蘇 紅

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038）

?個(gè)案護(hù)理?

一例三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后合并腦干梗塞的原因分析及護(hù)理

蘇 紅

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038）

三叉神經(jīng)痛是最常見的顱神經(jīng)疾病之一，臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛，國內(nèi)發(fā)病率約52.2/10萬，女性略多，發(fā)病率可隨年齡而增長[1]。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病特點(diǎn)是：絕大多數(shù)為一側(cè)，極少數(shù)為雙側(cè),以第2、第3支同時(shí)發(fā)作者多見，其次是第2支或第3支單獨(dú)發(fā)病,單獨(dú)第1支發(fā)病者很少見[2]。疼痛持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，絕大多數(shù)患者都有觸發(fā)點(diǎn)（板機(jī)點(diǎn)），常在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，多在患側(cè)上下嘴唇、鼻翼、鼻唇溝、牙訂（牙齦）、嘴角、面頰、舌和眉毛等處；少在下頜部，或三叉神經(jīng)分布區(qū)域以外處，如耳后乳突處、額部；罕見的是個(gè)別患者可出現(xiàn)在手指甲或腳趾甲處。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的手術(shù)治療方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可在解除局部血管壓迫的同時(shí)，保留三叉神經(jīng)感覺傳導(dǎo)的完好，也不會出現(xiàn)面部感覺的喪失。該手術(shù)方式由Jannetta教授于1967年首次提出，手術(shù)適應(yīng)癥包括：藥物及其它治療方式效果不佳并愿意接受手術(shù)的患者。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；腦干梗塞；護(hù)理

絕大多數(shù)三叉神經(jīng)痛的微血管減壓手術(shù)術(shù)治療效果較好，但仍有部分患者術(shù)后可能伴有各類并發(fā)癥，須加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)、施以預(yù)防性護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理并發(fā)癥。本文分析1例術(shù)后合并腦干及小腦梗塞患者，分析其原因并總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，60歲，因左側(cè)三叉神經(jīng)痛收入院，查體意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應(yīng)靈敏，四肢活動(dòng)好，訴面部疼痛，疼痛評分為4分，既往有高血壓史，一直自服口服藥降壓治療且血壓波動(dòng)大，自訴血壓最高時(shí)達(dá)到200/160 mmHg，未到正規(guī)醫(yī)院檢查治療。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查后，第3天在全麻下行左側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓+感覺根選擇性切斷術(shù)。手術(shù)方法：在神經(jīng)電生理監(jiān)測下，全麻后使患者取健側(cè)臥位，頭架固定，頭頸部前曲下垂，使頸肩角≥100°，使患側(cè)耳后乳突位于最高點(diǎn)。取耳后發(fā)際內(nèi)直切口，長度6～8 cm，銑刀打開后顱窩骨窗直徑約2.5 cm，暴露乙狀竇與橫竇交界點(diǎn)，小心止血。放射狀切開硬膜并懸吊于骨窗，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行操作，打開蛛網(wǎng)膜下腔緩慢釋放腦脊液，尋找并顯露三叉神經(jīng)的根部，松解蛛網(wǎng)膜條索，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管以Tefflon墊片與三叉神經(jīng)根隔離[3]。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸

術(shù)中順利，術(shù)畢患者意識清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應(yīng)靈敏，體溫36.7℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血壓150/110 mmHg,四肢可自主活動(dòng)。術(shù)后重點(diǎn)給予降壓、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，但在患者術(shù)后2 h開始出現(xiàn)心率減慢（58次/min），呼吸淺而慢（13次/min），血壓98/50 mmHg,繼而出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約4 mm，光反應(yīng)遲鈍，立即予胸外心臟按壓，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓藥維持血壓，行床旁頭顱CT提示：左側(cè)小腦及腦干梗塞伴出血，遂立即在全麻下行后顱窩去骨瓣減壓+腦室外引流術(shù)，術(shù)后患者意識呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5 mm，對光反應(yīng)消失，體溫36.2℃，心率107次/min，無自主呼吸由呼吸機(jī)維持呼吸至18次/min，血壓由升壓藥維持在130～150/90～110 mmHg，并積極給予脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)，預(yù)防癲癇等治療。次日患者出現(xiàn)高熱，體溫40.2℃，痰液培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，立即予抗感染治療，后經(jīng)我科及心內(nèi)科、呼吸科等聯(lián)合協(xié)助積極治療，患者的生命體征仍難保持穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生多次與家屬溝通病情后家屬最終放棄在我院繼續(xù)治療，患者帶呼吸機(jī)、升壓藥維持血壓的狀態(tài)下轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪家屬告知患者在轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后第二天已去世。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

三叉神經(jīng)痛患者因病情反復(fù)發(fā)作，大部分患者入院時(shí)心情煩躁甚至伴有焦慮，部分患者長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，有一定依賴性。入院后應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，介紹三叉神經(jīng)痛相關(guān)知識，安排同病種的術(shù)后患者與其進(jìn)行治療效果感受交流，保持充足而規(guī)律的睡眠時(shí)間，緩解煩躁焦慮情緒。保持病房環(huán)境安靜，使室內(nèi)環(huán)境光線柔和，減少因周圍環(huán)境刺激而導(dǎo)致焦慮煩躁情緒的幾率；向患者告知可能的減輕疼痛的方法與技巧，幫助患者運(yùn)用指導(dǎo)式想像、聽音樂和閱讀等方式分散注意力，達(dá)到精神放松和減輕疼痛的效果。注意保暖，室外寒冷時(shí)外出需佩帽子、戴口罩避免面部受到冷風(fēng)刺激。部分患者疼痛發(fā)作時(shí)患者時(shí)有流淚或流涎的癥狀，需指導(dǎo)患者保持眼部及口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)手衛(wèi)生清潔消毒，減少感染機(jī)會[4-6]。

2.1.2 全身情況評估

術(shù)前還需檢查患者是否存在心肺腦疾病、糖尿病等情況。該患者為中老年女性，合并高血壓且院外血壓控制不佳，告知患者合理正規(guī)服藥，監(jiān)測血壓并做好記錄，血壓控制佳，控制好血壓能減少術(shù)中并發(fā)其它部位的出血，女性患者需注意圍手術(shù)期月經(jīng)情況，排除手術(shù)禁忌證。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

部分術(shù)后全麻未醒患者需保留氣管插管，加強(qiáng)氣道濕化氣道、吸痰等護(hù)理。術(shù)后去枕平臥4～6 h，頭偏向健側(cè)，后可適當(dāng)抬高床頭10°，側(cè)臥位，術(shù)后1～2天抬高床頭15～30°，嚴(yán)密觀察傷口滲血滲液情況。術(shù)后2～6天對于無創(chuàng)腔引流管者可指導(dǎo)逐步下床活動(dòng)。

2.2.2 飲食護(hù)理

術(shù)后4～6 h禁食，監(jiān)測患者嗆咳情況，麻醉清醒后6～24 h給予流質(zhì)飲食，24 h可給予半流質(zhì)或軟食，72 h給予普食，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素和易消化食物，忌生冷、產(chǎn)氣和刺激性食物。

2.2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

術(shù)后24～48 h內(nèi)應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的呼吸、意識、瞳孔和肢體活動(dòng)變化，在此階段尤其要注意各種并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。本例患者在術(shù)后2 h就出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定及意識障礙，且護(hù)士在發(fā)現(xiàn)意識障礙后立即通知醫(yī)生行床旁CT檢查示：腦干及小腦梗塞，同時(shí)給以積極搶救，胸外心臟按壓、輸入甘露醇降低顱內(nèi)壓、升壓藥維持血壓。后遂急診行后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后患者神志未恢復(fù)，生命體征不穩(wěn)定并并發(fā)肺部感染遂家屬要求出院，出院后隨訪雖患者已死亡但家屬非常感謝我們的積極搶救并未引起任何醫(yī)療糾紛。這就是得益于護(hù)理人員對病情的嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通并及時(shí)的處理并發(fā)癥而避免糾紛的發(fā)生。

3 結(jié) 語

微血管減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療藥物難治性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛目前最有效的手術(shù)方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留顱神經(jīng)功能的特點(diǎn)。術(shù)后腦干梗塞非常少見的并發(fā)癥，但仍存在一定的發(fā)生率，究其原因可能與供應(yīng)腦干的血管受到手術(shù)影響有關(guān)。三叉神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)附近主要有小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其靜脈與分支。壓迫三叉神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管被稱為為“責(zé)任血管”。常見的責(zé)任血管有：①小腦上動(dòng)脈（最常見，約75%），小腦上動(dòng)脈可旋轉(zhuǎn)形成向尾側(cè)延伸的血管襻，與三叉神經(jīng)入顱處接觸，主要擠壓神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。②小腦前下動(dòng)脈（10%），一般小腦前下動(dòng)脈從下方向上擠壓三叉神經(jīng)根，也可與小腦上動(dòng)脈共同作用對三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。③基底動(dòng)脈可向兩側(cè)彎曲而擠壓三叉神經(jīng)根，大多彎向較細(xì)小的椎動(dòng)脈一側(cè)。④其它少見的還有小腦后下動(dòng)脈、變異血管（如永存性三叉動(dòng)脈）、腦橋橫靜脈、外側(cè)靜脈及基底靜脈叢等。責(zé)任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動(dòng)脈也可以是靜脈。血管與神經(jīng)的走行關(guān)系為“十”字交叉、斜行交叉、少數(shù)包繞扭曲及貫穿等形式。為表達(dá)血管搏動(dòng)性與跨繞性對神經(jīng)壓迫的基本病理解剖特征，可分為接觸、壓迫、粘連包繞、及貫穿四型。當(dāng)手術(shù)影響到上述血管時(shí)可能導(dǎo)致血管閉塞或狹窄而引起術(shù)后梗塞。本例患者60歲，女，既往有高血壓病史且血壓在院外一直控制不佳，術(shù)后并發(fā)小腦及腦干的梗塞伴出血，經(jīng)積極搶救治療后，患者在轉(zhuǎn)院第二天死亡，雖該病例較少見，但一發(fā)生病情就很兇險(xiǎn)，所以提示醫(yī)護(hù)人員無論遇到什么樣的疾病術(shù)前一定要嚴(yán)密評估患者的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、積極搶救才能確?；颊邠尵瘸晒皳尵荣|(zhì)量。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.27.190.02