童曉瓊，胥碧芬，任 亮

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

人工肝治療患者預防中心導管相關血流感染的護理體會

童曉瓊，胥碧芬，任 亮

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

目的 探討人工肝治療患者中心導管相關血流感染的預防措施。方法 選取2015年1月1日～2017年1月1日住院診斷為肝衰竭并進行人工肝治療的患者41例作為研究對象，采取相應預防護理措施。結(jié)果 41例置管患者，插管總?cè)諗?shù)為418日，CLABSI發(fā)生率為2.40‰。結(jié)論 通過統(tǒng)一操作規(guī)范、加強人員培訓、加強手衛(wèi)生與嚴格無菌操作、開展專人維護、使用導管維護核查表、感控護士開展目標監(jiān)測、加強健康教育、盡早拔管、PDCA持續(xù)質(zhì)量改進，可以有效的預防CLABSI的發(fā)生。

人工肝；股靜脈置管；中心導管相關血流感染；護理；預防

肝功能衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，其病情兇險，預后差，病死率高[1]。人工肝支持系統(tǒng)（簡稱人工肝）治療，能暫時性替代肝臟部分功能，清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，從而使肝細胞得以再生，為肝臟自體功能恢復贏得時間，已成為肝衰竭的緊急救治方法[2-3]。人工肝治療時，常選用中心靜脈導管作為血管通路，而中心靜脈導管一旦發(fā)生導管相關血流感染，則會增加患者痛苦，甚至危及患者生命。因此中心導管相關血流感染（CLABSI）已成為當前醫(yī)學領域備受關注的課題之一，預防CLABSI成為預防與降低醫(yī)院感染，保障患者安全，提高護理質(zhì)量的重要措施。現(xiàn)將我院行人工肝治療的41例患者CLABSI的預防措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日～2017年1月1日住院診斷為肝衰竭并進行人工肝治療的患者41例作為研究對象，其中男30例，女11例，年齡15～69歲，平均年齡（46.2±14.1）歲，診斷均符合2012年版肝衰竭診療指南[4]，入院后在內(nèi)科綜合治療的基礎上，進行人工肝治療。

1.2 方法

所有患者均選擇股靜脈進行置管?；颊呷⊙雠P位，置管側(cè)下肢外旋外展，在腹股溝韌帶中點下方2～3 cm、股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處進行穿刺，進針角度為30°～45°，進針深度為3～5 cm，見抽出靜脈血后，置入單針雙腔導管，固定。若患者置管側(cè)股靜脈走行觸摸不清，則在超聲定位下進行置管。

2 護理措施

2.1 統(tǒng)一操作規(guī)范

由護士長牽頭，邀請院感專家，組織置管醫(yī)生及靜療護士一同制定股靜脈置管及導管維護的SOP（標準操作程序），包括：導管的插入，導管的使用，導管的維護。統(tǒng)一標準，規(guī)范操作，讓操作者嚴格按照標準操作程序進行操作。

2.2 加強人員培訓

作為院感監(jiān)測的重點科室，除了參加醫(yī)院組織的相關培訓?？剖叶ㄆ谶M行科內(nèi)培訓，要求醫(yī)務人員在理論上，掌握CLABSI的危險因素，發(fā)病機制，診斷標準，標本送檢方法、相關預防與控制指南。通過提高其預防意識，達到自覺規(guī)范行為的目的。在技能操作上，掌握導管置管術、導管使用及導管維護的標準操作。置管醫(yī)生注重提高自身置管技術，提高置管一次性成功率，盡量減少置管時間，減少對局部組織的損傷，防止感染的發(fā)生。負責導管使用及維護的護士在操作前必須經(jīng)過培訓并考核通過，才能進行相關操作，并且進行不定期操作考試，確保掌握規(guī)范的操作技術。

2.3 加強手衛(wèi)生，嚴格無菌技術

醫(yī)務人員手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最直接、最經(jīng)濟和最有效的措施[5]。要求在連接或維護導管前后，在穿刺部位敷料更換前后必須行手衛(wèi)生。在連接導管前，對導管接口使用75%酒精消毒，用力擦拭接頭15 s，自然待干。嚴格無菌技術，在置管前，做好置管室的衛(wèi)生及消毒。在置管時采取最大化無菌屏障措施，醫(yī)務人員正確穿戴帽子、外科口罩、一次性無菌手術衣、無菌手套，對患者使用能覆蓋全身的無菌治療巾。導管維護和使用過程中嚴格無菌操作，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違反無菌原則的行為，立即停止操作。

2.4 開展專人維護

導管維護在我科作為一項非常規(guī)性操作，責任護士負責導管維護，護士輪班倒班，操作人數(shù)多，護士操作技術不熟練，因此維護質(zhì)量參差不齊。 我科在送培靜療?？谱o士后，改為由靜療護士專人負責導管維護，維護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，操作技術熟練，同時人員相對固定，更能保證維護質(zhì)量。

2.5 使用導管維護核查表

在導管使用中，采用中心靜脈導管維護核查表，來檢查責任護士每天是否落實了各項預防措施。內(nèi)容包括今天是否已經(jīng)檢查并記錄了靜脈導管使用的必要性，所有靜脈導管維護、接入前后是否進行了手衛(wèi)生。每次接口部位是否在接入前進行了有效的消毒。敷料是否完好并在有效期內(nèi)。從而提高護理人員各項預防措施的依從性，最大限度的降低感染危險因素。

2.6 感控護士開展目標監(jiān)測

李華等[6]通過研究表明，開展目標性檢測可以在思想上提高醫(yī)務工作人員的預防CLABSI的意識，在行動上督促醫(yī)務人員落實各項預防干預措施。我院建立感控護士制度，我科挑選臨床工作經(jīng)驗豐富，溝通協(xié)調(diào)能力較好的護士，經(jīng)過全院統(tǒng)一培訓后上崗。在預防CLABSI上重點負責各項預防措施的落實，尤其是手衛(wèi)生和無菌原則的落實，督導責任護士是否真實有效的完成了導管維護核查表，以及負責各項相關數(shù)據(jù)的收集及整理?？剖颐恐苤辽侔才虐胩斓母锌毓ぷ魅?，讓其專門從事感控工作。同時對感控護士嚴格要求，定期考核，落實CLABSI的目標監(jiān)測。

2.7 加強健康教育

股靜脈置管由于位于腹股溝，靠近會陰，皮膚潮濕，細菌易于生長繁殖，且容易受到大小便的污染，穿刺處更易污染。置管前由置管醫(yī)生對患者進行知情同意，向其講解置管的必要性、操作過程及相關注意事項，取得其配合。置管后由靜療護士進行全面的健康教育包括活動的指導、衣褲的選擇、營養(yǎng)支持、手衛(wèi)生的教育等。同時我們將健康教育內(nèi)容制成海報貼于病區(qū)，制成手冊發(fā)于患者，通過多樣化的健康教育形式，充分調(diào)動其積極性，參與到預防CLABSI中來。

2.8 盡早拔管

每日對患者導管留置必要性進行評估。注重醫(yī)護一體化、護患一體化：由醫(yī)護組每日對患者進行評估，根據(jù)其治療的進展和病情的恢復，決定導管是否繼續(xù)留置，并邀請家屬全程參于，增進醫(yī)護患之間的信任。始終堅持盡早拔管，降低感染風險。當懷疑患者發(fā)生CLABSI時，及時拔出導管，進行導管尖端的微生物培養(yǎng)，并給予對癥處理。

2.9 PDCA持續(xù)質(zhì)量改進

王立春等[7]研究表明PDCA 循環(huán)可以顯著降低移植患兒輸液港相關血流感染的發(fā)生，是提高護理安全及質(zhì)量管理的有效辦法。我科對中心導管的管理進行PDCA的持續(xù)質(zhì)量改進，由專業(yè)組長每周對導管的使用及維護進行抽查，感控護士每2周進行抽查，護士長每月進行抽查。通過三級質(zhì)控不斷發(fā)現(xiàn)問題，對問題原因進行分析，制定改進措施，措施實施中注重動態(tài)檢查措施落實情況，不斷改進措施，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，更好的預防CLABSI的發(fā)生。

3 結(jié) 果

41例股靜脈置管患者，插管總?cè)諗?shù)為418日，CLABSI發(fā)生率為2.40‰。

4 結(jié) 論

CLABSI是可控可防的，作為臨床護士，在學習醫(yī)院感染防控相關指南，了解最佳實踐的基礎上，最重要的是如何將這些最佳實踐，結(jié)合各自醫(yī)院與科室的實際情況，進行有效的落實，達到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。通過統(tǒng)一操作規(guī)范、加強人員培訓、加強手衛(wèi)生與嚴格無菌操作、開展專人維護、使用導管維護核查表、感控護士開展目標監(jiān)測、加強健康教育、盡早拔管、PDCA持續(xù)質(zhì)量改進，可以有效的預防CLABSI的發(fā)生。

[1] Sarin S K,Kedarisetty C K,Abbas Z,et al.Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver(APASL)2014[J].Hepatology International,2014,3(4):269-82.

[2] Shen Y,Wang X L,Wang B,et al.Survival Benefits With Artificial Liver Support System for Acute-on-Chronic Liver Failure:A Time Series-Based Meta-Analysis[J].Medicine,2016,95(3):e2506.

[3] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)[J].中華臨床感染病雜志,2016,9(2):97-103.

[4] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].中華肝臟病雜志,2013,21(3):210-216.

[5] 李六億,賈會學,朱其鳳,等.綜合醫(yī)院感染管理科設置現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(11):1386-1387.

[6] 李 華,張友平,廖游玩,等.中心靜脈導管相關血流感染的目標監(jiān)測與干預效果[J].護理研究,2015(22):2760-2762.

[7] 王春立,陳芳嬌,武 瑩,等.PDCA循環(huán)在造血干細胞移植患兒輸液港相關血流感染中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(17):2419-2422.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.17.33.02