李方捷，嚴(yán) 峰，毛葉萌*

·短篇報(bào)道·

奧氮平合并卡巴拉汀致橫紋肌溶解伴肝損傷一例

李方捷a，嚴(yán) 峰b，毛葉萌a*

1例75歲老年女性患者使用奧氮平與卡巴拉汀3月余，出現(xiàn)橫紋肌溶解癥伴肝損傷，患者左腿乏力，天冬氨酸丙氨酸轉(zhuǎn)移酶607 U/L，肌酸激酶(CK)36 174 U/L，停用奧氮平與卡巴拉丁后，CK值與AST值呈持續(xù)性下降。

奧氮平；卡巴拉?。粰M紋肌溶解癥

1 一般資料

患者，女，75歲，2010年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)漸進(jìn)性記憶力下降，說(shuō)話重復(fù)，2016年5月來(lái)我院門(mén)診就診，服用卡巴拉汀6 mg/d，奧氮平2.5 mg/晚，阿普唑侖0.4 mg/d治療。服藥后走路慢，精神稍萎糜，夜眠改善。2016年8月24日患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左腿乏力，8月25日至普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科就診。查體：神清，氣平。BP 140/80 mmHg，唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈未見(jiàn)明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率66次/min。急查血常規(guī)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)296.7 ng/mL，天冬氨酸丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)607 U/L，血鉀4.1 mmol/L，白細(xì)胞16.9×109/L，肌紅蛋白>1 000 ng/mL。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，老年腦改變。尿常規(guī)：淡黃色，微混，隱血+++，膽紅素陰性，酮體+。

入院后第1天復(fù)查CK-MB>300 ng/mL，肌酸激酶(CK)36 174 U/L，肌紅蛋白>10 000 ng/mL，肌電圖：未見(jiàn)典型下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或周?chē)窠?jīng)損害肌電改變。臨床診斷為橫紋肌溶解癥、高血壓病、阿爾茨海默病性癡呆伴發(fā)精神行為癥狀。入院后每天予以大量生理鹽水水化尿液、碳酸氫鈉堿化尿液、阿托莫蘭護(hù)肝等治療?？紤]患者近2個(gè)月服用奧氮平、卡巴拉汀、阿普唑侖等精神科藥物，入院后CK值高出正常值數(shù)倍且伴有尿隱血，故不能排除藥物蓄積所致的橫紋肌溶解癥，故經(jīng)我院老年科醫(yī)生會(huì)診后，停用可疑藥物奧氮平與卡巴拉汀片。住院第7天復(fù)查CK 856 U/L,AST 75 U/L,總膽紅素16 μmol/L，直接膽紅素2.6 μmol/L，白細(xì)胞6×109/L，肌紅蛋白147.01 ng/mL。尿常規(guī)：隱血++，酮體陰性?；颊邿o(wú)明顯胸悶、氣促等不適主訴，體溫正常，BP 125/70 mmHg，心率70次/min，病情平穩(wěn)，予以出院。次日轉(zhuǎn)至我院老年科繼續(xù)調(diào)整精神科藥物。9月18日復(fù)查CK618 U/L，停藥后呈持續(xù)性下降，現(xiàn)將藥物改為利培酮0.5 mg qn控制精神癥狀、阿普唑侖片0.4 mg qn助眠、美金剛片10 mg qn改善認(rèn)知、厄貝沙坦片75 mg qd控制血壓。9月20日磷酸肌酸激酶471 IU/L，CK-MB 18 U/L，AST 35 IU/L，未見(jiàn)CK升高，肝腎功能正常。

2 討論

橫紋肌溶解綜合征是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)漏出，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。橫紋肌溶解癥的定義為CK水平超過(guò)正常值的5倍，并且腦或心肌的CK未出現(xiàn)顯著升高，可由擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥、低鉀血癥等原因引起。橫紋肌溶解癥的常見(jiàn)臨床癥狀為肌痛，肌無(wú)力；血清CK升高；肌電圖提示肌源性損害；肌肉活檢顯示非特異性炎癥表現(xiàn)[1]?；颊呒韧词褂眠^(guò)奧氮平與卡巴拉汀片，出現(xiàn)CK升高超正常值數(shù)倍，并且伴有左下肢乏力，在停用藥物及水化排毒后，CK值呈明顯下降，換用其他精神科藥物后，CK值仍呈下降趨勢(shì)，故由此考慮該患者為奧氮平與卡巴拉汀所致的橫紋肌溶解癥。

奧氮平是一種對(duì)5-HT、M、H1多種受體都有親和力的新型非典型第二代一線抗精神病藥物，還具有穩(wěn)定心境的作用。奧氮平治療老年期癡呆和精神障礙有以下幾個(gè)方面特點(diǎn)：首先其可以有效治療癡呆患者的精神癥狀，提高患者的自理能力；其次是奧氮平在治療中能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮效果，并且很少引起并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。奧氮平用于老年患者控制精神行為癥狀，可引起肝功能異常、血脂升高等不良反應(yīng)?？ò屠?duì)大腦皮層和海馬的AchE有選擇性抑制作用，而對(duì)紋狀體和心臟的AchE幾乎無(wú)影響。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、乏力、眩暈、精神錯(cuò)亂、嗜睡等。

國(guó)外有奧氮平引起橫紋肌溶解癥的報(bào)道，奧氮平說(shuō)明書(shū)中也指出可能會(huì)出現(xiàn)罕見(jiàn)的橫紋肌溶解癥，卡巴拉汀并無(wú)此類(lèi)不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。兩藥聯(lián)用導(dǎo)致橫紋肌溶解不良反應(yīng)的報(bào)道很少。奧氮平引起橫紋肌溶解癥的機(jī)制可能為藥物相關(guān)的肌病。奧氮平作用于H1、5-HT2A和D2受體。H1-受體抗組胺藥作用于肌纖維膜,可以促進(jìn)鈉通量進(jìn)入細(xì)胞,從而消耗細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)的激活能量依賴(lài)性Na+/K+-ATP酶。此外,細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增加可以提高鈣水平，激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白水解酶,進(jìn)一步損傷肌肉細(xì)胞。另外,5-HT2A受體拮抗劑可以阻止由骨骼肌葡萄糖的吸收,提高其CK的滲透率[2]。

此老年患者服用奧氮平及卡巴拉汀僅3月余，且劑量均為初始劑量，并無(wú)加量。出現(xiàn)不良反應(yīng)后測(cè)得CK值高于正常值數(shù)倍，尿隱血，無(wú)腎衰。這可能與抗精神病藥物較常見(jiàn)的不良反應(yīng)混淆，且對(duì)于門(mén)診患者，不能及時(shí)隨訪用藥情況。故臨床藥師應(yīng)對(duì)高危人群、使用藥物復(fù)雜的人群予以重點(diǎn)關(guān)注，出現(xiàn)不良反應(yīng)初期及時(shí)干預(yù)，關(guān)注血常規(guī)及肝腎功能，出現(xiàn)異常及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生。

[1] 吳瓊,邱創(chuàng)業(yè),尹良紅,等.奧氮平致橫紋肌溶解癥1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(8):1148.

[2] Lee YF,Mao WC,Tai YM,et al.Delayed-onset rhabdomyolysis related to olanzapine:a case report[J].Singapore Med J,2016,57(5):279.

Rhabdomyolysis complicated with liver damage caused by olanzapine combined with rivastigmine

LI Fang-jiea,YAN Fengb,MAO Ye-menga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Geriatrics,Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200030,China)

A 75-year-old women had rhabdomyolysis complicated with liver damage after being treated with olanzapine and rivastigmine for three months,and patient′s left leg was weak.The value of AST was 607 U/L and the value of CK was 36 174 U/L.The value of CK and AST showed continuous decline after olanzapine and rivastgmine were stopped.

Olanzapine;Rivastgmine;Rhabdomyolysis

2016-10-11

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心a.藥劑科，b.老年科，上海 200030

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201705031