血有效，急邀會(huì)診，制定相關(guān)專科性治療方案。輸血時(shí)三查十對(duì)，血制品單一管道輸入，且留置針肢體約束制動(dòng)，避免液體外滲導(dǎo)致組織壞死。

2.2 ?？谱o(hù)理

患者入院后，全體醫(yī)務(wù)人員高度重視，立即采取急診外科?？铺丶?jí)護(hù)理，密切對(duì)患者生命體征監(jiān)測(cè)與評(píng)估，制定切實(shí)可行性護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施方案。軸線翻身、機(jī)械排痰、波動(dòng)式氣墊床與約束帶保護(hù)性約束等，每班護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確將BP、P、CVP等值上報(bào)，及時(shí)做好相對(duì)應(yīng)的護(hù)理記錄，異常數(shù)據(jù)及時(shí)通知醫(yī)師[2]。嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用各種消炎、升壓、活血藥物，該患者依從性極佳，能很好的配合專科護(hù)理的實(shí)施，康復(fù)迅速。

2.3 支纖鏡護(hù)理

常規(guī)予患者氣道內(nèi)滴入0.2%利多卡因2 mL，支纖鏡前予純氧吸入維持SPO2＞95%，整個(gè)操作在不脫機(jī)持續(xù)給氧的情況下完成，因?yàn)橹Юw鏡治療過(guò)程中會(huì)使PaO2下降10 mmHg[3]。全場(chǎng)密切觀察心電及呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，研究表明操作過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道峰壓，在整個(gè)支纖鏡過(guò)程中最好將PEEP至少減少到之前設(shè)定的50%數(shù)值或暫停用[4]。術(shù)中遵醫(yī)囑予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥，降低患者不適度，增加鏡檢成功率。

2.4 氣道護(hù)理

目前研究表明，呼吸道痰液潴留是肺部感染的重要原因之一，而氣道粘液（痰）阻塞又影響肺部通氣功能，因此清除氣道粘液（痰）成為治療肺部感染、肺不張等治療方法之一[5]。采取Q2h翻身拍背及Q8h體外震動(dòng)排痰儀的方法來(lái)促使痰液松動(dòng)排出而控制感染。口碑方法：手呈空掌狀進(jìn)行有規(guī)律的自下而上、自外由內(nèi)地進(jìn)行叩擊，力度以患者不感到疼痛或皮膚顏色無(wú)改變?yōu)闇?zhǔn)。體外震動(dòng)排痰儀可以促使肺部痰液松動(dòng)利于痰液排除，可以減緩阻塞并且保護(hù)肺的呼吸功能，更能縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間，降低肺部感染率。

2.5 皮膚護(hù)理

患者因肋骨與胸椎骨折，臥床時(shí)間長(zhǎng)，有易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，指端指脈氧受壓處隨時(shí)更換位置，避免甲床周圍皮膚破損感染?；颊咦罡唧w溫39.3℃，予以大動(dòng)脈處冰敷及頭部亞低溫治療，以減輕腦細(xì)胞代謝[6]，同時(shí)應(yīng)用純棉浴巾和康復(fù)墊隨時(shí)保持床單元干燥整潔，按時(shí)軸線翻身，協(xié)助取舒適體位[7],并將受壓潮濕部位予擦拭爽身粉后架空，雙足端血運(yùn)不致暢腫脹處予抬高促使組織水腫反流。

2.6 口腔護(hù)理

患者因氣管切開(kāi)致口唇干裂，鼻飼及自主進(jìn)食三餐后及早晚間采用0.9%氯化鈉5 mL+5%碳酸氫鈉溶液浸濕棉球，保持口腔清潔，告知患者忌舔口唇避免加重干裂程度，用棉簽沾石蠟油擦拭，保持口唇濕潤(rùn)，避免感染。

2.7 病情觀察

予24 h密切觀察病情并記錄，通過(guò)心電（血氧飽和度）監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)指標(biāo)監(jiān)測(cè)等密切觀察病情，時(shí)刻保持呼吸道和氣切套管通暢，囑患者自行咳痰時(shí)，勿用棉簽擦拭套管口，避免棉花吸入套管。

2.8 心理護(hù)理

患者甚至轉(zhuǎn)清醒后，車禍后心理創(chuàng)傷嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理變化，每次與病人接觸后多鼓勵(lì)患者，通過(guò)書(shū)信、肢體等行為其加油，減輕患者精神負(fù)擔(dān)，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的友好度，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬在病情合理的情況下陪伴患者，緩解孤獨(dú)增強(qiáng)自信心，促使患者恢復(fù)身心健康[8]。

3 討 論

多發(fā)傷并失血性休克在臨床工作中死亡率極高，最易發(fā)展成MODS，如何阻斷和預(yù)防MODS是迫在眉睫的，通過(guò)對(duì)本例患者病例分析，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士要重視患者的病情變化，做好相應(yīng)的?？谱o(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。與此更要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，對(duì)住院危重患者各項(xiàng)生命指標(biāo)心中有數(shù)，對(duì)突然出現(xiàn)心肺復(fù)蘇等病情變化能迅速處理，[9]做到早發(fā)現(xiàn)、早搶救、早治療，最大程度挽救患者生命，促其康復(fù)。

[1] 申小青,付林海,陳小紅.外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2012:35.

[2] 鄔賢斌,李忠峰,張 萍,等.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2013:47-48.

[3] 余 芳.支纖鏡在機(jī)械通氣病人應(yīng)用護(hù)理的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2010,15(12):1821.

[4] 鄭國(guó)平.支纖鏡在ICU重癥病人中的臨床應(yīng)用與分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.20104,9(5):57.

[5] 梁玉梅,李玉琢,郝志芳,等.人工叩背與振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)開(kāi)胸術(shù)后患者排痰效果的研究[J].護(hù)理研究,2010,24(5):1252-1253.

[6] 張 靜.高熱患者物理降溫的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理教育，2010，7（10）：473.

[7] 陳 芳,武海珍,黃麗敏,等.ICU有創(chuàng)通氣患者床頭抬高實(shí)施的執(zhí)行[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(1):55-57.

[8] 張 穎.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2011,19(2):122

[9] 韶 純,戴 泓,朱利紅.住院患者心跳呼吸驟停的護(hù)理應(yīng)對(duì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(19):1807-1809.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.22.60.02