·指南·共識(shí)·標(biāo)準(zhǔn)·

《2017 AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南》更新要點(diǎn)

1.抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎(IE)的適應(yīng)證 建議經(jīng)導(dǎo)管植入人工瓣膜或瓣膜修復(fù)采用人工材料者術(shù)前使用抗生素以預(yù)防IE。

2.心房顫動(dòng)并心臟瓣膜疾病患者直接口服抗凝劑(DOAC) 心房顫動(dòng)、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、右房室瓣疾病或左房室瓣反流患者使用DOAC是合理的。

3.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)的適應(yīng)證 (1)經(jīng)心臟瓣膜小組評(píng)估后建議高危嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者接受開放手術(shù)瓣膜置換術(shù)(SAVR)或TAVR；(2)經(jīng)心臟瓣膜小組評(píng)估后建議中危嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者行TAVR是SAVR的合理替代。

4.原發(fā)性/繼發(fā)性左房室瓣反流(MR)患者的手術(shù)治療 (1)原發(fā)性MR：左心室收縮功能保留〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>60%，左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)<40 mm〕的無(wú)癥狀、嚴(yán)重原發(fā)性MR患者，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示左心室直徑逐步增大或LVEF降低者行左房室瓣手術(shù)是合理的。(2)繼發(fā)性MR：嚴(yán)重繼發(fā)性MR的定義與嚴(yán)重原發(fā)性MR的判斷標(biāo)準(zhǔn)相同(有效反流口面積≥0.4 cm2，反流容積≥60 ml，反流分?jǐn)?shù)≥50%)；嚴(yán)重癥狀性〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)〕繼發(fā)性MR、接受手術(shù)治療者選擇chordal-sparing左房室瓣置換術(shù)是合理的；接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的慢性、中度缺血性MR患者行左房室瓣修復(fù)術(shù)無(wú)臨床獲益(Ⅱb)。

5.植入人工心臟瓣膜患者的管理 (1)人工瓣膜的選擇：在機(jī)械和生物人工瓣膜選擇方面，共享決策仍是Ⅰ類推薦；在接受主動(dòng)脈瓣或左房室瓣置換術(shù)患者中機(jī)械或生物瓣膜適應(yīng)證年齡范圍從60～70歲擴(kuò)大到50～70歲。(2)人工瓣膜植入患者的抗栓治療：對(duì)于植入機(jī)械瓣膜患者，建議給予維生素K拮抗劑和阿司匹林75～100 mg；植入On-X雙葉機(jī)械主動(dòng)脈瓣、無(wú)額外血栓栓塞(TE)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮維持較低的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1.5～2.0)；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者，推薦采用生物瓣膜，術(shù)后抗凝3～6個(gè)月；出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者TAVR術(shù)后接受維生素K拮抗劑治療至少3個(gè)月(INR目標(biāo)值2.5)可能是合理的。(3)生物瓣膜血栓形成：對(duì)于懷疑或確診生物瓣膜血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)抗凝禁忌證患者，初始治療采用維生素K拮抗劑是合理的；心臟瓣膜小組評(píng)估為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或過(guò)高的嚴(yán)重、癥狀性生物主動(dòng)脈瓣狹窄患者，TAVR瓣中瓣手術(shù)是合理的。(4)人工瓣膜反流：對(duì)于心臟瓣膜小組評(píng)估為手術(shù)高?；蚪剐燥L(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重癥狀性生物人工主動(dòng)脈瓣反流患者，經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣手術(shù)是合理的。

(來(lái)源：醫(yī)脈通)