田 林

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

ARDS患者應(yīng)用體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療的護(hù)理

田 林

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

目的總結(jié)3例體外模肺氧合（ECMO）聯(lián)合俯臥位通氣救治重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床護(hù)理策略。方法 選取在我院實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位通氣救治的ARDS患者3例為研究對象，治療過程中采取有效的護(hù)理措施，包括生命體征監(jiān)測及血液指標(biāo)監(jiān)測，各種管路的護(hù)理，并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等。結(jié)果 3例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 ECMO治療過程中的精細(xì)化管理聯(lián)合俯臥位通氣治療是救治成功的重要保證。

ARDS；ECMO；俯臥位通氣；護(hù)理

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)，使心臟和肺臟得到充分休息，有效的改善低氧血癥[1]。對重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，當(dāng)常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法滿足機(jī)體氧合需求或有較嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，如氣壓傷時(shí)，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發(fā)病爭取時(shí)間[2]。俯臥位機(jī)械通氣（Prone position ventilation，PPV）是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，從而可以使患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善氧合[3]。我科（RICU）在2017年3～6月運(yùn)用ECMO聯(lián)合俯臥位通氣救治了3例重癥ARDS患者，經(jīng)精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科（RICU）在2017年3～6月收治的3例ARDS患者為研究對象，其中1例女性31歲，2例男性分別為36歲和34歲；均為機(jī)械通氣治療不能糾正的嚴(yán)重低氧血癥患者；2例氣管切開，1例經(jīng)鼻氣管插管；采用正壓通氣（壓力控制）模式，氧濃度設(shè)定80%～100%，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓為60%～80%；符合使用體外膜肺適應(yīng)癥。

1.2 治療方法

3例患者均使用表面含有肝素涂層的ECMO導(dǎo)管（德國MAQUET公司），由我院體外循環(huán)科醫(yī)生建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈置管通路，行V-V ECMO轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑：股靜脈→離心泵→氧合器（德國MAQUET公司）→頸內(nèi)靜脈，血流量2～4 L/min，離心泵轉(zhuǎn)速2400～2800 t/min，常規(guī)應(yīng)用肝素，ACT維持在160～220 S，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧流量及血流量，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量。同時(shí)進(jìn)行俯臥位通氣治療，1次/d，2～3 h/次，持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者氧合指標(biāo)及耐受程度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.3 結(jié) 果

3例ECMO治療時(shí)間8～15天，俯臥位治療5～8天，住院時(shí)間15～36天，患者均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 合理調(diào)配人員

ECMO是一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相對較高的治療技術(shù)方式，往往患者已經(jīng)處于危重狀態(tài)，科室在進(jìn)行ECMO上機(jī)前要做好充分的人員配備，體外循環(huán)科醫(yī)師、本科室主治醫(yī)師、經(jīng)驗(yàn)比較豐富的ICU?？谱o(hù)士如護(hù)理組長組成團(tuán)隊(duì)，在上機(jī)后至撤機(jī)時(shí)間段內(nèi)由團(tuán)隊(duì)人員協(xié)同配合，患者所有治療方案、機(jī)器的運(yùn)行、血生化指標(biāo)的監(jiān)測、生命體征監(jiān)測、護(hù)理操作中的問題等要做到全方位掌握。

2.2 密切觀察患者的生命體征及病情變化

密切觀察患者的生命體征情況，包括T、P、R、BP、SPO2、CVP、ACT、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（有創(chuàng)動(dòng)脈血壓）。

2.3 ECMO管路護(hù)理

①妥善固定，防止滑脫，頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管穿刺處皮膚應(yīng)用縫線縫合，無菌粘性敷料覆蓋及彈力繃帶加壓包扎固定，責(zé)任護(hù)士班班交接管路位置情況，固定情況，穿刺處皮膚是否有紅腫、滲出。②患者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，由3～5名護(hù)士實(shí)施軸線翻身，并保護(hù)管路防止脫出，必要時(shí)應(yīng)用雙上肢保護(hù)性約束[4]，如患者躁動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（咪唑安定30 mg＋舒芬太尼0.5 mg或丙泊酚0.5g 5～10 ml/h）微量泵泵入，為防止空氣進(jìn)入管道發(fā)生栓塞，禁止護(hù)理人員在管路內(nèi)進(jìn)行輸液、輸血、抽血。③因ECMO管道中管路連接口較多，護(hù)理人員要每班查看管路連接口處是否有松動(dòng)、出血情況的發(fā)生，檢查管路各個(gè)部位是否有凝血塊的出現(xiàn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測管路內(nèi)部血液流向中血液顏色的變化。

2.4 機(jī)械通氣及氣道管路

①3例患者均采用西門子（SERVO-S）呼吸機(jī)，采取肺保護(hù)性通氣策略，使肺部得到充分休息，同時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓通氣，避免了氣道壓力過低而發(fā)生肺泡萎陷。每天醫(yī)生評估患者，依據(jù)病情及血樣指標(biāo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。②為避免交叉感染的發(fā)生，3例患者均采用密閉式吸痰管連接氣管插管及呼吸機(jī)管路，護(hù)士按需吸痰，注意觀察痰液量、色，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔避免錯(cuò)誤操作造成氣道黏膜損傷出血。保持合適的呼吸機(jī)濕化效果，避免氣道干燥痰液堵塞氣道。

2.5 俯臥位通氣

2016年ARDS患者機(jī)械通氣指南推薦：建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100 mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣[5]。3例患者在ECMO上機(jī)治療5天后進(jìn)行俯臥位通氣治療，治療時(shí)間為5～8天，選擇白天進(jìn)行，2～3 h/次。操作方法：6人協(xié)同配合，體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO管路，1人站床頭看護(hù)患者頭部、呼吸機(jī)管路及氣管插管。2人在患者右側(cè)，2人在患者左側(cè)，進(jìn)行軸線翻身，由看護(hù)頭部人員發(fā)號施令，將患者移至右側(cè)床旁（ECMO管路在患者右側(cè)），由對側(cè)人員翻動(dòng)，同側(cè)人員搬動(dòng)患者。俯臥位時(shí)雙上肢平放于軀干兩旁，顏面部、胸前區(qū)、骨盆、膝關(guān)節(jié)、下肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應(yīng)用保護(hù)性敷料粘貼，預(yù)防壓瘡，床頭適量搖髙，避免顏面部水腫。心電監(jiān)護(hù)電極片放置患者背部合適位置，整理患者留置尿管位置避免陰囊出現(xiàn)壓瘡。整個(gè)俯臥位通氣過程中注意觀察患者心率、血氧情況、皮膚受壓情況、氣管插管、ECMO管路血流是否通暢，有無出血。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 出血、凝血

常見的出血部位多見于插管位置、手術(shù)部位、肺部、消化道、顱內(nèi)出血等，ECMO維持治療時(shí)應(yīng)盡可能減少不必要的有創(chuàng)操作，避免加重出血風(fēng)險(xiǎn)，對患者凝血功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測與評估，監(jiān)測抗凝血酶（AT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、活化凝血酶時(shí)間（ACT），減少出血的關(guān)鍵是維持合適的抗凝強(qiáng)度，一般在插管前就進(jìn)行全身抗凝，根據(jù)臨床實(shí)際值進(jìn)行調(diào)整肝素用量[6]。護(hù)理人員要時(shí)刻觀察患者手術(shù)穿刺部位有無出血，患者皮膚黏膜、痰液、尿液、大便等有無出血傾向。本組患者中1例36歲男性患者因體質(zhì)肥胖，股靜脈采取皮膚組織剝離切開靜脈血管縫合后有出血，給予患者手術(shù)部位局部輔料加壓包扎固定，時(shí)刻觀察血運(yùn)情況?；颊吣蛑袔аt蛋白值60～85 g/L，給予2～4 U/d懸浮紅細(xì)胞輸入，3000 mL生理鹽水膀胱沖洗，減少肝素用量。

3.2 感染

長期應(yīng)用ECMO患者創(chuàng)傷大、管道多、操作頻繁，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。將患者安置于負(fù)壓單間病房，專人護(hù)理，在治療期間要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，采用密閉式吸痰管連接患者及呼吸機(jī)管路，呼吸機(jī)管路5天更換1次，如有污染隨時(shí)更換。兩例氣管切開患者氣管切開處無菌輔料1天更換2次。ECMO上機(jī)前置入右側(cè)橈動(dòng)脈置管，透明敷貼固定及時(shí)觀察穿刺部位皮膚有無出血、紅腫，更換敷貼時(shí)嚴(yán)格無菌消毒，避免交叉感染?？谇蛔o(hù)理3次/d，會(huì)陰部擦洗2次/d，除1例患者持續(xù)膀胱沖洗外，另外2例患者給予生理鹽水500 mL膀胱沖洗，1次/d。嚴(yán)格消毒隔離，減少無關(guān)人員出入。如病情允許盡早撤離ECMO治療。

3.3 溶血

治療期間護(hù)士要嚴(yán)密觀察置管側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、有無下肢疼痛、腫脹，每班次測量下肢周徑變化。監(jiān)控血溶指標(biāo)即游離血紅蛋白、血生化、血象、尿色、量，皮膚有無黃染等。我科3例患者均未發(fā)生溶血現(xiàn)象。

4 結(jié) 語

ECMO作為體外生命支持的一種手段，尤其是為ARDS患者治療中，為危重患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間。但ECMO治療技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，臨床護(hù)理難度大，需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)合作。俯臥位通氣治療可更有利于重癥患者體位引流、氧合改善，縮短ECMO應(yīng)用周期，加快患者疾病康復(fù)進(jìn)程，降低患者死亡率。

[1] 龍 村,趙 舉,李 欣.ECMO-體外膜肺氧合[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1.

[2] 張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,):46-48.

[3] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453.

[4] 丁 倩,張 允.ECMO在救治重癥肺炎患者中的護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(36):79-80.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(6):404-424.

[6] 熊 熙.體外膜肺氧合相關(guān)并發(fā)癥及其防治[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2017,24(2):144-148.

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ISSN.2096-2479.2017.41.164.02

本文編輯：張 鈺