龔麗娟, 劉 杰, 韓聚強(qiáng), 王 帥

(陸軍總醫(yī)院 全軍肝病治療中心, 北京, 100700)

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三向瓣膜式PICC導(dǎo)管在重癥肝病患者治療中的應(yīng)用

龔麗娟, 劉 杰, 韓聚強(qiáng), 王 帥

(陸軍總醫(yī)院 全軍肝病治療中心, 北京, 100700)

三向瓣膜式PICC; 重癥肝病

重癥肝病患者因疾病特點(diǎn)導(dǎo)致皮膚晦暗，血管彈性差，凝血機(jī)制差，反復(fù)穿刺造成穿刺部位瘀青。對(duì)于長(zhǎng)期輸液治療的患者難度較大，特別是搶救肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血的患者，快速建立靜脈通路是搶救成功的關(guān)鍵[1]。為保證危重患者各種靜脈治療的順利進(jìn)行，滿足長(zhǎng)時(shí)間慢速滴入、短時(shí)間快速滴入的輸液要求，以及為患者應(yīng)急情況提供前瞻性準(zhǔn)備。運(yùn)用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的穿刺方法，為患者開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管技術(shù)是一種經(jīng)肘前的外周靜脈穿刺，置導(dǎo)管入中心靜脈處，適應(yīng)各種靜脈治療的藥物。各類藥物經(jīng)導(dǎo)管直接流入粗大的中心靜脈，從而被高流速的血液稀釋，降低對(duì)血管的損傷。導(dǎo)管的頭端還有三向瓣膜專項(xiàng)設(shè)計(jì)，可有效防止回血和進(jìn)氣[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年10月陸軍總醫(yī)院肝病科患者68例，其中男55例，女13例，年齡27～83歲; 原發(fā)性肝癌15例，肝硬化合并上消化道出血35例，肝硬化伴腹水18例; 肝功能B級(jí)25例, C級(jí)43例。凝血酶原活動(dòng)度平均為40%, 范圍30%～86%, 血小板為3～120 000, 患者均為病情危重需要保證靜脈通路進(jìn)行輸液治療。本組均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，口徑均為4Fr, 成功置管66例，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為40～55 cm, 導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)425 d, 最短2 d。

1.2 方法

1.2.1 置管前評(píng)估患者：置管前正確的評(píng)估患者是置管成功及保證長(zhǎng)時(shí)間留置的關(guān)鍵[3]。PICC導(dǎo)管適用范圍: ① 缺乏外周靜脈通道的傾向，如外周靜脈彈性差、血管細(xì)、輸液困難，尤其在搶救危重患者，影響治療的順利進(jìn)行; ② 不適宜鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管者，如呼吸困難、心功能不全、有胸腹水者; ③ 為有效的保護(hù)外周小靜脈，減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激，如靜脈輸入抗癌、化療藥物; ④ 需要輸入高滲性液體及黏稠性高的液體，如人血白蛋白、血漿、脂肪乳等患者; ⑤ 需要快速補(bǔ)液的上消化道出血的患者，為明確診斷，反復(fù)抽血凝血機(jī)制差的肝病危重患者，減少患者反復(fù)抽血的痛苦及局部瘀斑操作困難者; ⑥ 病情不適于小靜脈輸液的患者，需要使用靜脈輸液泵，如降低門脈壓藥物，生長(zhǎng)抑素等，如數(shù)天小量維持; 抗休克短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量液體者; ⑦ 需要長(zhǎng)期靜脈輸液治療的肝癌和肝硬化患者，凝血機(jī)制差，無須肝素封管等。如患者預(yù)插管途徑有感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、依從性差，不合作的患者不考慮置管[4]。

1.2.2 置管術(shù)前準(zhǔn)備: ① 物品準(zhǔn)備：三向瓣膜式PICC導(dǎo)管1個(gè)，無菌手套2副，生理鹽水1瓶250 mL, 肝素注射液1支12 500 U, 消毒用碘酒、酒精。② 患者心理準(zhǔn)備：在置管前向患者及家屬說明PICC管的方法、用途和目的，說明置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[5]，以減少患者及家屬的思想負(fù)擔(dān)和顧慮，并簽署知情同意書。③ 血管準(zhǔn)備：穿刺血管宜選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。在穿刺部位10 cm以上扎止血帶，在肘窩下兩橫指處或前臂肘上進(jìn)針，確定穿刺點(diǎn)。④ 預(yù)測(cè)導(dǎo)管留置長(zhǎng)度：根據(jù)患者的身高測(cè)量，由穿刺點(diǎn)至內(nèi)胸鎖關(guān)節(jié)，再經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)下至胸骨角第三肋間的長(zhǎng)度[6]。⑤ 環(huán)境準(zhǔn)備：操作前治療室紫外線消毒15～30 min, 操作時(shí)禁止非操作人員進(jìn)入，保證操作環(huán)境安全。

1.2.3 操作方法：操作者嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，常規(guī)碘酒酒精皮膚消毒，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下各10 cm, 操作者打開PICC穿刺包，更換無菌手套，鋪洞巾。用注射器抽取肝素1支，加生理鹽水250 mL沖洗穿刺針及導(dǎo)管，由助手扎止血帶。操作者一手固定皮膚，另一手持穿刺針進(jìn)行穿刺，角度呈15～30°, 見回血后視血管情況緩慢將穿刺針再平行推進(jìn)1～2 mm, 以確保穿刺外套管進(jìn)入，由助手松開止血帶，術(shù)者拔除穿刺針針芯，立即送入導(dǎo)管，于每進(jìn)2 cm后停頓一下，緩慢將導(dǎo)管送入血管，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)患者肩部，約進(jìn)管15 cm時(shí)，囑患者頭向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)90°, 并用下頜貼近肩部，以避免將導(dǎo)管誤插入頸靜脈[7]。當(dāng)達(dá)到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，用紗布輕輕按壓穿刺點(diǎn)，以保持導(dǎo)管的位置，將穿刺針外套退出血管，再緩慢將導(dǎo)絲撤出。由于治療者多為肝功能B、C級(jí)，凝血機(jī)制差的患者，因此要用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，外用透明貼膜固定，自黏性彈力繃帶加壓包扎，防止出血, X光定位確定導(dǎo)管位置[8]。

2 結(jié) 果

本組68例患者中, 68例穿刺成功，穿刺成功率為100%, 導(dǎo)管置入過程中2例發(fā)生送管進(jìn)困難導(dǎo)致失敗，置管成功率為97.1%, 用于肝癌患者置管14例，上消化道出血搶救34例，肝硬化伴腹水18例。置管及維護(hù)過程中, 2例患者發(fā)生送管至頸外靜脈, 4例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生少量出血, 2例患者置管側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹, 4例患者置管后出現(xiàn)無菌性靜脈炎，其他未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

PICC置管技術(shù)操作快捷，風(fēng)險(xiǎn)小，保留時(shí)間長(zhǎng)。適用于肝病危重患者的各種輸液要求，為患者開辟了一條安全、有效、搶救生命的靜脈通路。而對(duì)PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是保障導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間使用的關(guān)鍵[9]。操作者置管前應(yīng)認(rèn)真做好患者評(píng)估，對(duì)肝病年齡大、血管彈性差的患者，正確選擇血管非常重要，直接關(guān)系到操作的成敗，因此在置管前一定注意評(píng)估靜脈的充盈度，充盈的靜脈不僅容易穿刺，而且送管也較順利，否則會(huì)增高引起靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例80歲的肝癌患者，兩次送管至24 cm后導(dǎo)管無法進(jìn)入。1例為上消化道出血患者送管至21 cm后無法進(jìn)入，考慮與網(wǎng)狀靜脈分布無法進(jìn)入有關(guān)。

PICC置管是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。本組2例患者發(fā)生送管異位至頸外靜脈，由于置管是患者下頜未能緊貼肩膀?qū)е聦?dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。為避免導(dǎo)管異位可將患者穿刺部位手臂與頭部呈30°, 以減少上肢靜脈與鎖骨下靜脈形成的夾角[10]; 也可在患者頭部墊枕，使頭部與軀干呈40～60°夾角，因重力使頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈形成角度; 也可在送管時(shí)助手協(xié)助按壓頸內(nèi)靜脈，操作者邊用注射器勻速推注生理鹽水邊送管，都可避免導(dǎo)管誤入勁內(nèi)靜脈[11], 本組2例患者經(jīng)調(diào)整后留置成功。

肝病患者由于長(zhǎng)期反復(fù)慢性治療，肝功能差，凝血功能差，易造成出血[12]。本組4例肝硬化患者出現(xiàn)穿刺部位出血，在給予彈力繃帶加壓包扎同時(shí)，給予穿刺點(diǎn)外敷凝血酶粉止血。肝癌患者因長(zhǎng)期輸入抗腫瘤藥物，導(dǎo)致血管彈性差，本組6例患者發(fā)生了無菌性靜脈炎，在患者穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)局部腫脹，給予喜療妥軟膏外涂，陰離子敷料外敷后好轉(zhuǎn)。2例患者置管后第2天出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹，主要原因?yàn)殪o脈回流差，給予50%硫酸鎂溶液外敷后，并指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體松拳頭、握拳交替動(dòng)作來促進(jìn)血液循環(huán)[13], 患者癥狀逐漸緩解。

PICC導(dǎo)管置管成功后的日常維護(hù)非常重要，導(dǎo)管相關(guān)性感染仍無法完全回避，其發(fā)生率為16.4%～28.8%[4], 更換敷料時(shí)應(yīng)觀察局部情況，用碘附消毒，每天護(hù)士更換后簽名，確保PICC管的正常運(yùn)行，防止新的肉芽形成。在本組使用的患者中，最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)425 d, 無局部感染及肉芽形成。保持導(dǎo)管通暢，每天靜脈輸入人血白蛋白、脂肪乳等高黏質(zhì)性藥物以及輸血后，應(yīng)用20 mL生理鹽水脈沖方式?jīng)_管以確保管腔通暢。及時(shí)更換敷料及輸液接頭，穿刺置管后, 24 h更換敷料，以后每周更換2次透明敷料，在敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)立即更換。拆除原有貼膜時(shí)應(yīng)從下向上，防止將導(dǎo)管帶出體外，不可用手觸摸覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū)。每周更換輸液接頭1～2次，并由操作護(hù)士簽名登記。將導(dǎo)管經(jīng)皮膚處到血管方向擺成流暢的S彎曲，貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部體外導(dǎo)管，下緣固定到連接部分，囑患者穿刺側(cè)肢體不可劇烈活動(dòng)[15], 有助于PICC導(dǎo)管的通暢和長(zhǎng)時(shí)間使用。

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2017-02-15

王帥, E-mail: shuai-shuai2006@163.com

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-162-02

10.7619/jcmp.201714052