王 鑫，崔向麗，劉麗宏

·臨床藥學(xué)·

臨床藥師對(duì)高血壓患者個(gè)體化用藥的藥學(xué)實(shí)踐

王 鑫，崔向麗，劉麗宏*

目的 探討精準(zhǔn)用藥門(mén)診臨床藥師對(duì)高血壓患者用藥方案調(diào)整的方法與效果。方法 以就診于精準(zhǔn)用藥門(mén)診的2例高血壓患者的藥物治療為例，臨床藥師根據(jù)藥物的臨床療效和患者的病情變化調(diào)整降壓藥物，擬定最佳藥物治療方案。結(jié)果 2例高血壓患者臨床癥狀明顯改善，血壓控制良好。結(jié)論 藥師通過(guò)精準(zhǔn)用藥門(mén)診參與高血壓患者的藥物調(diào)整，為患者制訂個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，保證了患者用藥的安全性和有效性。

臨床藥師；個(gè)體化；高血壓；藥物重整

0 引言

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病。最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，2012年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，估計(jì)目前我國(guó)成人高血壓患者約為2.6億；與2002年相比，高血壓患病率明顯上升[1]。我國(guó)目前高血壓控制率低，主要是由于堅(jiān)持單藥控制血壓，藥物選擇單一，無(wú)法做到個(gè)體化用藥。因此，合理使用降壓藥物對(duì)提高高血壓的防治具有重要意義。我院由藥師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的精準(zhǔn)用藥門(mén)診，為患者制訂個(gè)體化的藥物治療方案，解決患者藥物治療相關(guān)的各種問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓進(jìn)行個(gè)體化治療的目的。

1 案例1：藥物不良反應(yīng)

1.1 病例資料 患者，女，55歲。主因“近幾日踝部輕度水腫，偶有干咳，血壓控制不佳”于2016年3月3日就診于我院精準(zhǔn)用藥門(mén)診?，F(xiàn)病史：高血壓病史20年，目前踝部輕度水腫，近幾日偶有干咳。血壓波動(dòng)在140～178/90～105 mmHg，晨起較高。目前用藥：馬來(lái)酸依那普利葉酸片10 mg∶0.8 mg，14∶00服用，已服用2周；美托洛爾50 mg，2次/d，已服用2年。曾服用馬來(lái)酸氨氯地平片(寧立平)，出現(xiàn)腿部水腫后，遂停用。既往史：高脂血癥，平時(shí)服用氟伐他汀鈉膠囊40 mg，1次/d。乳腺癌4年，平時(shí)服用枸櫞酸他莫昔芬片，早晚各1片。因子宮肌瘤行子宮全切。肝多發(fā)囊腫，脂肪肝。查體：血壓130/80 mmHg，心率80次/min。

輔助檢查：2015年10月3日：總膽固醇(TC) 4.56 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c) 2.03 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c) 1.99 mmol/L，三酰甘油(TG) 2.43 mmol/L↑，同型半胱氨酸(HCY)18 μmol/L↑。2016年3月3日：TC 5.72 mmol/L↑，HDL-c 1.5 mmol/L，LDL-c 3.4 mmol/L↑，TG 2.04 mmol/L，HCY 18 μmol/L↑。診斷：高血壓3級(jí)、高脂血癥、乳腺癌術(shù)后、脂肪肝?；颊叩木驮\訴求：踝部水腫的原因；血壓控制不佳，希望能調(diào)整用藥。

1.2 精準(zhǔn)用藥門(mén)診建議及分析 建議：降壓藥物：停用馬來(lái)酸依那普利葉酸片，建議早餐前服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg，1次/d，早餐后服用葉酸片0.8 mg，1次/d。降脂藥物：停用氟伐他汀鈉膠囊，改為阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/d。

分析：①踝部水腫的原因：患者2周前一直長(zhǎng)期服用馬來(lái)酸氨氯地平片。有報(bào)道，氨氯地平可引起下肢水腫[2]。該患者發(fā)生水腫的時(shí)間在氨氯地平用藥時(shí)間范圍內(nèi)，水腫可能由該因素導(dǎo)致，且在停用氨氯地平改為馬來(lái)酸依那普利葉酸片后，水腫有所減輕，提示踝部水腫與氨氯地平的應(yīng)用具有合理的時(shí)間相關(guān)性。同時(shí)排除了同時(shí)期應(yīng)用的美托洛爾、氟伐他汀、他莫昔芬的影響，該患者出現(xiàn)踝部水腫很可能是由馬來(lái)酸氨氯地平引起。

②降壓藥物的調(diào)整：患者在服用馬來(lái)酸依那普利葉酸片后出現(xiàn)干咳，考慮由依那普利引起。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物會(huì)引起干咳的不良反應(yīng)。ACE是參與激肽類(lèi)(如緩激肽)物質(zhì)分解代謝的主要肽酶，ACEI可使緩激肽增加而引起咳嗽，停藥后會(huì)消失[3]。氯沙坦屬于血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物作用于血管緊張素Ⅱ受體，在降壓時(shí)不會(huì)引起干咳，遂將依那普利改為氯沙坦?？紤]患者踝部輕度水腫，加用利尿劑氫氯噻嗪，該藥物主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管，通過(guò)降低血容量及間接擴(kuò)張血管平滑肌從而降低血壓，降壓作用溫和，可聯(lián)用其他種類(lèi)降壓藥物。該藥物在降低血壓的同時(shí)，還具有利尿消腫的作用，考慮患者存在腿部水腫，即將降壓藥物調(diào)整為復(fù)方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。調(diào)整藥物后2周患者的血壓控制良好，建議患者繼續(xù)服用。

③服用葉酸的意義：大量研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病尤其是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，且高同型半胱氨酸血癥合并高血壓者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加約11倍[4-7]。該患者同型半胱氨酸為18 μmol/L(正常范圍：0～15 μmol/L)，超出正常范圍，研究發(fā)現(xiàn)，每日服用葉酸片可降低患者體內(nèi)同型半胱氨酸水平，有助于卒中預(yù)防[4]，遂建議該患者繼續(xù)應(yīng)用葉酸片0.8 mg，1次/d。

④降脂藥物的調(diào)整：根據(jù)2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專(zhuān)家建議，該患者的降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL<2.6 mmol/L[8]，其在服用氟伐他汀40 mg期間的血脂控制不佳，遂將氟伐他汀40 mg改為阿托伐他汀鈣20 mg，根據(jù)指南中的他汀劑量換算[9-10]，10 mg的阿托伐他汀相當(dāng)于80 mg氟伐他汀，換藥后避免了增加氟伐他汀劑量引起的不良反應(yīng)，同時(shí)增加了降脂強(qiáng)度。調(diào)整藥物后1個(gè)月 (2016年4月12日)，患者的血脂指標(biāo)均有所下降，建議繼續(xù)服用。

1.3 轉(zhuǎn)歸 根據(jù)2014版中國(guó)高血壓基層管理指南[11]，患者的降壓目標(biāo)為140/90 mmHg，2周后隨訪(fǎng)患者血壓，在125～135/80～90 mmHg范圍波動(dòng)，血壓波動(dòng)在正常范圍，建議患者繼續(xù)服用降壓藥物并每日監(jiān)測(cè)血壓。

4月12日：TC 5.62 mmol/L，HDL-c 1.7 mmol/L，LDL-c 3.04 mmol/L，TG 2.07 mmol/L，HCY 8 μmol/L?；颊逿C、LDL-c較前有所降低，阿托伐他汀治療有效，建議患者繼續(xù)服用，并定期監(jiān)測(cè)血脂和肝功能。

2 病例2：藥物療效不佳

2.1 病例資料 患者，女，57歲，主因“血壓控制不佳”來(lái)精準(zhǔn)用藥門(mén)診就診?，F(xiàn)病史：高血壓10余年，2007-2015年服用降壓藥硝苯地平緩釋片、馬來(lái)酸依那普利片，自2015年10月開(kāi)始服用纈沙坦膠囊80 mg、復(fù)方鹽酸阿米洛利片1片，控制不佳時(shí)加用馬來(lái)酸依那普利1片，血壓維持在140/90 mmHg左右，晚上血壓較高，達(dá)到160/100 mmHg，由于血壓控制不佳，2015年11月將復(fù)方鹽酸阿米洛利片改為苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血壓未見(jiàn)明顯改善。目前用藥：纈沙坦膠囊80 mg，1次/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，均晨起服用?？刂撇患褧r(shí)加用馬來(lái)酸依那普利1片。查體：血壓142/92 mmHg，心率72次/min。診斷：高血壓3級(jí)；冠狀動(dòng)脈供血不足。就診訴求：目前血壓控制不佳，希望能調(diào)整用藥。

2.2 精準(zhǔn)用藥門(mén)診建議及分析 建議：苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5 mg，1次/d，繼續(xù)于晨起服用，將纈沙坦膠囊改為氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(海捷亞)62.5 mg，1次/d于中午服用。

分析：正常人由于血管的舒張收縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有顯著的周期變化，主要與血中兒茶酚胺密切相關(guān)。晨起后血壓開(kāi)始升高，9∶00～10∶00達(dá)高峰，在傍晚因迷走神經(jīng)活動(dòng)增加、交感神經(jīng)活動(dòng)下降，血壓開(kāi)始下降，夜間降至低谷，呈晝高夜低、雙峰一谷的杓型血壓。因此，給予患者降壓藥物應(yīng)依從血壓變化規(guī)律，在血壓達(dá)峰前給藥療效最佳。有研究表明，高血壓患者血壓變異對(duì)靶器官的損害較血壓升高本身更為嚴(yán)重[12]。因此，為了有效地防治靶器官損害，血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。該患者血壓在晚上出現(xiàn)1次高峰，所以建議將1種降壓藥在中午服用，可以更好地控制下午和晚上的血壓。

氯沙坦與纈沙坦均屬于ARB類(lèi)降壓藥物，是一種強(qiáng)效、特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以選擇性地作用于血管緊張素Ⅱ受體，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生平穩(wěn)而持久的降壓效應(yīng)，同時(shí)可增加重要器官如心臟、腎臟的局部血流量，使心臟及腎臟得到保護(hù)。氯沙坦與蛋白結(jié)合率高達(dá)98%，研究表明，口服氯沙坦0.5～1 h 后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為7～9 h，降壓作用可維持24 h[13]；相比之下，纈沙坦與蛋白結(jié)合率僅為91%，口服2 h后達(dá)高峰，半衰期為5～7 h。此外，由于氯沙坦經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄(各占50%)，既不影響肝腎功能，還能促進(jìn)血尿酸排泄，降低尿酸水平，使痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低于其他種類(lèi)降壓藥。而纈沙坦經(jīng)腎臟排泄僅占30%，經(jīng)腸道排泄占70%，由于其對(duì)激肽系統(tǒng)有一定干擾，可產(chǎn)生咳嗽等藥物不良反應(yīng)，雖然這些不良反應(yīng)偶有發(fā)生，但發(fā)生率仍高于氯沙坦(P<0.05)[14]。因此，與纈沙坦相比，氯沙坦生物利用度更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。氫氯噻嗪是利尿劑類(lèi)降壓藥，其在降低血壓的同時(shí)，可能會(huì)造成電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥等，用藥時(shí)需密切監(jiān)護(hù)患者的出入量并定期復(fù)查電解質(zhì)。海捷亞作為一種復(fù)方制劑，不但具有很好的降壓效果，而且ARB類(lèi)降壓藥物可使血鉀水平輕微上升，從而有效防止長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑所致的低血鉀等不良反應(yīng)。同時(shí)《血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[15]也指出，多項(xiàng)關(guān)于不同ARB/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑降壓治療的療效和安全性的研究均證實(shí)，該類(lèi)藥物在降壓療效方面比ARB單劑加量更占優(yōu)勢(shì)，對(duì)糖脂代謝及血鉀無(wú)不良影響。所以臨床藥師根據(jù)藥物的臨床療效和患者的自身情況綜合考慮，建議將纈沙坦改為氯沙坦氫氯噻嗪，從而更加穩(wěn)定地控制患者血壓。

2.3 患者轉(zhuǎn)歸 更改方案1個(gè)月后，隨訪(fǎng)患者血壓情況：白天維持在130～140/70～90 mmHg，晚上控制在140/85 mmHg以下，考慮患者血壓較前明顯降低，囑患者繼續(xù)服用1個(gè)月后隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)情況：血壓在135/80 mmHg上下波動(dòng)，建議患者繼續(xù)服用，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

3 總結(jié)

對(duì)于大多數(shù)高血壓患者而言，藥物治療是個(gè)長(zhǎng)期甚至終身的過(guò)程。因?yàn)榭刂聘哐獕旱哪康牟粌H僅在于降低患者的血壓，而是要全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。臨床藥師通過(guò)精準(zhǔn)用藥門(mén)診參與高血壓患者的用藥調(diào)整，提高了臨床治療效果，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)還能維持隨訪(fǎng)頻率，提高患者用藥的依從性，實(shí)施個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，從而促進(jìn)合理用藥。

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Pharmaceutical practice of individualized drug used in hypertensive patients by clinical pharmacists

WANG Xin,CUI Xiang-li,LIU Li-hong*

(Department of Pharmacy,Beijing Chao-yang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To explore the method and effect of clinical pharmacists of accurate medication outpatient in adjusting the medication of patients with hypertension.Methods Taking two patients with hypertension as an example,clinical pharmacists adjusted the therapeutic regimen based on clinical efficacy and patients′ condition and optimized the medication for patients.Results The clinical symptoms of two patients with hypertension were improved and the blood pressure was controlled well.Conclusion The pharmacists are involved in the drug adjustment of patients with hypertension through the accurate medication outpatient,so as to provide individualized pharmaceutical care for the patients,and ensure the safety and effectiveness of the medication.

Clinical pharmacist;Individualize;Hypertension;Drug readjustment

2016-11-10

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706025