何智靈，王 超，姜文華，李 浩

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨科三區(qū)，南昌 330002)

旋髂淺動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)單指完全脫套傷

何智靈，王 超，姜文華，李 浩

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨科三區(qū)，南昌 330002)

目的探討旋髂淺動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)單手指完全脫套的療效。方法根據(jù)單手指脫套傷的皮膚缺損面積、形狀設(shè)計(jì)腹股溝以旋髂淺動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)34例(34指)，均經(jīng)手術(shù)一期修復(fù)，皮瓣設(shè)取面積為5 cm×15 cm～3 cm×7cm,供區(qū)全部直接縫合。結(jié)果34指術(shù)后皮瓣均存活，術(shù)后14 d斷蒂，皮瓣與供區(qū)創(chuàng)面一期愈合良好，術(shù)后隨訪6～12個月，傷指外形、質(zhì)地優(yōu)良，不臃腫，外觀及功能滿意。結(jié)論應(yīng)用旋髂淺動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)單手指完全脫套傷操作簡便，安全性高，實(shí)用性強(qiáng)，手指功能、外觀恢復(fù)較滿意，是修復(fù)單手指完全脫套傷較好的方法。

旋髂淺動脈穿支； 單指脫套傷； 皮瓣

手指皮膚脫套傷是臨床一種較為常見、嚴(yán)重的手外傷，表現(xiàn)為手指皮膚逆行套狀撕脫傷，然而全手指皮膚脫套表現(xiàn)為整個手指皮膚完全脫套，是最為嚴(yán)重的手外傷之一，缺損面積較大，創(chuàng)面的修復(fù)較為棘手，至今仍是個難題[1-2]。2013年9月至2015年9月，中國人民解放軍第九四醫(yī)院應(yīng)用旋髂淺動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)單手指脫套傷34例(34指)，保留了傷指長度，滿足了患者要求保留患指的要求，保留了手指部分功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

在本院行手術(shù)治療的單指皮膚脫套傷患者34例34指，男20例，女14例，年齡24～43歲，平均31歲。其中左手損傷18例，右手損傷16例。受傷手指，拇指6例、示指12例、中指8例、環(huán)指4例、小指4例；合并骨折脫位10例，肌腱損傷8例，皮膚撕脫范圍掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)指骨基底處，遠(yuǎn)端至指尖的完全性套狀撕脫，脫套皮膚嚴(yán)重毀損，無條件再植，伴有不同程度的肌腱損傷，骨質(zhì)、關(guān)節(jié)外露或指骨缺損。皮膚缺損范圍5 cm×15 cm～3 cm×7 cm，手術(shù)時間為傷后3～72 h。

1.2手術(shù)方法

所有傷指均在臂叢麻醉下，沖洗傷口止血仔細(xì)清除撕脫失活組織,修剪創(chuàng)緣皮膚1～2 mm，清除創(chuàng)口表面泥沙、油污等異物，盡量保留指骨長度，指骨骨折處以克氏針交叉固定,對外露骨面予手術(shù)刀徹底刮除污染的骨質(zhì)表層，修補(bǔ)損傷或斷裂的肌腱組織，根據(jù)創(chuàng)面面積大小、形狀設(shè)計(jì)切取皮瓣。在腹股溝韌帶中下約2.5 cm處捫及股動脈搏動點(diǎn)，與髂前上棘頂點(diǎn)方向作一連接，并向髂嵴延伸，以此為皮瓣的軸心線，皮瓣的長度為創(chuàng)面所需長度加2 cm,寬度為創(chuàng)面的寬度加1～2 cm,用消毒療巾布片在手指創(chuàng)面取得印模，將其放在瓣供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，沿畫線處皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開淺筋膜后，沿深筋膜層分離皮瓣，至股動脈搏動附近，分離可見起源于股動脈旋髂淺動脈穿支(封三圖1A)，包含皮瓣蒂部，保留3 cm寬皮膚為蒂，再從外側(cè)緣切開掀起整個皮瓣，從蒂部開始用組織剪逐漸修剪皮瓣皮下脂肪層，只留一薄層小顆粒狀脂肪組織，脂肪層厚度以透過脂肪層隱約可見真皮下血管網(wǎng)為度，注意蒂部旋髂淺動脈穿支勿損傷，觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮緣有滲血，將傷指移至腹部，將皮瓣包裹脫套傷指，蒂部縫合小管狀包裹旋髂淺動脈穿支，固定時注意松緊適度，上臂及前臂用貼胸腹軀干固定，避免皮瓣蒂部張力過大和牽拉力而刺激導(dǎo)致皮瓣蒂部穿支血管痙攣，影響皮瓣成活。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合、術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、擴(kuò)容及預(yù)防血管痙攣對癥治療，斷蒂前進(jìn)行皮瓣夾蒂試驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后34指完全脫套傷皮瓣全部成活，無皮膚壞死，皮瓣色澤好，1周后行皮瓣血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，皮瓣血運(yùn)無障礙，鍛煉3～5 d后斷蒂。創(chuàng)面均一期愈合，供區(qū)線性瘢痕。均獲隨訪6個月至1年，皮瓣質(zhì)地、顏色、厚薄均滿意，不需二期修薄，傷指外形接近健側(cè)，MP活動范圍可達(dá)0°～60°，PIP活動范圍可達(dá)10°～85°，DIP活動范圍20°～60°，外展、內(nèi)收及對掌活動良好，兩點(diǎn)分辨覺平均14 mm，觸覺均已恢復(fù)，痛、溫覺較鈍，患者對外形和功能的滿意度平均分別為80%和70%。

3 典型病例

患者男，25歲，因機(jī)器壓傷致左食指全脫套 3 h急診入院(封三圖1A)。完善術(shù)前檢查，即在臂叢下行皮瓣手術(shù)(封三圖1B)，皮瓣存活良好，外形美觀(封三圖1C—D)；觸覺部分恢復(fù)，主動屈伸活動度良好(封三圖1E—F)。

4 討論

手指脫套傷是手部損傷中極為嚴(yán)重的一種損傷，在臨床中并不少見，它是在機(jī)械擠壓后強(qiáng)烈抽出患指所致，手指部神經(jīng)血管常常隨皮膚一同撕脫，再植條件一般較難。手指完全脫套是更為嚴(yán)重皮膚撕脫損傷，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)至指尖部完全脫套[3]，缺損皮膚面積較大，修復(fù)相對更為困難，殘端修復(fù)嚴(yán)重影響手功能，現(xiàn)已過時，所以保留手指，進(jìn)行修復(fù)，以利于手的功能。單手指完全脫套傷修復(fù)有報(bào)道采用游離的踇甲皮瓣、帶足背皮瓣，分葉皮瓣、皮瓣纏繞游離移植[4-5]，可取得較好效果，但需要較高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且對供區(qū)損傷較大，犧牲足趾，對足外形及功能有一定的損害，在某些程度上受到限制。按照顧玉東提倡“應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)手部的軟組織缺損”的觀點(diǎn)[6],傳統(tǒng)的手指脫套傷的治療采用帶蒂皮管修復(fù)，包括腹部帶蒂皮瓣[7]、鎖骨下帶蒂皮瓣等，帶蒂皮管修復(fù)需3～4周帶蒂，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，且術(shù)后皮瓣臃腫，外觀不理想。

穿支皮瓣為近年來研究熱點(diǎn)，它是指以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血，切取包括皮膚和皮下組織的一種小型軸型皮瓣，其軸心血管為穿支[8]。旋髂淺動脈穿支皮瓣是近年來發(fā)展的一種新型皮瓣[9]。Koshima首次將穿支皮瓣的概念引入腹股溝皮瓣，并提出旋髂淺動脈穿支皮瓣的概念。旋髂淺動脈的主干在縫匠肌部分行于深筋膜的深面，在縫匠肌段，旋髂淺動脈發(fā)出細(xì)小分支，穿透深筋膜達(dá)到皮下脂肪層,如以此血管為蒂形成皮瓣，即為旋髂淺動脈穿支皮瓣[10]，真皮下血管網(wǎng)皮瓣在基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用方面取得了明顯的進(jìn)步[11]。

筆者設(shè)計(jì)的旋髂淺動脈穿支皮瓣為蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣，它巧妙結(jié)合兩種皮瓣優(yōu)點(diǎn)，適合修復(fù)單手指完全脫套傷，以旋髂淺動脈穿支皮瓣為蒂，皮瓣設(shè)計(jì)不受明顯的長寬比例限制，它能供養(yǎng)區(qū)域包括穿支供養(yǎng)固有區(qū)域及通過choke血管形式連接鄰近血管區(qū)域[12]，皮瓣回流主要通過與其伴行穿支靜脈，所以皮瓣設(shè)計(jì)可較狹長，蒂部皮管直徑相對較窄即前提包含旋髂淺動脈穿支在內(nèi)，適合修復(fù)手指完全脫套凸面的瘦圓柱體形狀，而且髂腹股溝區(qū)皮膚相對腹部其他區(qū)域較薄。真皮下血管網(wǎng)皮瓣去除過多的皮下脂肪組織，使得皮瓣更薄，且能減少局部的營養(yǎng)損耗，保證了皮瓣移位后組織能及時與受區(qū)創(chuàng)面重建血液循環(huán)[13]，故斷蒂時間可提前，縮短皮瓣斷蒂時間，減少長時間固定關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥的產(chǎn)生.皮瓣的感覺恢復(fù)，主要靠神經(jīng)斷端感覺纖維長入皮瓣，恢復(fù)的時間與皮瓣面積的大小及厚度有關(guān)，面積大及厚度大，恢復(fù)時間相對較長,所以真皮下血管網(wǎng)皮瓣利于神經(jīng)纖維伸入其中的神經(jīng)感受器或重新形成感覺功能末梢，從而達(dá)到傷指感覺提早恢復(fù)。

總之，旋髂淺動脈穿支皮瓣為蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣優(yōu)點(diǎn)：解剖恒定，長寬比例不受明顯限制，皮瓣較薄，血運(yùn)較美觀，較易術(shù)者掌握，外形較美觀，供區(qū)比較隱蔽，可直接拉攏縫合，線性瘢痕，損傷小，患者易于接受，缺點(diǎn)：兩次手術(shù)，感覺恢復(fù)較慢，多指脫套傷皮瓣供區(qū)面積有限，耐磨欠佳。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

SuperficialCircumflexIliacArteryPerforatorFlapforRepairofWhole-FingerDeglovingInjuryofSingleFinger

HEZhi-ling，WANGChao，JIANGWen-hua，LIHao

(TheThirdDistrictofDepartmentofOrthopaedics,the94thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Nanchang330002,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of superficial circumflex iliac artery perforator flap in the repair of whole-finger degloving injury of single finger.MethodsAccording to the area and shape of skin defect,superficial circumflex iliac artery perforator flaps were harvested to repair the gloving injury of single finger in patients(34 fingers).Flap sizes ranged from 5 cm×15 cm to 3 cm×7 cm.All of the donor sites were given direct suture.ResultsSkin flaps survived in all the 34 cases,and pedicles detached 14 days after operation.The wound surface of donor sites achieved primary healing.The appearance was not bloated and the function was satisfactory after follow-up for 6 to 12 months.ConclusionSuperficial circumflex iliac artery perforator flap is an easy,safe and practical method,which results in satisfactory appearance and function in the repair of whole-finger degloving injury of single finger.

superficial circumflex iliac perforator; degloying injury of single finger; flap

R658.2

A

1009-8194(2017)08-0045-03

2016-12-04

何智靈(1986—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷顯微學(xué)的研究。

李浩，副主任醫(yī)師，電話：0791-88848427。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.019