李偉婧 宋京海

減重手術(shù)在老年肥胖病人的應(yīng)用

李偉婧 宋京海

隨著生活水平的提高,肥胖病人的人數(shù)近年來(lái)日益增多,肥胖帶來(lái)了一系列并發(fā)疾病,降低了病人的生活質(zhì)量。目前,體質(zhì)量管理手段主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為療法、藥物和手術(shù)等[1]。減重手術(shù)是治療肥胖最有效的手段,其減重效果和對(duì)肥胖相關(guān)并發(fā)癥的緩解均顯著優(yōu)于非手術(shù)治療[2]。

進(jìn)入21世紀(jì),人類(lèi)平均壽命不斷延長(zhǎng),老年肥胖病人的人數(shù)也顯著上升[3]。而對(duì)于老年病人,尤其是合并心血管疾病、關(guān)節(jié)病的老年病人,飲食、運(yùn)動(dòng)等減重方式相對(duì)受限,效果欠佳。而老年病人減重手術(shù)的安全性與有效性仍存有爭(zhēng)議,且相關(guān)報(bào)告較少。有文獻(xiàn)認(rèn)為,老年病人接受減重手術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高[4-5],減重效果遠(yuǎn)不如年輕病人[6-7]。但是,隨著減重代謝手術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的證據(jù)表明老年肥胖病人施行減重手術(shù)是安全有效的。我們結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)老年肥胖病人進(jìn)行減重手術(shù)治療的安全性及有效性加以綜述如下。

1 老年肥胖病人減重手術(shù)的安全性

減重手術(shù)安全性的評(píng)價(jià)目前主要包括住院時(shí)長(zhǎng)(LOS)、術(shù)后早期(30 d內(nèi))并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后死亡率。

一些單中心小樣本的報(bào)道認(rèn)為老年肥胖病人減重手術(shù)是安全的。Nelson等[8]分析了25例>65歲接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)的老年病人(包括開(kāi)腹和腔鏡術(shù)式),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%,死亡率為4%(1位病人死于感染性休克)。Hazzan等[9]報(bào)道了55例>60歲接受腔鏡減重手術(shù)的老年病人,術(shù)后無(wú)早期死亡病例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%,平均住院時(shí)長(zhǎng)為2.8 d,他們認(rèn)為腔鏡減重手術(shù)對(duì)于老年病人是安全的。Soto等[10]回顧了35例>60歲接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的病人,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%,死亡率為0。而Loy、Quebbemann的報(bào)道也得出了相似的結(jié)論[11-12]。

多中心的大樣本回顧分析也證實(shí)了老年肥胖病人的減重手術(shù)是相對(duì)安全的。Victorzon等[13]回顧分析了8149例>60歲接受減重手術(shù)的老年病人,術(shù)后死亡率為0.01%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%。Dorman等[14]對(duì)接受減重手術(shù)的48 378例病人進(jìn)行年齡分層的回歸分析(其中>65歲的老年病人占4.1%),結(jié)果顯示,各年齡組之間術(shù)后早期死亡率并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也與其他年齡組沒(méi)有差異,僅表現(xiàn)為老年病人住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。Gebhart等[15]對(duì)2009～2013年間的減重手術(shù)進(jìn)行分析,并與1999～2005年間的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)2009～2013年間,老年病人的平均住院時(shí)長(zhǎng)大于非老年病人,術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率也稍高于非老年病人,而術(shù)后死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在與1995～2009年間的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn),前者老年病人的平均住院時(shí)長(zhǎng)及住院期間死亡率均較后者顯著降低,可以看出老年病人減重手術(shù)的安全性顯著提升,而老年病人本身為高危人群,術(shù)前并發(fā)癥顯著高于非老年病人,導(dǎo)致了老年病人手術(shù)的安全性仍稍低于非老年病人。

老年減重手術(shù)安全性的提高可能受到以下因素影響。首先,腹腔鏡操作技術(shù)的普及與提升在提高減重手術(shù)安全性中起著至關(guān)重要的作用[15]。早期的開(kāi)放手術(shù)對(duì)術(shù)前合并癥較多、身體基礎(chǔ)較差的老年病人是一次打擊,隨著年齡的增加,體內(nèi)生長(zhǎng)因子隨之下降,導(dǎo)致了皮膚的愈合減慢,所以老年病人接受開(kāi)放手術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥明顯增多,為老年病人術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利影響,而腹腔鏡創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短,使得老年病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大大降低。其次,隨著減重手術(shù)的開(kāi)展,手術(shù)的例數(shù)增多,相應(yīng)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧隨之成熟,手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大為降低[16]。最后,圍術(shù)期管理的完善、麻醉技術(shù)的進(jìn)步也為老年病人減重手術(shù)的安全性提供保障。

然而,目前的文獻(xiàn)報(bào)道還存在一定的限制性。大部分文獻(xiàn)所收集的病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短,缺乏前瞻性、多中心研究,缺少長(zhǎng)期隨訪資料。另外,文獻(xiàn)中對(duì)老年病人的年齡界定從55～70歲不等,無(wú)法統(tǒng)一,而文獻(xiàn)中術(shù)后并發(fā)癥的定義同樣各有不同,為綜合分析造成了一定困難。

2 老年肥胖病人減重手術(shù)的有效性

對(duì)減重手術(shù)有效性的評(píng)價(jià)主要分為三方面:(1)術(shù)后多余體質(zhì)量減少百分比(excess weight loss%,EWL%);(2)術(shù)前合并癥的緩解;(3)生活質(zhì)量(quality of life,QOL)的改善。

Ramirez等[17]分析了42例>70歲腔鏡減重手術(shù)的病人,術(shù)后12月EWL%為47.7%,術(shù)后高血壓、高脂血癥、糖尿病、退化性關(guān)節(jié)病的用藥分別減少56%、54%、53%、66%,睡眠呼吸暫停緩解率為33%。Gebhart等[15]在對(duì)26篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析時(shí)發(fā)現(xiàn),老年病人術(shù)后平均EWL%為53.77%(隨訪1年),其中14篇文獻(xiàn)報(bào)道了糖尿病緩解率,平均為54.5%(33%～83%),14篇文獻(xiàn)報(bào)道了高血壓緩解率,平均為42.5%(14%～88%),10篇文獻(xiàn)報(bào)道了高脂血癥的緩解率,平均為41.2%(2.8%～83%)。Willkomm等[18]對(duì)比了>65歲病人與<65歲病人,術(shù)后EWL%相近(74.8% 比 77.8%),在術(shù)后糖尿病及高血壓的緩解率方面,非老年病人略高于老年病人。Gonzalez-Heredia等[19]對(duì)<55歲、55～65歲、>65歲3組病人進(jìn)行線性回歸分析,術(shù)后6月、12月及24月的EWL%在3組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示年齡并非術(shù)后EWL%的影響因素。

上述文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)有效性的評(píng)價(jià)同樣存在一定限制,首先是對(duì)術(shù)前合并癥緩解的定義模糊,文獻(xiàn)中從用藥的減少、停藥或生化指標(biāo)等方面進(jìn)行定義的均有提及,而且絕大部分文獻(xiàn)報(bào)道缺乏對(duì)QOL這項(xiàng)重要的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,導(dǎo)致QOL的改善方面信息相對(duì)缺乏及不足。

3 手術(shù)方式的選擇

3.1 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB) 普遍認(rèn)為,LAGB是3種減重術(shù)式中最安全的一種,LAGB手術(shù)具有可調(diào)節(jié)性、可逆轉(zhuǎn)性,不改變正常解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低,幾乎沒(méi)有術(shù)后死亡的病例。Busetto等[20]回顧了216例施行LAGB手術(shù)的老年病人,與<60歲的年輕病人相比,兩者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以有人推薦LAGB作為高危人群(包括老年病人和重度肥胖病人)的首選術(shù)式。LAGB雖然安全性較高,但也是目前流行的3種減重術(shù)式中減重效果相對(duì)最差的術(shù)式?？傮w來(lái)講,LAGB術(shù)式近年來(lái)呈下降趨勢(shì),從2008年的42.3%下降至2011年的17.8%[21]。

3.2 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB) LRYGB是減重效果較為理想的一種術(shù)式,在體質(zhì)量的持續(xù)減低和合并癥的緩解方面都有著顯著的效果[22],其效果遠(yuǎn)高于LAGB[23]。Thereaux等[24]對(duì)接受LRYGB手術(shù)的病人進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)老年病人和年輕病人相比,體質(zhì)量下降相對(duì)較少(27.5% 比31.8%),高血壓、睡眠呼吸暫停和血脂異常的緩解率也較低。Vanommeslaeghe等[25]回顧分析了250例接受LRYGB的老年病人,其中院內(nèi)死亡率為0,10.8%的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,在術(shù)后隨訪中(平均31.5月),平均EWL%為59.3%,糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、高脂血癥和關(guān)節(jié)疼痛的緩解率分別為94.6%、77.6%、88.0、77.1%和57.6%。雖然與非老年病人相比,老年病人的手術(shù)效果欠佳,但LRYGB仍可為老年病人提供顯著的體質(zhì)量降低及明顯的合并癥緩解[24],該手術(shù)的治療效果得到肯定。

LRYGB在3種術(shù)式中創(chuàng)傷相對(duì)較大,對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)改變明顯,術(shù)式相對(duì)復(fù)雜,對(duì)手術(shù)技巧要求高,導(dǎo)致其術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高,但仍是一種安全的術(shù)式[23]。LRYGB通過(guò)改變腸道結(jié)構(gòu)限制食物的吸收,術(shù)后可能會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,而這對(duì)于本身就可能存在營(yíng)養(yǎng)障礙的老年病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑會(huì)帶來(lái)更多營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題[26]。一項(xiàng)近期的多中心研究顯示,增齡是RYGB術(shù)后30 d病死率的危險(xiǎn)因素之一[27]。而另一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為,老年病人的住院時(shí)間雖然相對(duì)較長(zhǎng),但術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率與其他年齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14],Giordano等[28]也得到了相同結(jié)論。因此對(duì)于老年病人施行LRYGB手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果,仍需多中心的大數(shù)據(jù)長(zhǎng)期隨訪資料來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 腹腔鏡袖狀胃切除手術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG) LSG最初是作為十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的第一階段,但是在實(shí)施后學(xué)者發(fā)現(xiàn)只進(jìn)行LSG手術(shù)也可以達(dá)到減重的目的,LSG手術(shù)逐漸作為獨(dú)立的手術(shù)開(kāi)展起來(lái)。LSG手術(shù)僅縮小了胃的容積,不改變正常解剖結(jié)構(gòu),胃的消化吸收功能不受影響,所以術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥少。LSG作為一種新興的術(shù)式正逐漸受到減重外科醫(yī)師的青睞。Colquitt等[2]認(rèn)為,LSG與LRYGB或開(kāi)腹RYGB的減重效果沒(méi)有明顯差異,Carlin等[29]對(duì)比了LSG、RYGB和LAGB 3種術(shù)式,并發(fā)癥發(fā)生率LAGB最低(2.4%),其次為L(zhǎng)SG(6.3%),RYGB最多(10.0%),而術(shù)后EWL%LSG稍低于RYGB,顯著高于LAGB。Hutter等[30]也得到了同樣的結(jié)論,LSG手術(shù)的安全性和有效性介于RYGB與LAGB之間。2011年一項(xiàng)國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為,LSG手術(shù)適用于高危病人,其中包括老年病人[31]。Keren等[32]的一項(xiàng)5年長(zhǎng)期隨訪研究認(rèn)為,LSG對(duì)>55歲的老年病人具有顯著的持續(xù)減重效果。袖狀胃切除手術(shù)有可能作為老年肥胖病人減重的首選術(shù)式。

4 結(jié)論

越來(lái)越多證據(jù)表明,老年病人施行減重手術(shù)是安全的,其術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低,同時(shí),老年病人術(shù)后減重效果及肥胖相關(guān)合并癥的緩解效果也令人滿意。在老年肥胖病人中,LAGB最為安全,減重效果最差,LRYGB減重效果最佳,而術(shù)后并發(fā)癥最多,LSG的安全性與有效性介于兩者之間。成人肥胖病人減重的主要目標(biāo)是通過(guò)減少肥胖帶來(lái)的糖尿病、心臟病、癌癥等導(dǎo)致的死亡來(lái)延長(zhǎng)壽命,而老年人的預(yù)計(jì)存活時(shí)間相對(duì)較短,提高生活質(zhì)量、減少合并癥成為老年病人的主要目標(biāo)。所以,相對(duì)安全而有效的LSG手術(shù)正逐漸成為老年減重手術(shù)的主要術(shù)式。

隨著老年肥胖病人減重手術(shù)逐漸被接受,老年病人減重手術(shù)的數(shù)量近10年已有所增多,所占總體比例也有所上升,大規(guī)模的臨床研究仍有待進(jìn)一步開(kāi)展。

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100730北京市，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 北京醫(yī)院普通外科

宋京海，Email: jhaisong2003@163.com

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2016-05-19)