王 晶，李燕華，楊 楠，郭 欣

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

肘關(guān)節(jié)僵直患兒術(shù)后行臂叢神經(jīng)阻滯下功能鍛煉的護(hù)理

王 晶，李燕華，楊 楠，郭 欣

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

肘關(guān)節(jié)屈曲畸形；功能鍛煉；連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯泵；應(yīng)用

外周神經(jīng)阻滯可直接阻斷局部上傳中樞，區(qū)域鎮(zhèn)痛確切，生理干擾輕微，優(yōu)勢(shì)凸顯，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可為長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛提供良好條件［1-2］；上肢手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯，價(jià)格低廉［3］；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用留置針間斷給藥，同樣節(jié)省費(fèi)用。連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后初期功能鍛煉患兒，鎮(zhèn)痛效果明顯，功能鍛煉效果良好，患兒和家長(zhǎng)滿意率高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1—12月收治于我科的肘關(guān)節(jié)僵直患兒5例，其中男3例，女2例，年齡10～13

歲，平均年齡12.0歲。患兒術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為20～40°，經(jīng)X線射片和CT檢查，確診為肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，行肘關(guān)節(jié)松解及鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后在連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行功能鍛煉。患兒術(shù)前交流溝通無(wú)障礙，無(wú)精神類疾病，能配合醫(yī)師治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 患兒平臥位，頭部偏向健側(cè)，呈“舉手禮”位置，常規(guī)消毒鋪巾，取腋窩頂點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，用0.1%利多卡因局部麻醉，右手持針與腋動(dòng)脈搏動(dòng)的上方進(jìn)針，確定針頭刺破腋鞘后回抽無(wú)回血后緩慢注入0.25%羅帕卡因（2.5 mg／kg）邊回吸，邊注射［4］；待局部出現(xiàn)套索狀隆起后，緩慢退針，同時(shí)注入外套管3～4 mm，并固定。患兒行肘關(guān)節(jié)松解，外固定架固定術(shù)。

1.2.2 術(shù)后治療 患兒在手術(shù)后不拔出外套管，采用一次性鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛，藥物組成為羅哌卡因1 mL／kg加芬太尼（ug／kg）連續(xù)背景輸入量2 mL／h［5］；單次給藥計(jì)量為 1 mL，患兒在術(shù)后 48 h后停止給藥，拔出外套管，輸液貼固定。

1.2.3 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 在連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果下，患兒可有效配合治療和護(hù)理，早期進(jìn)行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后初期功能鍛煉效果滿意。肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后初期關(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前平均活動(dòng)度32°提高到術(shù)后平均活動(dòng)度65°。在持續(xù)陣痛效果下，功能鍛煉的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間可以達(dá)到術(shù)中效果。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患兒術(shù)后返回病房，去枕平臥，禁食、水6 h，患肢24 h持續(xù)抬高距心臟水平15～20 cm，預(yù)防患肢水腫，同時(shí)將臂叢導(dǎo)管用膠布固定，防止折疊、脫落。觀察患肢傷口外敷料有無(wú)滲血，定時(shí)觀察患肢手指末端的血管，皮膚溫度顏色有無(wú)異常，麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患兒以肘關(guān)節(jié)主／助活動(dòng)為主的功能鍛煉。

2.2 心理護(hù)理 患兒肘部骨折后，由于損傷重，手法復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷，家長(zhǎng)和患兒相關(guān)知識(shí)缺乏，患兒懼怕疼痛，不配合，未及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉等原因?qū)е禄純褐怅P(guān)節(jié)僵直，因此進(jìn)行功能鍛煉前向患兒和家長(zhǎng)詳細(xì)講解連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯置泵的作用、確切效果和安全性等問(wèn)題，消除家長(zhǎng)的顧慮，減輕其心理壓力，從而減少負(fù)性情緒影響，使家長(zhǎng)及患兒樹立信心，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。

2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是手術(shù)造成組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，疼痛一直被認(rèn)為是術(shù)后影響舒適的主要原因。肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后疼痛是影響功能鍛煉的主要誘因之一。連續(xù)腋路神經(jīng)阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛效果滿意，能夠緩解患兒的疼痛，減少因疼痛刺激帶來(lái)的各種不良反應(yīng)，從而保障功能鍛煉的效果。

2.4 腋路臂叢神經(jīng)麻醉泵的護(hù)理

2.4.1 穿刺點(diǎn)滲血及滲液 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液是臂叢麻醉置管后出現(xiàn)的最常見并發(fā)癥。其主要原因是穿刺針過(guò)粗，而置入的導(dǎo)管過(guò)細(xì)，造成穿刺點(diǎn)的局部出現(xiàn)滲血、滲液，一般無(wú)需特殊處理，滲血給予標(biāo)記，如果滲血處持續(xù)擴(kuò)大，超過(guò)標(biāo)記處，立即通知主管醫(yī)師，及時(shí)查看是否存在大的出血點(diǎn)。

2.4.2 導(dǎo)管堵塞 臂叢置管最常見的并發(fā)癥之一是導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的原因是在推注藥物時(shí)速度和方法不正確，或未定時(shí)推藥等。因此，在推注藥物前要檢查導(dǎo)管通暢性，確保正確、及時(shí)推注藥物。如未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管折疊、脫落、扭曲，推藥時(shí)阻力仍明顯增大，應(yīng)立即通知麻醉師給予處理。

2.5 術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理

2.5.1 主動(dòng)鍛煉 主動(dòng)鍛煉是功能鍛煉的根本，功能的恢復(fù)必須通過(guò)患兒的自主鍛煉得以體現(xiàn)，被動(dòng)鍛煉只能促進(jìn)或輔助主動(dòng)鍛煉。在連續(xù)腋路神經(jīng)阻滯下，患兒取坐位，取一與患兒胸部高度平齊的臺(tái)子，將患肢置于臺(tái)上，肘下襯墊軟物，使上臂平貼臺(tái)面放置，用健手握患腕，協(xié)助患側(cè)肘關(guān)節(jié)后伸屈活動(dòng)，每日2次，每次3～5下，在連續(xù)腋路神經(jīng)阻滯下，可減少患兒疼痛，取得家長(zhǎng)和患兒的信任，增加肘關(guān)節(jié)屈伸的度數(shù)，延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，達(dá)到術(shù)中效果，為今后的功能鍛煉做好準(zhǔn)備。

2.5.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)儀輔助鍛煉 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)儀可持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，是維護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、預(yù)防及治療關(guān)節(jié)功能障礙的一種輔助治療工具［6］。鍛煉過(guò)程中應(yīng)注意：①觀察患兒疼痛的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整儀器的起、止角度和速率［7］；②必須專人負(fù)責(zé)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)儀，調(diào)試好后禁止家長(zhǎng)隨意調(diào)節(jié)，以免造成危險(xiǎn)；治療過(guò)程中經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；③連續(xù)腋路神經(jīng)阻滯可降低患兒的疼痛程度，增加舒適感，需取得患兒的配合。

2.5.3 提重物訓(xùn)練護(hù)理 在運(yùn)用其他鍛煉方法之余，指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢提重物鍛煉，根據(jù)患兒的年齡、體重、體格等情況，將重物質(zhì)量控制在2～5 kg，目的是利用重力使肘關(guān)節(jié)盡量伸直，每天2～3次，每次5～10 min。

3 小結(jié)

在使用連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯泵的前提下，采用多元化功能鍛煉方法，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒進(jìn)行有意識(shí)地干預(yù)，達(dá)到相對(duì)無(wú)痛，且見效快，患兒容易接受?；純褐獠抗钦垡l(fā)的肘關(guān)節(jié)伸屈不利常使家長(zhǎng)和患兒焦慮不安，患兒入院后，護(hù)士應(yīng)積極做好心理護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心體貼患兒，穩(wěn)定家長(zhǎng)和患兒情緒，樹立其治療信心，做好疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，取得患兒和家長(zhǎng)的配合，縮短治療時(shí)間。連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患兒初期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果佳，患兒肘關(guān)節(jié)可固定于術(shù)中最大伸屈位置，在連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下可保證固定時(shí)間，防止僵硬反彈，達(dá)到了術(shù)中效果，減少了患兒痛苦，從而提高了患兒對(duì)治療和護(hù)理的依從性，保證了肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后功能鍛煉的效果，為患兒日后的功能鍛煉打下了良好的基礎(chǔ)。

［1］崔旭蕾，徐仲煌，郭向陽(yáng)，等.小兒外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：702-704.

［2］劉慧麗，鄧曉明，黃宇光.連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后陣痛的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，16（1）：6-9.

［3］莊心良，曾因明，陳伯奎.現(xiàn)代麻醉學(xué)（上冊(cè)）［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1056-1058.

［4］高艷花.羅哌卡因與芬太尼用于小兒術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2002，9（7）：645.

［5］萬(wàn)里，張傳漢，周碧云.0.25%羅比卡因用于小兒?jiǎn)未西竟茏铚呐R床觀察［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（3）：164.

［6］MartiRK，Kerkhoffs GM，MaasM，etal.Progressive surgical release ofa posttraumatic stiff elbow.Technique and outcome after 2-18 years in 46patients［J］.Acta Orthop Scand，2002，73（2）：144-150.

［7］萬(wàn)富安，李無(wú)陰.肘部損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：81，96.

（本文編輯：張夢(mèng)佳）

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1009-8399（2017）04-0066-02

2015-07-22

王 晶（1986—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。