劉 濤，王振江，強曉軍

腰椎動態(tài)固定及融合固定治療腰椎退行性疾病的中短期隨訪

劉 濤，王振江，強曉軍

目的 探討腰椎動態(tài)固定及融合固定治療腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的中短期療效。方法 2008年7月至2014年6月，采用Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)，共治療150例腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥患者。評價指標包括：體質(zhì)量指數(shù)、視覺模擬評分法VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和影像學分析。結(jié)果 各組間VAS、ODI評分術(shù)前無統(tǒng)計學差異，術(shù)后組間VAS、ODI改善無統(tǒng)計學差異，顯示不管是腰椎動態(tài)固定還是腰椎融合固定，在短中期的治療效果是一致的。結(jié)論 通過對比各組椎間盤Pfirrmann′s分級，顯示與腰椎融合固定組相比，Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)在保護手術(shù)節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段具有顯著差異。

Wallis系統(tǒng)；Coflex系統(tǒng)；腰椎融合系統(tǒng)；VAS；ODI；椎間盤Pfirrmann′s分級

針對腰椎退行性疾病的手術(shù)治療，最初的固定方法是腰椎堅強固定融合，但是容易出現(xiàn)僵硬、鄰近階段退變等并發(fā)癥。針對固定融合的不足，近年來出現(xiàn)了腰椎動態(tài)固定的概念，對應(yīng)有多種腰椎動態(tài)固定材料[1-3]。為了探討腰椎動態(tài)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效，濮陽市油田總醫(yī)院聯(lián)合河南省人民醫(yī)院收治的患者進行前瞻性對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月至2014年6月，濮陽市油田總醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院收治的150例腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥患者，分為3組，每組50人，分別采用Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)。適應(yīng)證:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，輕度腰椎不穩(wěn)定，一度滑脫患者；禁忌證:感染患者，重度骨質(zhì)疏松患者，重度肥胖患者，腰椎二度及以上滑脫患者。

Wallis系統(tǒng)組男性27例，女性23例，年齡(48±18.2)歲；Coflex系統(tǒng)組男性22例，女性28例，年齡(45±17.6)歲；腰椎融合系統(tǒng)組男性25例，女性25例，年齡(50±20.1)歲。療效評價指標：視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。本研究以同一MRI T2加權(quán)像的上位正常椎間盤為對照，從椎間盤形態(tài)、信號及髓核與纖維環(huán)分界清晰與否方面對手術(shù)節(jié)段的椎間盤行綜合判斷，以了解椎間盤退變情況。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者取俯臥位，胸部及髂部墊高使腹部懸空，雙下肢屈髖屈膝位。C臂透視定位間隙，取腰部后正中切口，電刀剝離椎旁肌，行相應(yīng)節(jié)段的椎管減壓。根據(jù)內(nèi)固定方式，具體操作各有不同。完成減壓后檢查神經(jīng)根的移動度并探查神經(jīng)根管，確認減壓充分。根據(jù)相應(yīng)彈性固定的要求，安裝動態(tài)固定或椎弓根固定。C型臂透視確認內(nèi)固定位置良好，逐層縫合切口，留置引流管。術(shù)前0.5 h二代頭孢作為預(yù)防抗生素，如皮試過敏則使用克林霉素，引流量少于100 mL或術(shù)后24 h拔出引流管。

149例患者切口甲級愈合，術(shù)后2周拆線；1例腰椎融合系統(tǒng)患者，手術(shù)當天一夜未翻身，切口皮膚全部變黑壞死，給予切除患者皮膚二次縫合。手術(shù)時間70～150 min，平均100 min。術(shù)中出血150～900 mL，平均500 mL，26例患者術(shù)中輸成分血，8例患者術(shù)后貧血，給予輸成分血糾正。術(shù)后隨訪3～72個月，平均隨訪時間40個月。1例Wallis系統(tǒng)患者術(shù)后2 d椎板骨折，3個月后隨訪骨折線消失。腰椎融合系統(tǒng)組，有2例患者鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出，二次行腰椎融合手術(shù)。

2 結(jié)果

3組共150例患者納入觀察，隨訪期間，有2例腰椎融合固定組患者失訪，隨機抽取住院期間患者補入。隨訪結(jié)果顯示，組間VAS、ODI術(shù)前術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學意義，但是各組間VAS、ODI評分術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后VAS、ODI改善差異無統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果顯示W(wǎng)allis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)，在治療腰椎疾病的療效上效果相當，差異無統(tǒng)計學意義。

Wallis系統(tǒng)組術(shù)前VAS評分7.7±1.1，術(shù)后VAS評分3.3±1.4(P<0.05);ODI術(shù)前56.35±8.96，術(shù)后7.73±2.75(P<0.05)。Coflex系統(tǒng)組術(shù)前VAS評分7.5±1.3，術(shù)后VAS評分3.5±1.4(P<0.05)；ODI術(shù)前58.23±9.93，術(shù)后8.54±2.46(P<0.05)。腰椎融合系統(tǒng)術(shù)前VAS評分7.8±1.1，術(shù)后VAS評分3.6±1.1(P<0.05)；ODI術(shù)前59.27±9.18，術(shù)后8.11±2.06(P<0.05)。

Wallis系統(tǒng)Pfirrmann’s分級對比顯示，手術(shù)節(jié)段術(shù)前3例Ⅱ級中，有2例仍為Ⅱ級，1例轉(zhuǎn)為Ⅲ級；術(shù)前22例Ⅲ級中，有12例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級，9例仍為Ⅲ級，1例轉(zhuǎn)為Ⅳ級；術(shù)前25例Ⅳ級中有10例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅲ級，1例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級，14例仍為Ⅳ級?？偟母纳坡蕿?6.00%，無明顯改變率為50.00%，退變加重率4.00%。

Pfirrmann’s分級對比顯示頭側(cè)相鄰節(jié)段3例Ⅲ級隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級；3例Ⅱ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅲ級，2例Ⅲ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅳ級。總改善率6.00%，無明顯改變率84.00%，退變加重率10.00%。

Coflex系統(tǒng)術(shù)前、末次隨訪手術(shù)節(jié)段及頭側(cè)相鄰節(jié)段 Pfirrmann’s分級對比顯示手術(shù)節(jié)段術(shù)前3例Ⅱ級中有2例仍為Ⅱ級，1例轉(zhuǎn)為Ⅲ級；術(shù)前22例Ⅲ級中有12例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級，9例仍為Ⅲ級，1例轉(zhuǎn)為Ⅳ級；術(shù)前25例Ⅳ級中有10例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅲ級，1例末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級，14例仍為Ⅳ級?？偢纳坡?6.00%，無明顯改變率50.00%，退變加重率4.00%。

Pfirrmann’s分級對比顯示頭側(cè)相鄰節(jié)段3例Ⅲ級隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級；3例Ⅱ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅲ級，3例Ⅲ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅳ級?？偢纳坡?.00%，無明顯改變率84.00%，退變加重率12.00%。

腰椎融合系統(tǒng)手術(shù)節(jié)段均融合，不進行Pfirrmann’s分級。Pfirrmann’s分級對比顯示頭側(cè)相鄰節(jié)段3例Ⅲ級隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅱ級；10例Ⅱ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅲ級，7例Ⅲ級末次隨訪時轉(zhuǎn)為Ⅳ級?？偢纳坡?.00%，無明顯改變率60.00%，退變加重率34.00%。

Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)對頭側(cè)的改善率為6.00%，但是退變加重率分別為10.00%，12.00%，34.00%，顯示W(wǎng)allis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)對頭側(cè)節(jié)段的保護比腰椎融合系統(tǒng)要明顯的多。

3 討論

腰椎融合手術(shù)是治療腰椎退變的金標準，但是長期隨訪證實，腰椎融合術(shù)后融合脊柱節(jié)段喪失運動功能，應(yīng)力轉(zhuǎn)向集中到相鄰節(jié)段[4]，導致相鄰節(jié)段退變加速，產(chǎn)生轉(zhuǎn)換綜合征，引起繼發(fā)性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄或滑脫。針對腰椎融合后的缺點，出現(xiàn)腰椎動態(tài)固定技術(shù)。通過植入物產(chǎn)生一個更符合生理功能的腰椎負荷模式，保留固定節(jié)段的部分活動度。文獻資料[5]顯示腰椎動態(tài)固定技術(shù)較腰椎融合技術(shù)具有優(yōu)越性，雖然腰椎動態(tài)固定也有自身的一些缺點，如螺釘松動、彈性棒斷裂等。作者選擇Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)治療退行性腰椎疾病，并對隨訪結(jié)果進行對比研究。

Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及腰椎融合系統(tǒng)組患者的VAS、ODI術(shù)前術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學意義，但是各組間VAS、ODI評分術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后組間VAS、ODI改善差異無統(tǒng)計學意義。顯示不管是腰椎動態(tài)固定還是腰椎融合固定在短中期的治療效果是一致的。

本研究只選取手術(shù)節(jié)段的頭側(cè)相鄰節(jié)段進行MRI信號觀察和活動的測量是基于兩個原因：①便于比較：不管手術(shù)節(jié)段為腰4-5還是腰5骶1都可以進行比較頭側(cè)相鄰節(jié)段。②文獻報道頭側(cè)相鄰節(jié)段發(fā)生退變的可能性遠遠大于尾側(cè)相鄰節(jié)段[6-7]。

腰椎融合系統(tǒng)組50例患者有2例復(fù)發(fā)，與腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)組相比，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是隨訪椎間盤通過Pfirrmann’s分級，顯示W(wǎng)allis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)、腰椎融合系統(tǒng)組，頭側(cè)相鄰節(jié)段退變率分別為10%、12%、34%。腰椎動態(tài)固定組之間的退變率差異無統(tǒng)計學意義，但是與腰椎融合系統(tǒng)組的退變率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。同時Wallis系統(tǒng)和Coflex系統(tǒng)之間，Pfirrmann’s分級對比顯示，手術(shù)節(jié)段椎間盤有不同程度水化，椎間盤改善率均為46.00%。

目前關(guān)于腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)是否優(yōu)于脊柱融合術(shù)也存在爭論。顧葉等研究[8]顯示Coflex可以取得與融合術(shù)同樣的臨床療效，并且由于植入后對相鄰節(jié)段的應(yīng)力小，減少了相鄰節(jié)段的退變和復(fù)發(fā)可能。Senegas等[9]在對241例接受Wallis內(nèi)固定患者14 a的隨訪資料進行分析后認為，長期臨床隨訪仍表明該系統(tǒng)是安全可靠的，可以避免相鄰節(jié)段的退變，并且能減少遠期的再次手術(shù)發(fā)生率。

本組隨訪中發(fā)現(xiàn)，由于在個體、性別、年齡、體質(zhì)量及時間上的差別，不同患者的MRIT2加權(quán)像或者同一節(jié)段不同時期MRI片的兩個正常椎間盤在椎間盤形態(tài)、椎間盤信號、髓核與纖維環(huán)分界清晰度以及椎間盤高度上均有不等程度的差異。本組結(jié)果顯示：腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)通過各自的動態(tài)固定組件，重建了脊柱后柱的穩(wěn)定性，不僅可維持手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度，保留手術(shù)節(jié)段的部分運動，而且可以減少相鄰節(jié)段的椎間盤活動的負荷，起到了避免或延后相鄰節(jié)段退變的作用。在長節(jié)段病變手術(shù)患者中，預(yù)防效果更明顯。Kumar等[10]認為采用腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)后，手術(shù)節(jié)段退變實際上并未停止。而由于疲勞或磨損，用于腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)的組件可能出現(xiàn)磨損、疲勞。所以，必須建立完善的隨訪制度，做好隨診工作，出現(xiàn)問題可以早發(fā)現(xiàn)、早解決。

Coflex并發(fā)癥包括Coflex的松動、斷裂、感染、椎體骨折等[11]。但作者隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、彈性棒斷裂的病例。

局限性腰椎動態(tài)系統(tǒng)適應(yīng)證嚴格，本研究樣本量少，可能存在偏差。腰椎融合手術(shù)適應(yīng)證廣泛，為了盡量減少偏差，作者選擇了與腰椎動態(tài)固定適應(yīng)證盡量一致的患者。但是由于選擇腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)固定方式的患者無重體力勞動者，相比更注重健康養(yǎng)生；而選擇腰椎融合系統(tǒng)的患者，相對從事重體力勞動比較多，健康意識相對較差，雖然術(shù)后患者注意保護腰部，但是組間患者存在一定偏差。如果腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)與腰椎融合系統(tǒng)價格差異不大，那么對比結(jié)果就更有說服力。

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Clinical Follow-up of Lumbar Pedicle of Dynamic Fixation and Lumar Fusion System

LIU Tao, WANG Zhen-jiang, QIANG Xiao-Jun

(Department of Orthopaedics, Puyang City Oil Field General Hospital, Puyang 457001,China)

ObjectiveTo evaluate the short and medium term effectiveness of wallis , coflex and lumbar fusion system for treatment of lumbar spinal stenosis and lumbar disc herniation.MethodsFrom July 2008 to June 2014, 150 cases cured with wallis,coflex and lumbar fusion system were included. The therapeutic effectiveness was evaluate by body mass index(BMI), visual analogue scales(VAS),Oswestry disability index(ODI) and disc Pfirrmann′s type.ResultsThe VAS, ODI of three group preoperation and postoperation were no statistical difference. The results were consistent in both the short and medium term, whether it was a dynamic fixation of the lumbar spine or a fusion of the lumbar spine.ConclusionBy comparing the intervertebral disc Pfirrmann′s score of each group, the results showed that , the protection of the surgical segment and the cephalic adjacent segment with Wallis system, Coflex system was significantly different compared with the lumbar fusion fixation group.

wallis system；coflex system；lumbar fusion system；VAS；ODI；disc pfirrmann′s type

1672-688X(2017)01-0029-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.009

河南省科技攻關(guān)項目(122102310105)

2017-01-01

濮陽市油田總院骨科，河南濮陽 457001

劉濤(1982—)，男，山東聊城人，副主任醫(yī)師，從事脊柱關(guān)節(jié)臨床研究工作。

強曉軍，男，主任醫(yī)師，E-mail：29901913@qq.com

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