許 瑋，陳惠芳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

甲狀腺相關(guān)眼病手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展

許 瑋，陳惠芳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

甲狀腺相關(guān)眼??；手術(shù)；護(hù)理；研究進(jìn)展

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一種細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，是眼科常見(jiàn)的眼眶疾病，與甲狀腺功能異常密切相關(guān)［1-2］。由于自身免疫功能紊亂引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致眼瞼、結(jié)膜、眼外肌和眼眶內(nèi)軟組織的充血水腫，眼眶內(nèi)壓增高，眼球突出，視神經(jīng)水腫和損傷，甚至造成壓迫性視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎的發(fā)生［3］。據(jù)報(bào)道，成年人眼眶疾病中，TAO發(fā)病率居首位［4］。TAO的臨床表現(xiàn)包括上下眼瞼退縮，上瞼遲落，瞼裂增大，瞬目運(yùn)動(dòng)減少，眼瞼腫脹，眼球前突或偏位，復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等［5］。目前，TAO的治療方法主要有藥物治療、放射治療和手術(shù)治療［6］。本文就TAO的手術(shù)治療和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 甲狀腺相關(guān)眼病的手術(shù)治療

1.1 手術(shù)方法 TAO在非活動(dòng)期可以選擇功能性或美容性手術(shù)?；顒?dòng)期如病情較重，影響患者視力，有發(fā)生暴露性角膜炎和視神經(jīng)病變可能時(shí)，首選手術(shù)治療。目前，治療TAO的手術(shù)方法主要包括眼眶減壓術(shù)、眼肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)。眼眶減壓術(shù)是首先考慮的手術(shù)方式，又可分為眶內(nèi)軟組織減壓術(shù)和眶骨性減壓術(shù)。TAO患者眼球突出是由眼眶內(nèi)軟組織腫脹引起的，通過(guò)手術(shù)減少眶內(nèi)軟組織體積或增加眶容積，使眼球回退，從而改變眼瞼位置和突眼引起的復(fù)視，符合TAO疾病的病理生理特點(diǎn)［6］。部分TAO患者眼外肌水腫增粗，導(dǎo)致纖維化，收縮功能減弱或完全喪失，行眶減壓術(shù)后，突眼癥狀可得到改善，但復(fù)視仍可能存在，必要時(shí)可考慮進(jìn)行限制性眼肌手術(shù)以改善復(fù)視［7］。如眶減壓手術(shù)和眼外肌手術(shù)后仍存在上下眼瞼的退縮時(shí)，可考慮行眼瞼手術(shù)，該手術(shù)切除部分具有提眼瞼功能的肌肉，如提上瞼肌和Muller肌，以達(dá)到矯正眼瞼退縮的目的。如患者突眼癥狀嚴(yán)重，可考慮聯(lián)合眶減壓術(shù)、眼外肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)。角膜暴露病情較重而患者條件不允許行上述手術(shù)時(shí)，也可考慮臨時(shí)性眼瞼縫合手術(shù)，從而達(dá)到保護(hù)角膜的目的［8］。

1.2 不同術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥

1.2.1 眶減壓術(shù) 眶減壓術(shù)后患者可能由于眼肌的病變，復(fù)視仍然存在。骨性眶減壓術(shù)手術(shù)范圍較大，術(shù)中對(duì)眼外肌的牽拉可以導(dǎo)致患者術(shù)后消化道反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。對(duì)眶上壁、內(nèi)側(cè)壁和下壁進(jìn)行減壓手術(shù)時(shí)，容易進(jìn)入腦腔和上頜竇，引起腦脊液漏和上頜竇貫通。使用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行眶減壓手術(shù)時(shí)，容易造成鼻腔出血和鼻黏膜的損傷［9］。

1.2.2 眼肌手術(shù) 限制性眼肌手術(shù)的目的是改善復(fù)視，但遇到部分特殊病變時(shí)，術(shù)后臨床表現(xiàn)有所不同。限制性上斜視術(shù)后復(fù)視雖然有所減輕，但復(fù)視像距變近又會(huì)影響生活。行下直肌后徙手術(shù)后，因?yàn)橄轮奔「街c(diǎn)位置的改變，可能發(fā)生下瞼退縮。眼肌手術(shù)對(duì)眼肌的牽拉更為明顯，心眼反射和消化道反應(yīng)也更易發(fā)生［10］。

1.2.3 眼瞼手術(shù) 眼瞼手術(shù)切斷肌肉量與眼瞼下調(diào)量具有一定的換算關(guān)系，但由于測(cè)量精度、患者術(shù)前配合度和術(shù)中麻醉深度的差異，易導(dǎo)致術(shù)后過(guò)矯和欠矯的發(fā)生。當(dāng)下調(diào)量較大時(shí)，需要使用異體鞏膜材料進(jìn)行連接，對(duì)于使用異體鞏膜材料的患者，術(shù)后可能發(fā)生免疫排斥。

2 手術(shù)治療甲狀腺相關(guān)眼病患者的護(hù)理

2.1 常規(guī)術(shù)后護(hù)理 全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后禁食水6～8 h，當(dāng)日應(yīng)絕對(duì)臥床休息，術(shù)眼繃帶加壓包扎，取半臥位，24 h內(nèi)局部冰敷，以達(dá)到降溫、止血和止痛的目的。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察手術(shù)切口附近皮膚有無(wú)紅腫，包扎敷料有無(wú)滲血。激素能有效緩解眼眶減壓術(shù)、眼肌手術(shù)和暴露性角膜炎的炎癥反應(yīng)，因此上述手術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素局部或全身用藥。激素用量一般應(yīng)低于沖擊治療時(shí)的劑量，以減少其不良反應(yīng)，但應(yīng)注意手術(shù)刺激引起的消化道應(yīng)激反應(yīng)和激素雙重作用引起的出血。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)腹部體征的觀察，囑患者定時(shí)、定量飲食，少食多餐，保持大便通暢，并定期做大便隱血檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)特殊情況及時(shí)處理，也可預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑，防止消化道出血［11-12］。

2.2 心理護(hù)理 TAO手術(shù)患者可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是眼部癥狀較重，病情處于活動(dòng)期，為預(yù)防或治療暴露性角膜炎，解除視神經(jīng)壓迫而采取手術(shù)治療；另一類(lèi)病情相對(duì)穩(wěn)定，以美容或改善外觀為目的而進(jìn)行手術(shù)。兩類(lèi)手術(shù)患者的心理護(hù)理略有不同［13］。第1類(lèi)患者由于多存在視功能障礙，易出現(xiàn)不同程度的焦慮、自卑、煩躁和憂郁等精神障礙［14］。患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)多和患者進(jìn)行有效溝通，講解有關(guān)疾病的知識(shí)，介紹治愈病例，幫助患者樹(shù)立治療信心。潘蘭香等［15］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)TAO患者實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，能夠明顯改善患者焦慮和抑郁心理，提高其治療護(hù)理的依從性，提升治療效果。第2類(lèi)患者通常對(duì)手術(shù)的預(yù)期較高，護(hù)理人員應(yīng)多和患者交流，在講解相關(guān)注意事項(xiàng)和疾病基本知識(shí)的同時(shí)，降低患者對(duì)療效的預(yù)期，降低患者過(guò)高或不切實(shí)際的術(shù)后效果期望，以得到患者更多的配合，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生［16］。

2.3 具體手術(shù)護(hù)理

2.3.1 眼眶減壓術(shù)的護(hù)理 眼眶減壓術(shù)是治療TAO眼球突出、視神經(jīng)壓迫和暴露性角膜炎常用的方法［17］。眼眶減壓術(shù)多采用下瞼結(jié)膜入路或下瞼緣皮膚切口入路。單純眶脂減壓術(shù)，手術(shù)相對(duì)較小，術(shù)后反應(yīng)輕。術(shù)后護(hù)理時(shí)，注意囑患者滴眼藥水或擠眼膏時(shí)勿過(guò)分牽拉下眼皮。骨性眼眶減壓術(shù)，手術(shù)損傷較大，術(shù)后反應(yīng)較重。骨性眶減壓術(shù)術(shù)中可能傷及部分神經(jīng)或使神經(jīng)纖維發(fā)生一過(guò)性損傷造成相應(yīng)感覺(jué)分布區(qū)的麻木?？粝卤跍p壓，可能造成眶下神經(jīng)分布區(qū)域的感覺(jué)麻木，累及手術(shù)側(cè)的面部皮膚、牙齦和一側(cè)上唇的感覺(jué)，應(yīng)囑患者避免進(jìn)食過(guò)燙的食物，以免牙齦及唇黏膜受傷。外側(cè)壁的減壓通常需要放置引流管或橡皮引流條，注意觀察引流量，盡量在48 h內(nèi)拔除。內(nèi)側(cè)壁減壓應(yīng)特別注意鼻腔的護(hù)理。近年來(lái)，導(dǎo)航引導(dǎo)下的鼻內(nèi)窺鏡內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，由于其效果好，外觀無(wú)可見(jiàn)瘢痕，得到了廣泛的開(kāi)展和應(yīng)用［18］。據(jù)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡行視神經(jīng)減壓手術(shù)亦可獲得較好的效果［19］。因此，除了常規(guī)的眼部護(hù)理，導(dǎo)航引導(dǎo)下的鼻內(nèi)窺鏡內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)的應(yīng)用，對(duì)護(hù)理人員提出了鼻腔護(hù)理新要求［20］。主要包括：①術(shù)前開(kāi)始指導(dǎo)患者張口呼吸，以適應(yīng)手術(shù)后鼻腔可能填塞引起的不適。②為保持手術(shù)視野良好，術(shù)前1 d為患者剪除鼻毛，注意避免損傷鼻黏膜，防止黏膜充血水腫影響手術(shù)，并防止術(shù)后感染的發(fā)生。③術(shù)前3 d用含激素的鼻噴霧噴鼻，以達(dá)到收斂鼻黏膜，減輕鼻腔黏膜充血水腫的目的。④術(shù)后鼻腔出血的觀察與護(hù)理，術(shù)后鼻腔有少量滲血屬于正常現(xiàn)象，及時(shí)告知患者，避免患者出現(xiàn)緊張情緒。如出現(xiàn)大量鮮紅色血液流出或患者出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作，提示活動(dòng)性出血可能，及時(shí)通知醫(yī)師處理。術(shù)后冰敷鼻梁和面頰部可減少術(shù)后疼痛。術(shù)后患者鼻腔填塞膨脹海綿止血，初期患者可感到不適，告知患者不可自行拔除海綿，勿用手挖鼻腔，勿劇烈咳嗽和打噴嚏。如有打噴嚏前兆，可張大嘴用舌尖頂住上顎以減輕沖擊力，避免出血。在取出鼻部止血海綿后，如患者鼻部出現(xiàn)透明稀薄液體流出，可能是手術(shù)造成的腦脊液漏，應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理，并及時(shí)通知醫(yī)師處理［21］。

2.3.2 眼肌手術(shù)的護(hù)理 眼外肌手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理同常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理，注意事項(xiàng)包括：①術(shù)中牽拉眼外肌可能導(dǎo)致惡心嘔吐，即使成年患者能耐受局部麻醉下行斜視手術(shù)，也應(yīng)術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)后如果患者胃腸道反應(yīng)仍然嚴(yán)重，可禁食4～6 h，使用靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)［22］。②斜視矯正術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是下瞼退縮，護(hù)理人員在日常護(hù)理時(shí)要注意觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)下瞼退縮和外翻［23］。據(jù)報(bào)道，使用Frost下瞼牽引線向上牽拉，并用膠帶固定于上額數(shù)日，有助于預(yù)防下瞼退縮的發(fā)生［10］。這一護(hù)理同上瞼下垂矯正術(shù)后下瞼縫線牽引的護(hù)理，注意提醒患者如額頭膠布松脫，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員進(jìn)行加固［24］。③部分患者眼肌手術(shù)后可能仍留有輕度復(fù)視，限制性上斜手術(shù)后甚至可能導(dǎo)致復(fù)視像距變近，感覺(jué)更為不適。護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋復(fù)視只是暫時(shí)現(xiàn)象，讓患者積極配合相關(guān)恢復(fù)性訓(xùn)練。

2.3.3 眼瞼手術(shù)的護(hù)理 甲狀腺相關(guān)眼病最常見(jiàn)的臨床癥狀是眼瞼退縮。眼瞼退縮可導(dǎo)致瞼裂閉合不全，使暴露性角膜發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大［25］。眼瞼手術(shù)的目的是解除眼瞼退縮，使眼瞼得以閉合。眼輪匝肌負(fù)責(zé)眼瞼的閉合，提上瞼肌和Muller肌負(fù)責(zé)上瞼的抬起。該類(lèi)手術(shù)多采用重瞼切口進(jìn)行，術(shù)前行常規(guī)外眼手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后注意觀察重瞼切口有無(wú)出血和感染。定期換藥，用無(wú)菌濕棉簽清潔切口，可預(yù)防性使用眼膏涂抹切口，術(shù)后冰敷48 h，減少術(shù)后出血。術(shù)后囑患者盡早進(jìn)行有助于上瞼恢復(fù)的動(dòng)作，如下床行走，行走時(shí)注視正前方，勿低頭俯視行走以及低頭視物過(guò)近。眼瞼矯正手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是矯正不足和矯正過(guò)量，其中矯正不足更為常見(jiàn)，通常由于術(shù)前測(cè)量不夠精確或術(shù)中鎮(zhèn)靜過(guò)強(qiáng)所導(dǎo)致?；颊呷朐汉螅t(yī)護(hù)人員應(yīng)多和患者溝通，告知其配合術(shù)前檢查，做到精確測(cè)量，術(shù)后積極配合眼部肌肉恢復(fù)訓(xùn)練，緩解患者對(duì)手術(shù)后效果的焦慮情緒。對(duì)于眼瞼退縮較嚴(yán)重需要植入異體鞏膜的患者，護(hù)理人員還需密切觀察傷口，觀察是否發(fā)生排異現(xiàn)象，并及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.3.4 瞼裂縫合術(shù)的護(hù)理 眼球高度突出，眼瞼退縮過(guò)度時(shí)可導(dǎo)致瞼裂閉合不全，角膜下緣或大部分角膜暴露，導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生，角膜可發(fā)生感染、浸潤(rùn)、潰瘍甚至穿孔。對(duì)于存在瞼裂閉合不全的患者，應(yīng)著重注意角膜的保護(hù)，自患者入院后即開(kāi)始干預(yù)，頻繁使用人工淚液滴眼，午睡和晚上睡覺(jué)時(shí)使用抗生素眼藥膏涂眼，以保護(hù)角膜。如出現(xiàn)角膜癥狀，需加用含有上皮生長(zhǎng)因子的眼膏涂眼［26］。對(duì)于角膜癥狀急重、無(wú)法行眼眶減壓術(shù)或眼肌手術(shù)的患者，可行臨時(shí)瞼裂縫合術(shù)。術(shù)后觀察縫合瞼裂的情況，是否出現(xiàn)分泌物以及分泌物性狀，及時(shí)清潔分泌物。另外，可根據(jù)術(shù)后情況，在外眥部縫隙處適量擠入眼膏，有助于角膜的恢復(fù)。術(shù)后患者眼瞼閉合不能視物或單眼視物，行動(dòng)不便，囑患者多休息，少走動(dòng)。在患者活動(dòng)的范圍內(nèi)，環(huán)境布置宜安全，物品應(yīng)放置在固定位置，方便患者拿取?；颊咭蜃岳砟芰ο陆担瑢?dǎo)致依賴性增加，護(hù)理人員應(yīng)耐心幫助，使患者安全度過(guò)術(shù)后不適應(yīng)的時(shí)期。

3 小結(jié)

近年來(lái)，甲狀腺相關(guān)眼病患者逐年增多。甲狀腺相關(guān)眼病的治療，應(yīng)首先考慮甲狀腺功能障礙的治療，眼部癥狀明顯影響視功能，如眼球突出度大、眼瞼閉合不全等癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取激素治療、放射治療和手術(shù)治療等治療措施。手術(shù)治療的患者，通常眼部病情較重，護(hù)理人員應(yīng)充分了解相關(guān)手術(shù)護(hù)理內(nèi)容，制定一套包括術(shù)前心理護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后護(hù)理的完整護(hù)理方案。針對(duì)使用新的手術(shù)方法進(jìn)行治療的患者，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高對(duì)TAO手術(shù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)，才能更好地為患者服務(wù)［27］。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.76

A

1009-8399（2017）03-0077-03

2016-10-27

許 瑋（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

陳慧芳（1969—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。