王芳 Herbert Benson Gregory L.Fricchione John W.Denninger

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所，波士頓，02114)

臨床睡眠醫(yī)學(xué)

Clinical Sleep Medicine

用于中國(guó)人群的壓力管理、心身增彈方案 (SMART-C)及其子方案健康睡眠(HS)的編制

王芳1Herbert Benson2Gregory L.Fricchione2John W.Denninger2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院
本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所，波士頓，02114)

壓力的定義有很多，與慢性壓力相關(guān)的疾病譜系非常廣泛。壓力管理相關(guān)療法與心身醫(yī)學(xué)密切相關(guān)。壓力反應(yīng)和放松反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，為心身療法應(yīng)用于壓力管理提供了依據(jù)。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所的赫伯特·本森教授團(tuán)隊(duì)一直致力于運(yùn)用心身療法來(lái)干預(yù)慢性壓力的臨床和科研工作。他們開(kāi)發(fā)出壓力管理、彈性訓(xùn)練方案(SMART)，專門針對(duì)壓力相關(guān)癥狀或疾病工作。筆者通過(guò)在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所兩年博士后的工作和學(xué)習(xí)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在充分考慮中美兩國(guó)文化背景差異的基礎(chǔ)上，編制出適用于中國(guó)人群的壓力管理、心身增彈方案(SMART-C)及以健康睡眠(HS)為代表的若干子方案。用于臨床實(shí)踐，取得了一定的療效。

心身醫(yī)學(xué)；壓力管理；睡眠質(zhì)量

提到壓力，其定義有很多種，可以是：“身體對(duì)任何要求的不確定性反應(yīng)”[1]。這些要求可能是我們經(jīng)常與壓力聯(lián)系在一起的主要負(fù)性生活事件，比如失業(yè)和喪偶；也可以是一些正性生活事件，比如找到新的工作和結(jié)婚；當(dāng)然也包括日常生活中讓我們覺(jué)得無(wú)法應(yīng)對(duì)的一些小事。由此可見(jiàn)，除了我們的觀念里普遍認(rèn)可的負(fù)性事件會(huì)帶來(lái)壓力，事實(shí)上正性事件也可能成為壓力源。另外，壓力還可以是人的身體、心理和信念對(duì)外界危險(xiǎn)不能應(yīng)對(duì)的一種主觀感覺(jué)[1]。當(dāng)然也包括負(fù)性和正性生活事件。按照發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短分類，壓力可以分為急性壓力和慢性壓力兩種。如果急性壓力反復(fù)發(fā)生或者沒(méi)有得到很好地管理會(huì)導(dǎo)致形成慢性壓力。一項(xiàng)美國(guó)的調(diào)查結(jié)果顯示，75%～90%去看社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生的人是由于和壓力有關(guān)的問(wèn)題[2]。慢性壓力對(duì)人體的危害越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

已經(jīng)證實(shí)的與慢性壓力有關(guān)的疾病譜系也非常廣泛，包括心腦血管疾病，比如：高血壓、心律失常；精神心理疾病，比如：抑郁癥、焦慮癥以及睡眠障礙比如失眠等[3]。因此，雖然壓力本身不屬于疾病范疇，但如何調(diào)整壓力狀態(tài)，如何管理壓力逐漸引起了醫(yī)生、科研人員以及心理咨詢工作者的重視，一些干預(yù)方法也應(yīng)運(yùn)而生，其中包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所研制的壓力管理、彈性訓(xùn)練方案(The Stress Management and Resiliency Training Program,SMART)，麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心喬·卡巴金博士所創(chuàng)立的正念減壓療程(MBSR)以及牛津大學(xué)馬克·威廉姆斯教授等人共同開(kāi)發(fā)的正念認(rèn)知療法(MBCT)等。這些方法的內(nèi)容都與心身醫(yī)學(xué)或者心身療法有著密切的聯(lián)系。

美國(guó)的國(guó)家輔助和替代治療醫(yī)學(xué)中心(NCCAM)將心身醫(yī)學(xué)定義為關(guān)注“大腦、心理、軀體以及行為的相互作用以及情緒、精神、社會(huì)、心靈和行為因素以一種強(qiáng)有力的方式直接影響健康”的醫(yī)學(xué)。心身醫(yī)學(xué)的核心是采取一種方法“來(lái)尊重并且提高每個(gè)人的自我認(rèn)識(shí)以及自我保健能力”。最近的三篇綜述包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析總結(jié)了關(guān)于心身療法的隨機(jī)對(duì)照或者對(duì)照研究結(jié)果，為這些方法對(duì)廣泛的慢性疾病譜以及精神心理相關(guān)疾病的作用提供了重要支持[4-6]。其中也包括對(duì)失眠的作用。

心身療法之所以對(duì)壓力起作用，主要是因?yàn)檫@些方法可以誘發(fā)出放松反應(yīng)(Relaxation Response,RR)，從而有效地應(yīng)對(duì)壓力反應(yīng)也就是應(yīng)激反應(yīng)(Stress Response)或者戰(zhàn)或逃反應(yīng)(Fight-or-flight Response)。

應(yīng)激反應(yīng)也叫做壓力反應(yīng)，由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院坎農(nóng)教授于1932年提出[7]。是指一種器官組織生理、行為以及心理高度覺(jué)醒的狀態(tài)，是對(duì)外周環(huán)境變化挑戰(zhàn)做出的應(yīng)對(duì)反應(yīng)，也是人體的一種本能反應(yīng)。在應(yīng)激反應(yīng)中可見(jiàn)的重要生理改變涉及HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)。可能會(huì)導(dǎo)致病理生理疾病的發(fā)生、發(fā)展或者惡化，尤其當(dāng)壓力是慢性的或者極其巨大的。比如抑郁和焦慮可以被認(rèn)為是壓力障礙，與壓力反應(yīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)。這種失調(diào)會(huì)導(dǎo)致軀體的生理負(fù)擔(dān)加重，因?yàn)檐|體試圖來(lái)適應(yīng)壓力。這種負(fù)擔(dān)越大，疾病發(fā)展或者加重的傾向就越明顯。

放松反應(yīng)是由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院的赫伯特·本森教授于1975年提出[3]。放松反應(yīng)是一種協(xié)同作用的、系統(tǒng)的心理生理以及行為反應(yīng)，可以短期和長(zhǎng)期減輕肌肉緊張，減慢呼吸、心率以及降低血壓。從分子水平來(lái)看，放松反應(yīng)可以在大腦自我調(diào)節(jié)區(qū)域內(nèi)促進(jìn)新細(xì)胞生長(zhǎng)；從基因水平來(lái)看，放松反應(yīng)可以使參與應(yīng)激反應(yīng)的基因活性降低，這些身體損耗的減少可以增強(qiáng)身體的順應(yīng)性。與應(yīng)激反應(yīng)相反，放松反應(yīng)可以促進(jìn)生化反應(yīng)的產(chǎn)生，從而對(duì)抗壓力所造成的有害反應(yīng)。

一般情況下，當(dāng)壓力源消除后，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)自動(dòng)解除，或者通過(guò)人體的另外一種本能反應(yīng)——放松反應(yīng)(Relaxation Response)來(lái)幫助人體恢復(fù)自然狀態(tài)。然而由于現(xiàn)代社會(huì)的壓力多表現(xiàn)為一種慢性壓力，刺激多為長(zhǎng)期存在，單次刺激強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)雖然仍然存在，但幫助解除應(yīng)激反應(yīng)的放松反應(yīng)不再自動(dòng)產(chǎn)生，或者作用不像以前那樣強(qiáng)了。因此，放松反應(yīng)需要人為的誘導(dǎo)，或者通過(guò)訓(xùn)練提高放松反應(yīng)的作用能力。關(guān)于心身療法的研究已經(jīng)充分證實(shí)了其能夠通過(guò)誘導(dǎo)出放松反應(yīng)而減少心理壓力以及相關(guān)癥狀從而加強(qiáng)幸福健康的作用[8]。放松反應(yīng)可以由多種方法誘導(dǎo)出來(lái)，這些方法包括冥想、瑜伽、漸進(jìn)式放松以及自生訓(xùn)練等[9]。

40年來(lái)，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所的赫伯特·本森教授團(tuán)隊(duì)一直致力于運(yùn)用心身療法來(lái)干預(yù)慢性壓力的臨床和科研工作，他們不但證實(shí)了通過(guò)誘導(dǎo)和練習(xí)放松反應(yīng)，可以提高應(yīng)對(duì)壓力的能力，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)并開(kāi)發(fā)出一系列人為誘導(dǎo)放松反應(yīng)并訓(xùn)練放松反應(yīng)的方法。其中壓力管理、彈性訓(xùn)練方案(SMART)就是專門針對(duì)壓力相關(guān)癥狀或疾病工作的干預(yù)方案。筆者通過(guò)在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所兩年博士后的工作和學(xué)習(xí)，完成了該方案的培訓(xùn)師培訓(xùn)。并且在美國(guó)當(dāng)?shù)氐奶迫私譃槊兰A人進(jìn)行干預(yù)治療，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究，初步證實(shí)SMART對(duì)華人抑郁癥患者的抑郁情緒有一定的改善作用[10]。在實(shí)踐過(guò)程中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要是由于東西方文化差異造成的。比如該方案中包含的認(rèn)知行為療法、幽默療法以及大笑療法等西方心理治療方法直接用于華人，運(yùn)用、理解和推廣存在一定的難度。因此，筆者根據(jù)自身中醫(yī)心理學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)背景知識(shí)，在SMART的基礎(chǔ)上編制出用于中國(guó)人群的壓力管理、心身增彈方案(The Stress Management and Resiliency Training-Chinese，SMART-C)及以健康睡眠(Healthy Sleep，HS)為代表的若干子方案。

SMART-C方案的主要內(nèi)容包括對(duì)壓力的覺(jué)察、放松反應(yīng)訓(xùn)練以及生活中的適應(yīng)性策略等。方案的目的是讓大家掌握壓力管理的各種技術(shù)方法，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增加心身彈性，最終實(shí)現(xiàn)彈性生活。考慮到我國(guó)的文化相對(duì)美國(guó)來(lái)說(shuō)比較含蓄，大部分人不太善于直接表達(dá)內(nèi)在的情感，因此無(wú)論是壓力還是精神心理相關(guān)疾病有以軀體化癥狀表現(xiàn)明顯的特征，比如常見(jiàn)的頭痛、心悸、胸悶、失眠、脫發(fā)、胃脹、胃痛等。因此在這套方案中增加了放松反應(yīng)訓(xùn)練的比重，通過(guò)身體的訓(xùn)練來(lái)緩解負(fù)性情緒，調(diào)整心理狀態(tài)。尤其是源于我國(guó)的太極、氣功等冥想式運(yùn)動(dòng)在民間有很好的習(xí)練傳統(tǒng)，將這些方法納入方案，既豐富了內(nèi)容又利于接受。另外，考慮到認(rèn)知行為療法部分內(nèi)容的重要性，仍然保留認(rèn)知偏差、認(rèn)知調(diào)整等內(nèi)容，但減少練習(xí)部分在整套方案中所占的比重。幽默療法和大笑療法作為備選內(nèi)容，不再納入主要內(nèi)容。最終形成的SMART-C方案共有十次內(nèi)容，每次1.5 h，每周一次?？梢杂糜趫F(tuán)體干預(yù)也可以一對(duì)一進(jìn)行。這十次內(nèi)容分別圍繞不同的主題展開(kāi)，包括：同理心、感激心、想像力、創(chuàng)造力等。既可單獨(dú)運(yùn)用又可協(xié)同開(kāi)展。壓力覺(jué)察方面的技術(shù)包括：壓力預(yù)警信號(hào)、身體掃描、生物點(diǎn)運(yùn)用等。放松反應(yīng)訓(xùn)練包括：冥想、瑜伽、太極、氣功以及各種迷你技術(shù)?？紤]到壓力源或者壓力事件以及負(fù)性情緒等有時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)，平時(shí)練習(xí)時(shí)間又多為碎片式時(shí)間，因此強(qiáng)調(diào)迷你技術(shù)的訓(xùn)練和應(yīng)用。所謂迷你技術(shù)就是單次練習(xí)時(shí)間比較短，一般10 min左右，起效迅速，作用明顯的技術(shù)，比如緊急壓力事件應(yīng)對(duì)流程等。用在白天的迷你技術(shù)也被稱為日常迷你。另外，壓力與睡眠的關(guān)系非常密切，很多人處在慢性壓力中的首要表現(xiàn)就是失眠、多夢(mèng)等睡眠質(zhì)量差的問(wèn)題。因此增加了睡眠迷你的內(nèi)容，睡眠迷你在晚上睡覺(jué)前練習(xí)，可以幫助身心放松以及應(yīng)對(duì)胡思亂想、難以入睡的情況。生活中的適應(yīng)性策略包括能量電池、愉快行為發(fā)現(xiàn)、人際關(guān)系網(wǎng)等練習(xí)。另外，除了每周一次與治療師面對(duì)面進(jìn)行的干預(yù)外，周間還有相應(yīng)的家庭作業(yè)，用于監(jiān)測(cè)癥狀的變化，記錄練習(xí)情況以及描述發(fā)現(xiàn)感受等。

SMART-C在主方案的基礎(chǔ)上還根據(jù)不同人群和疾病分為若干子方案，其中用于失眠患者或者改善睡眠質(zhì)量的健康睡眠(HS)就是比較有代表性的一個(gè)子方案。該方案也分為十次進(jìn)行，每周一次，每次1.5 h。團(tuán)體和個(gè)體應(yīng)用均可。HS在SMART-C內(nèi)容基礎(chǔ)上，參考用于失眠的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavior Therapy of Insomnia，CBT-I)的內(nèi)容，將其中放松反應(yīng)訓(xùn)練部分的比重增加，尤其強(qiáng)調(diào)睡眠迷你技術(shù)的練習(xí)。將睡眠基本知識(shí)介紹、認(rèn)知重建、失眠藥物介紹、睡眠安排技術(shù)、刺激限制技術(shù)、睡眠衛(wèi)生教育等內(nèi)容穿插其中，形成了專門用于失眠患者改善睡眠質(zhì)量的健康睡眠方案。目前SMART-C和HS初步用于臨床實(shí)踐，其接納度、認(rèn)可度以及臨床療效方面均取得了令人滿意的結(jié)果，進(jìn)一步的研究以及實(shí)踐正在緊鑼密鼓的開(kāi)展中，希望通過(guò)更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證療效，為廣大患者以及臨床工作者提供更加有力的證據(jù)，為其提供一套安全有效的進(jìn)行壓力管理、改善睡眠質(zhì)量的方法。

[1]Korte S M, Koolhaas J M, Wingfield J C, et al.The Darwinian concept of stress: benefits of allostasis and costs of allostatic load and the trade-offs in health and disease.[J].Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2005, 29(1):3-38.

[2]Joe robinson.Three-Quarters of Your Doctor Bills Are Because of This[Internet]:The huffington post; 2013[The Huffington Post]，http://www.huffingtonpost.com/joe-robinson/stress-and-health_b_3313606.html.2013-05-22.

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A Brief Introduction about Stress Management and Resiliency Training Program to the Chinese Population and the Subprogram Healthy Sleep

Wang Fang1,Herbert Benson2,Gregory L.Fricchione2,John W.Denninger2
(1SleepandPsychologicalDepartmentGuang′anMenHospital,ChinaAcademyofChinesemedicalScience,Beijing, 100053； 2Benson-HenryInstituteforMindBodyMedicineatMassachusettsGeneralHospital，Boston，02114)

There are several definitions of stress.Stress-related disorders are broad.Stress management has close relationship with mind body medicine.The discover of stress response and relaxation response provided evidence for application of mind body intervention on stress management.Dr.Benson who leads a team in Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine at Massachusetts General Hospital has been doing clinical work and scientific research about using mind body approaches to manage stress.The Stress Management and Resiliency Training Program(SMART), which carried out by Dr.Benson and his colleagues targets in stress-related symptoms and disorders.Completing two-year training program for postdoctoral fellows in Benson-Henry Institute, considering the cultural differences between the United States of America and China, Dr.Fang Wang made a stress management and resiliency training program(SMART-C) and several sub-programs, such as healthy sleep(HS) for the Chinese population, based on her clinical practice.These programs have been applied clinically.Certain good results were obtained.

Mind Body Medicine; Stress Management; Sleep Quality

王芳(1980—)，女，蒙古族，北京，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，中醫(yī)心理學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)專業(yè)，E-mail:vision_wf@126.com

R338.63；R395.5

A

2095-7130(2017)02-072-075