飛 翔，李永勝，任向宇，楊 智，楊樹龍

(烏海市人民醫(yī)院骨科， 內(nèi)蒙古 烏海 016000)

持續(xù)對(duì)口沖洗引流治療腰椎手術(shù)后切口感染13例報(bào)告

飛 翔，李永勝，任向宇，楊 智，楊樹龍

(烏海市人民醫(yī)院骨科， 內(nèi)蒙古 烏海 016000)

目的 探討持續(xù)對(duì)口沖洗引流治療腰椎手術(shù)后切口感染的臨床效果。方法 對(duì)2011年8月至2016年1月在烏海市人民醫(yī)院骨科行腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)治療后并發(fā)切口感染的13例患者采用持續(xù)對(duì)口沖洗引流治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察切口愈合時(shí)間、置管時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)等指標(biāo)，評(píng)估療效和優(yōu)良率。結(jié)果 13例患者感染傷口均得到愈合，愈合時(shí)間14～19 d，平均15.4 d；置管時(shí)間21～36 d，平均29.1 d；抗生素應(yīng)用7～14 d，平均7.9 d。臨床療效按Nakai標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例、良4例，優(yōu)良率為100%。隨訪6～18個(gè)月，無(wú)繼發(fā)感染，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 采用持續(xù)對(duì)口沖洗引流治療腰椎疾患手術(shù)后切口感染療效滿意，其傷口愈合時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需取出內(nèi)固定裝置、住院費(fèi)用低。

持續(xù)對(duì)口沖洗引流； 腰椎手術(shù)； 術(shù)后切口感染； 臨床療效

腰椎疾病的發(fā)病率占骨科疾病的前列，且逐年上升，趨于年輕化，選擇行手術(shù)治療的患者不斷增加，因使用大量?jī)?nèi)植物，加上手術(shù)部位復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)，較差的抗感染能力和修復(fù)能力，以及手術(shù)技術(shù)水平的差別等因素，手術(shù)部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)不可避免，一旦發(fā)生會(huì)引起嚴(yán)重后果[1-2]。術(shù)后切口感染直接影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和心理壓力，選擇正確的處理方案是關(guān)鍵，目前尚無(wú)明確的治療指南。筆者采用持續(xù)對(duì)口沖洗引流治療腰椎疾患手術(shù)后切口感染患者13例，獲得滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月至2016年1月烏海市人民醫(yī)院骨科共行腰椎后路手術(shù)423例,術(shù)后發(fā)生切口感染13例，均為內(nèi)固定手術(shù)，其中男3例，女10例，年齡42～72歲，平均59.2歲；腰椎骨折行減壓內(nèi)固定術(shù)后感染2例，腰椎間盤突出癥術(shù)后感染3例，腰椎管狹窄癥術(shù)后感染8例；切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：金黃色葡萄球菌7例，摩氏摩根菌1例，表皮樣葡萄球菌2例，陰溝腸桿菌1例，大腸桿菌2例。圍手術(shù)期治療：合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者9例，血壓、血糖均控制在正常范圍，術(shù)前體溫及血常規(guī)正常。手術(shù)相關(guān)情況:手術(shù)時(shí)間2～3 h，術(shù)后無(wú)輸血治療。

1.2 治療方法

腰椎后路手術(shù)后切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有滲出液或分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，明確感染存在，給予敏感抗生素靜脈輸注，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，切口定期換藥，觀察3～5 d，若病情繼續(xù)發(fā)展，感染得不到控制，需完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)。

手術(shù)方法:行全身麻醉，俯臥位，取腰背部原縱行手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，清除膿液、壞死組織、炎性肉芽組織等，保留內(nèi)固定裝置，大量過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏反復(fù)交替沖洗病灶，若有椎間融合，注意觀察椎間隙是否有感染，切口近端置一根入水管(可選用輸血器)，切口遠(yuǎn)端兩側(cè)分別置1根引流管，每根管側(cè)方有3～4個(gè)側(cè)孔，其中1根引流管需與沖洗管對(duì)接，逐層縫合切口，術(shù)中給予大量鹽水沖洗，保證2根引流管通暢，傷口無(wú)滲出，包扎傷口，置管處使用無(wú)菌輔料環(huán)繞包扎，使用VSD透明膜覆蓋，避免置管周圍滲出，避免逆行感染。沖洗液配制及應(yīng)用：生理鹽水1000 mL+慶大霉素16萬(wàn)U 3組，甲硝唑氯化鈉注射液250 mL，24 h 持續(xù)沖洗，術(shù)后靜脈輸注敏感抗生素，根據(jù)復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP結(jié)果決定抗生素應(yīng)用時(shí)間(一般1～2周)，給予營(yíng)養(yǎng)支持。2根引流管交替開放，防止堵塞，切口定期換藥，愈合后拆線。沖洗3周后連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)(細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間間隔3～5 d)，關(guān)閉沖洗管觀察3 d[3]，切口周圍無(wú)紅腫，皮溫正常，無(wú)發(fā)熱，引流管無(wú)膿性引流液或無(wú)絮狀物，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)結(jié)果均正?；蚪咏＃纬龥_洗管及引流管。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)按Nakai標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[4]：優(yōu)為癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良為癥狀和體征基本消失，勞累后偶爾有腰腿疼痛，恢復(fù)原工作；一般為癥狀和體征明顯改善，仍有輕微腰腿疼痛，不能正常工作；差為癥狀和體征無(wú)改善或加重，不能正常工作。

2 結(jié)果

13例患者感染傷口均得到愈合，愈合時(shí)間14～19 d，平均15.4 d，置管時(shí)間21～36 d，平均29.1 d，抗生素應(yīng)用7～14 d，平均7.9 d；復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、PCT無(wú)異常。隨訪6～18個(gè)月，無(wú)繼發(fā)感染，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，內(nèi)固定物無(wú)松脫。本組13例患者優(yōu)9例，良4例，優(yōu)良率100%。

3 討論

在臨床上，腰椎疾患行手術(shù)治療后出現(xiàn)切口感染的情況并不少見，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也很多，Hahn等[5]報(bào)道脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)后切口感染率為6.9%，國(guó)內(nèi)報(bào)道[2，6]脊柱后路手術(shù)切口感染率為1.90%、3.03%。這與患者本身的疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫缺陷、廣譜抗生素的廣泛使用、糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用、合并糖尿病等有關(guān)[7]，也與醫(yī)源性因素有關(guān)，如術(shù)中操作不當(dāng)、止血不徹底、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后引流不充分、置管超過(guò)48 h、切口形成死腔等。還與脊柱固定節(jié)段、內(nèi)固定物的多少密切相關(guān)。

腰椎術(shù)后并發(fā)切口感染是每一位骨科醫(yī)生不愿意看到的，治療上也非常棘手，手術(shù)切口感染早期若無(wú)有效的干預(yù)，可能會(huì)累及深部軟組織、骨質(zhì)和椎間隙，并發(fā)骨髓炎，手術(shù)失?。蝗舾腥纠奂凹顾?、神經(jīng)根，甚至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，患者會(huì)感到劇烈疼痛，重者并發(fā)截癱、 腦膜炎或死亡。腰背部肌肉、軟組織較多，腰椎后路手術(shù)切口較脊柱其他部位后路手術(shù)切口深很多，且術(shù)后患者愿取平臥位，腰背部切口長(zhǎng)期受到壓迫，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)分泌物或膿液不易被引出，常規(guī)傷口換藥、抗感染治療不易奏效，且易加重?cái)U(kuò)散，出現(xiàn)上述并發(fā)癥，其直接影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者帶來(lái)巨大的痛苦和心理壓力，若處理不當(dāng)往往需取出內(nèi)固定才能愈合，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，選擇正確的處理方案是關(guān)鍵。劉長(zhǎng)鵬等[2]強(qiáng)調(diào)，對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生應(yīng)以預(yù)防為主，尤其關(guān)注年齡大于60歲、合并2種以上基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間在180～300 min的高?；颊?，一旦發(fā)生感染立即給予積極治療。

目前比較公認(rèn)的處理方法是徹底清創(chuàng)和引流，避免取出內(nèi)固定物，使用敏感抗生素靜脈輸注，根據(jù)愈合情況、化驗(yàn)指標(biāo)、引流等決定抗生素應(yīng)用時(shí)間。有學(xué)者應(yīng)用持續(xù)閉式引流(VSD)結(jié)合骨水泥抗生素鏈珠的方法治療腰椎骨折術(shù)后早期感染得到一定療效[8]；也有應(yīng)用VSD結(jié)合閉式灌洗引流術(shù)治療胸腰椎病變術(shù)后切口感染，可縮短感染傷口治療時(shí)間，能促進(jìn)創(chuàng)口愈合[9]；但存在引流管堵塞、引流不暢等情況，需多次更換VSD，進(jìn)行多次手術(shù)治療，且住院費(fèi)用昂貴。

本研究應(yīng)用持續(xù)對(duì)口沖洗引流的方法治療腰椎病變術(shù)后感染得到良好療效，13例感染傷口均得到愈合，平均愈合時(shí)間為15.4 d，平均置管時(shí)間為29.1 d，平均抗生素應(yīng)用時(shí)間為7.9 d，出院血常規(guī)、ESR、CRP、PCT無(wú)異常。隨訪6～18個(gè)月，無(wú)繼發(fā)感染，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，內(nèi)固定物無(wú)松脫等不良反應(yīng)發(fā)生。

持續(xù)對(duì)口沖洗引流，閉合傷口，一方面可以對(duì)感染灶起到動(dòng)態(tài)清創(chuàng)的作用，為傷口愈合提供保護(hù)性的封閉濕性環(huán)境，有利于細(xì)胞生長(zhǎng)；另一方面可以清除或稀釋感染腔內(nèi)粘附的細(xì)菌及其分泌物，減少局部炎癥反應(yīng)[10]。封閉的空間減少與空氣的接觸，減少菌數(shù)或菌群種類，持續(xù)沖洗引流可將存留于腔內(nèi)的壞死組織、細(xì)菌、分泌物等自傷口排除，降低堵管的風(fēng)險(xiǎn)，減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，從而改善創(chuàng)面感染情況。二次手術(shù)后傷口于14～19 d基本愈合，這避免了深部軟組織的換藥和傷口暴露，減少了因頻繁換藥對(duì)新鮮肉芽組織的損傷和再次感染的機(jī)率，治愈后拔除沖洗管和引流管即可，無(wú)需再次手術(shù)治療，顯著降低了患者的痛苦。拔管建議：沖洗2～3周后連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)(細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間間隔3～5 d)，關(guān)閉沖洗管觀察3 d，切口周圍無(wú)紅腫，皮溫正常，無(wú)膿性引流液和絮狀物，無(wú)全身癥狀，血常規(guī)、血沉、CRP、PCT等正常或接近正常，若不能滿足上述條件需繼續(xù)沖洗。

該方法操作簡(jiǎn)單，大幅降低了再次手術(shù)住院費(fèi)用，患者容易接受，且可早期行功能鍛煉，療效滿意，值得推廣應(yīng)用。該方法也存在不足之處，置管周圍偶有沖洗液滲出，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[1] 陳鵬,陳剛,朱國(guó)興,等.腰椎術(shù)后感染的原因分析與治療策略[J].臨床骨科雜志,2013,16(5):506-509.

[2] 劉長(zhǎng)鵬,謝學(xué)升,展寶明,等.腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的原因與治療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(10):2323-2325.

[3] 馬風(fēng)華,田征,宋興華,等.腰椎術(shù)后聯(lián)合檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率及降鈣素原對(duì)術(shù)后早期感染診斷的臨床意義[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(5):604-607.

[4] Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functionalchanges in patients who were treated with wide fenestration for central lumbarstenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991，73(8):1184-1191.

[5] Hahn F,Zbinden R,Min K.Late implant infections caused by propioni bacterium acnes in scoliosis surgery[J].Eur Spine J,2005,14(8):783-788.

[6] 周慶,劉樹平,徐巍,等.胸腰椎后路手術(shù)后早期感染的分析與治療策略[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(1):70-72.

[7] Thurnher M M,Olatunji R B.Infections of the spine and spinal cord[J].Handb Clin Neurol,2016,136:717-731.

[8] 朱余龍,朱海濤,丁德剛,等.持續(xù)閉式引流(VSD)結(jié)合骨水泥抗生素鏈珠治療腰椎骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后早期感染[J].醫(yī)藥前沿,2014,4(22):79-80.

[9] 付能高,張映波,張志明,等.VSD結(jié)合灌洗引流治療胸腰椎術(shù)后切口感染[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(2):145-148.

[10] 林松慶,蔡鎮(zhèn)德,王東生,等.持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療四肢骨折術(shù)后感染[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):388-389.

(責(zé)任編輯：況榮華)

Continuous Irrigation-Drainage for Incision Infection after Lumbar Spine Surgery:Report of 13 Cases

FEI Xiang,LI Yong-sheng,REN Xiang-yu,YANG Zhi,YANG Shu-long

(DepartmentofOrthopaedics,WuhaiPeople’sHospital,Wuhai016000,China)

Objective To investigate the clinical effect of continuous irrigation-drainage on incision infection after lumbar spine surgery.Methods Clinical data of 13 patients who underwent continuous irrigation-drainage for incision infection after posterior lumbar spine surgery in the Department of Orthopedics of Wuhai People’s Hospital from August 2011 to January 2016 were analyzed retrospectively.The incision healing time,catheterization time,antibiotic time,recurrence rate and adverse reactions were analyzed,and the efficacy and excellent and good rate were evaluated.Results The infected wounds healed in all patients.The average incision healing time,catheterization time and antibiotic time were 15.4 days(range 14-19 days),29.1 days(range 21-36 days) and 7.9 days(range 7-14 days),respectively.According to the Nakai criteria,the outcome was excellent in 9 cases and good in 4 cases.The excellent and good rate was 100%.After follow-up for 6-18 months,no secondary infection,recurrence and adverse reactions were found in all patients.Conclusion Continuous irrigation-drainage is satisfactory and simple for incision infection after lumbar spine surgery and results in short healing time and low hospitalization costs without the need for removal of internal fixation.

continuous irrigation-drainage; lumbar spine surgery; postoperative incision infection; clinical effect

2017-01-12

飛翔(1982—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱骨科的臨床研究。

R683.2

A

1009-8194(2017)07-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.015