張 芳，李惠玉，王 玲，楊 艷

（中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，南京 210002）

PICC導管相關性靜脈血栓的危險因素及預防護理進展

張 芳，李惠玉，王 玲，楊 艷

（中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，南京 210002）

PICC導管相關性靜脈血栓；危險因素；預防；護理

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，其安全可靠、操作方便，一次置管成功率高，在臨床上已得到廣泛應用。盡管PICC導管具有諸多優(yōu)點，但對于靜脈而言，導管仍是異物，在應用過程中會出現(xiàn)一系列不良反應或并發(fā)癥，其中以靜脈血栓最為嚴重［1］。靜脈血栓是指纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內聚集、形成凝塊。發(fā)生在置管側肢體及其相關靜脈的血栓稱為導管相關性靜脈血栓［2］。據(jù)報道，PICC相關性靜脈血栓（PICC-related venous thrombosis，PICC-related VT）發(fā)生率為1%～4%［3］。一旦形成PICC-related VT，可因栓子脫落而危及患者的生命［4］。故了解引發(fā)PICC-related VT的相關因素并做好預防至關重要。目前，有關PICC導管相關性血栓的文獻多為經(jīng)驗總結個案報道及對照研究，文章通過綜述國內外相關研究，以期為臨床實踐和進一步的研究提供參考。

1 PICC導管相關性血栓的危險因素

1.1 導管相關因素

1.1.1 PICC尖端位置 美國輸液護士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）在2011年版的實踐指南［5］中指出，經(jīng)上肢靜脈路徑置入的中心靜脈導管，頭端應位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入的中心靜脈導管，頭端應位于下腔靜脈內，高于橫膈膜水平。PICC導管置于上下腔靜脈時，由于腔靜脈血流量大，從導管輸入體內的液體可被快速稀釋，能有效減輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對血管壁的損傷［6］。目前，臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導管異位［7］。當導管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈時，由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少，引起血流動力學緩慢，使高滲液體或化療藥物等與血管內膜接觸時間延長，易損傷血管內壁，最終導致PICC-related VT形成［8］。此外，如導管末端未達上腔靜脈，未與血管形成相對平行的狀態(tài)，隨著肢體的活動或血管腔內壓力的改變，管端將會上下前后移動，更易對血管內膜造成刺激，引起PICC-related VT［9］。喻燕敏［6］報道了2例導管尖端位于鎖骨下靜脈區(qū)域的患者，因導管尖端隨血液流動刺激血管內皮，而導致PICC-related VT的形成。成芳等［10］認為，頸內靜脈血栓形成與導管異位至頸靜脈有關。PICC異位至頸內靜脈后，由于經(jīng)導管輸注的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時間過長，進而對靜脈內膜產(chǎn)生損傷，使血管內皮暴露、血小板在局部聚集而誘發(fā)血栓形成。Tesselaar等［11］通過5項隨機對照試驗和7項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，導管尖端位于右心房內時，PICC-related VT發(fā)生率增高2.6倍。Cowl等［12］以100例PICC置管患者為研究對象的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，如PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%的情況被確診發(fā)生靜脈血栓。Kearns等［13］對72例經(jīng)上肢靜脈置入PICC的患者進行了為期3年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)15%（14例）的患者出現(xiàn)導管異位，其中67%的導管異位患者發(fā)生了血栓；導管尖端異位至外周靜脈者比在中心靜脈發(fā)生PICC-related VT的概率更高（61%vs16%），且差異有統(tǒng)計學意義。Male等［14］對兒童中心靜脈導管的位置與深靜脈血栓的形成進行了多因素分析，共納入158例兒童，其中中心靜脈導管尖端位于股靜脈者，血栓發(fā)生率為32%；導管尖端位于鎖骨下靜脈者，血栓發(fā)生率為27%；導管尖端位于肱靜脈者，血栓發(fā)生率為12%；導管尖端位于頸靜脈者，血栓發(fā)生率為8%，組間差異有顯著性。

1.1.2 導管材質 有研究報道，應用聚氯乙烯導管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%［2］。硅膠材質導管雖然是醫(yī)用硅膠管，與人體組織兼容性好，但對于人體而言仍是異物。作為異物的PICC導管尖端漂浮移動，刺激靜脈壁導致內膜受損，導致靜脈壁的炎性反應，釋放炎性因子，引起炎癥細胞因子TNF-α、IL-6水平變化，參與激活凝血酶原，誘發(fā)靜脈血栓形成［15］。1.1.3 導管直徑 李俊英等［2］研究認為，置入的導管直徑與靜脈血栓發(fā)生率呈正相關。置入3Fr導管的患者中無血栓形成；置入4Fr導管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為1%，置入5Fr導管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為6.1%，置入6Fr導管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為9.8%。1.1.4 留置時間 通常認為，PICC導管留置的時間越長發(fā)生導管相關性血栓的風險越大［16］。但柳高等［17］的研究結果顯示，導管留置時間的長短與導管相關性血栓的發(fā)生并沒有絕對相關性（P＞0.05）。在導管類型和管道護理條件相同的前提下，PICC導管的留置時間可能不是引起導管相關性血栓的絕對危險因素。

1.2 患者相關因素

1.2.1 惡性腫瘤 King等［18］認為，腫瘤是PICC相關性血栓的危險因素，這并不一定是化療藥物的作用，可能與腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關。腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng)、促進血栓形成，或通過與機體細胞相互作用而產(chǎn)生或表達促凝血因子。腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷血管內皮細胞［1］。1.2.2 血糖 糖尿病是靜脈血栓的危險因素，其發(fā)生機制可能與損傷的血管內膜及固有的凝血酶原狀態(tài)有關［19］。故糖尿病患者PICC置管應慎重。

1.2.3 血栓史 有研究發(fā)現(xiàn)，有血栓史的患者靜脈血栓發(fā)生率更高，下肢靜脈血栓史與PICC置管患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關［20］。

1.2.4 體質指數(shù) 姚杰等［21］研究表明，體質指數(shù)偏高是靜脈血栓形成的危險因素。體質指數(shù)偏高可引起血管纖溶系統(tǒng)受損，造成血液粘滯度增加。

1.2.5 置管初期制動 導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數(shù)天內。PICC置管側肢體雖不能進行劇烈運動，如甩臂、負重等（此類活動可導致體內導管移位），但并意味著讓患者制動。日?；顒?，如走路時胳膊的正常擺動、穿衣、吃飯等均可正常進行。許大云［22］等的回顧性分析中，95例患者中有1例因置管初期不恰當制動，發(fā)生早期血栓。

1.2.6 年齡 袁玲等［23］回顧性分析了43例化療結束后拔除PICC導管的患者，發(fā)現(xiàn)年齡與靜脈血栓的形成之間無顯著相關。Chemaly等［24］研究發(fā)現(xiàn)，年齡小是PICC血栓形成的危險因素，且沒有專業(yè)護理隊伍維護的PICC更易形成上肢靜脈血栓。

1.3 其他因素

1.3.1 藥物作用 抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一［15］。化療藥物對血管內皮的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內皮的損傷。輸注血制品、高滲性溶液也是引起PICC相關性血栓的危險因素之一［25］。

1.3.2 放射治療 吳坤等［26］認為，PICC相關性血栓和放射治療有關，原因可能與放療導致組織黏膜及血管內皮受損、血流速度減慢，血小板易在局部停留并黏附等有關。

2 PICC相關性血栓的預防及護理干預

2.1 置管前評估 首先，操作者應全面了解患者病情、詳細評估。嚴格掌握適應證和禁忌證，對容易發(fā)生血栓的患者應慎重使用PICC。如術前有血栓病史和高凝狀態(tài)的患者應慎用［27］。其次，操作者應根據(jù)患者的血管條件選擇適宜的導管，盡量使用材質柔軟、小型號的導管，并根據(jù)個體差異選擇不同長度，使導管尖端到達管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈［6］。充分評估患者血管條件，必要時采用B超引導下穿刺。置管時嚴格遵守PICC操作規(guī)范，盡量一次成功，避免反復多次送管損傷血管內膜［28］。

2.2 置管后評價 Whitman［29］的研究表明，導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時，PICC相關性血栓的發(fā)生率較低。置管后應立即行胸片檢查，對導管尖端進行定位。一旦發(fā)現(xiàn)異位，在導管尖端位置未糾正前不可給予強刺激性藥物，以免引起PICC-related VT。必要時可在導絲介入下退管回位或拔除導管［9］。

2.3 標準化的導管維護 Chemaly等［24］研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)專業(yè)護理人員維護的PICC更易發(fā)生上肢靜脈血栓。脈沖式?jīng)_管方法可有效降低血栓形成的風險。封管時禁忌強行沖管，以免發(fā)生肺栓塞；且應邊推邊沖，使封管液充滿整個管腔，使導管成正壓狀態(tài)［30］。應加強對PICC置管患者的觀察，如置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適，應及時報告，以便及時處理。定期行胸片檢查，以及時發(fā)現(xiàn)導管異位。對可疑血栓形成的患者可行血管彩超檢查。

2.4 注重健康教育 置管后前3 d可在穿刺點上10 cm處行濕熱敷3～4次／d，10～15 min／次。囑患者適度活動置管側肢體，避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉等運動，避免導管隨肢體運動，減少其對血管內壁的機械刺激［2］。PICC置管后，囑患者抬高患肢，以促進血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時，避免長時間壓迫肢體導致血液流動緩慢。囑患者在置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時及時報告。護士須仔細觀察置管側肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化等情況，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應予以高度重視。同時，應加強醫(yī)護人員預防靜脈血栓的教育。

3 小結

靜脈血栓是PICC置管患者不容忽視的并發(fā)癥。在臨床護理PICC患者時，應充分了解血栓發(fā)生的原因、癥狀，及時正確處理，尤其應做到預防為主，注重健康教育，減少靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的生活質量。

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R473.73

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1009-8399（2017）02-0071-03

2016-05-31

張 芳（1983—），女，主管護師，本科，主要從事內科護理管理工作。

楊 艷（1965—），女，主任護師，本科，從事護理管理工作。