龔元鳳，趙洪偉，劉子琦，李欣媛，海 鑫*

高血壓患者的藥物重整服務(wù)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

龔元鳳a，趙洪偉b，劉子琦a，李欣媛a，海 鑫a*

目的 探討藥師參與藥物重整服務(wù)的工作模式及其在防范用藥差錯中的作用與實踐。方法 對我院心內(nèi)科收治的400例高血壓患者實施藥物重整服務(wù)，建立藥師參與藥物重整服務(wù)的工作模式，分析此期間發(fā)現(xiàn)的常見問題及其在防范用藥差錯中的作用與實踐。結(jié)果 初步建立了藥師參與藥物重整服務(wù)的工作模式。藥物重整服務(wù)可減少重復(fù)用藥、漏服藥物、藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥時間不適宜、停藥時間不適宜、藥物相互作用等現(xiàn)象。結(jié)論 藥物重整服務(wù)在減少用藥差錯中具有重要作用，為藥師參與臨床治療提供了一個新的突破口。

高血壓；藥物重整；用藥差錯

0 引言

藥物重整是指在患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等不同的治療階段，臨床藥師通過復(fù)核患者的用藥情況，比較患者當(dāng)前藥物治療方案與醫(yī)囑是否一致的過程，可保障患者得到必需的藥物治療[1-3]。這些藥物可以是處方藥、非處方藥(OTC)、替代治療藥物(如天然藥物)、保健品等。

通過藥物重整，可以避免藥物種類、劑量、給藥途徑和藥物相互作用等用藥偏差[4]。若入院或轉(zhuǎn)科時，未發(fā)現(xiàn)前后所用藥物變化，就會產(chǎn)生用藥偏差，會對患者造成更大的傷害。國外藥物重整分3個步驟：獲取完整、準(zhǔn)確的藥物治療清單；對比查看藥物治療清單并開具新醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科或出院時核實醫(yī)囑[1-2]。目前，國內(nèi)外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸推廣開展藥物重整工作，旨在保障患者用藥安全、有效。不同國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施方式有一定差別，該項工作在我國的開展尚處于起步階段。我院臨床藥師對心內(nèi)科收治的400例高血壓患者實施藥物重整服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，本文探討藥物重整服務(wù)的實施措施，建立藥師參與藥物重整服務(wù)的工作模式，并且結(jié)合具體案例，分析在藥物重整中發(fā)現(xiàn)的常見問題及其在防范用藥差錯中的作用與實踐。

1 我院藥物重整的流程

目前，我院藥師主要針對心血管科新入院或轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行藥物重整，實行醫(yī)、藥、護(hù)相結(jié)合。具體流程：①患者入院時，藥師收集整理患者入院前的藥物治療記錄，對入院前藥物治療情況進(jìn)行評估，關(guān)注重點(diǎn)藥物過敏史及其他潛在的用藥問題等；②藥師將患者入院前的藥物治療情況反饋給臨床醫(yī)師；③醫(yī)生問診時，向患者提供既往藥物治療情況，患者(包括其家屬或照顧者)更新并確認(rèn)；④醫(yī)生擬定患者本次入院的藥物治療方案；⑤護(hù)師在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑時，與患者再次確認(rèn)藥物治療內(nèi)容無誤；⑥臨床藥師對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，確?；颊哂盟幇踩行?。我們設(shè)計了患者藥物重整記錄表，記錄患者的基本信息，包括信息來源(患者本人或家屬)、患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、既往疾病、過敏史、不良反應(yīng)史、所用藥物名稱、劑量和頻率、給藥途徑、是否自備藥等。

2 患者的一般情況

我院心內(nèi)科患者400例，年齡(62.09±6.81)歲；男247例(61.75%)，女153例(38.25%)；吸煙史184例(46%)，血脂異常102例(25.5%)，糖尿病61例(15.25%)，家族史24例(6%)，腹型肥胖或肥胖213例(53.25%)，高同型半胱氨酸45例(11.25%)，心血管疾病(心梗、心絞痛、慢性心衰)278例(69.5%)，腦血管病(腦出血、腦卒中、TIC)89例(22.25%)，腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損、肌酐異常)72例(18%)。

3 藥物重整服務(wù)的作用與實踐

在對400例高血壓患者的藥物重整服務(wù)中，出現(xiàn)了一些問題，主要為重復(fù)用藥、漏服藥物、藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、用藥時間不適宜、停藥時間不適宜、藥物相互作用等。筆者結(jié)合典型案例，說明藥物重整服務(wù)的作用和重要性。

3.1 重復(fù)用藥 全球高血壓患者的血壓控制率仍然不令人滿意，我國也提出了強(qiáng)化血壓管理，強(qiáng)調(diào)合理聯(lián)合治療的理念。因此，臨床上出現(xiàn)了重復(fù)用藥的現(xiàn)象，其表現(xiàn)多為同類或同種藥物的重復(fù)使用。本研究中，43.75%的患者有重復(fù)用藥現(xiàn)象，有的甚至重復(fù)用3種以上(5.75%)。如：患者，男，68歲，因高血壓合并冠心病、慢性腎功能不全、血壓控制不佳要求住院。醫(yī)生在采集病史時，患者由于頭疼并未詳細(xì)告知其以前服用的藥物，藥師與其溝通時，患者及其家屬詳細(xì)告知了所服藥物(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、氨氯地平片、纈沙坦膠囊、貝那普利片)。藥師立即告知醫(yī)生，避免醫(yī)囑重復(fù)。阿司匹林與氯吡格雷合用并不能增強(qiáng)抗血小板的功效，反而增加出血危險。纈沙坦和貝那普利合用雖然可使血壓下降的幅度加大，但是對終點(diǎn)事件的改變并不會有太大幫助，加之患者本身腎功能不全，這兩種藥可能會加重腎功能損傷，造成嚴(yán)重?fù)p害。藥師通過與患者和醫(yī)生的溝通，避免了重復(fù)用藥，減輕了患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)。心內(nèi)科患者中常見的重復(fù)用藥種類有：降脂藥、抗血小板藥、降壓藥。重復(fù)用藥的原因有很多,包括并發(fā)癥多、患者自我藥療、醫(yī)生重復(fù)開方等，均可能增加不良反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)知識學(xué)習(xí)，同時，藥師應(yīng)參與處方審核與監(jiān)督，參與對患者的用藥教育，減少重復(fù)用藥的發(fā)生率。

3.2 漏服藥物 高血壓是慢性病，常合并其他疾病，患者通常需要服用多種藥物，有些藥物需要每天多次服用時，患者常常遺忘。本研究中，有26.5%的患者曾經(jīng)至少1次漏服藥物。年輕患者比高齡患者更容易漏服藥物，如：患者，男，42歲，診斷為高血壓病，口服卡托普利片50 mg，3次/d，患者常常不定時、定點(diǎn)服用，依從性低，血壓控制不理想，因此，建議醫(yī)生采用氨氯地平/培哚普利單片復(fù)方制劑，小劑量開始降壓，并且告知患者定時服用藥物及注意事項，避免了漏服藥物。還有患者故意遺忘，如：患者，男，63歲，診斷為高血壓病，醫(yī)囑為貝那普利片、苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸亞鐵?；颊咂綍r咳嗽，自認(rèn)為是嗓子發(fā)炎，并未與醫(yī)生說明情況，藥師與其交流時，發(fā)現(xiàn)琥珀酸亞鐵片并未開封，問其原因，患者陳述自己不缺鐵，想把鐵劑留給其老伴服用，自己并未服用。根據(jù)患者的情況，藥師立即向其解釋了醫(yī)生開具鐵劑的原因(亞鐵能治療貝那普利引起的咳嗽)，消除了患者的顧慮。

3.3 藥物選擇不適宜 高血壓病因復(fù)雜，且并發(fā)癥較多，治療藥物種類繁多，臨床研究發(fā)現(xiàn)，在心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防方面，這幾種藥物治療的總體差異較小，但是對于特定并發(fā)癥的效果有差異。臨床上如果不清楚這幾種藥物適應(yīng)證和禁忌證等的差異，可能會造成傷害。本研究發(fā)現(xiàn)，30.75%的患者發(fā)生選擇藥物不適宜問題。這可能是由于醫(yī)生對患者的用藥史、藥物不良反應(yīng)史、既往疾病史的了解不夠所致，另外，?？漆t(yī)生對其他科室的疾病治療藥物不熟悉，也會導(dǎo)致用藥差錯的發(fā)生。如：患者，女，75歲，既往高血壓病，由于血糖控制不佳，一直在內(nèi)分泌科降糖治療，診斷為2型糖尿病。入院后注射胰島素，口服阿卡波糖控制血糖，既往患者一直口服美托洛爾、硝苯地平片、卡托普利片控制血壓，內(nèi)分泌醫(yī)生未做干涉。1周后，患者糖尿病癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等癥狀，并且頭痛加重，患者要求轉(zhuǎn)到心內(nèi)科。轉(zhuǎn)科后醫(yī)生、藥師迅速對患者所用藥物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者老年體弱，且同時服用了3種降壓藥，導(dǎo)致血壓過度降低，重要器官灌注不足，加之患者患有糖尿病，而美托洛爾雖然對β1受體選擇性較高，但是也可能對血糖控制不利，建議醫(yī)生停用；另外，硝苯地平片3次/d服用不能穩(wěn)定控制血壓，建議醫(yī)生改為硝苯地平緩釋片，2次/d，穩(wěn)定降壓。通過選擇合適的藥物，避免了進(jìn)一步損害，提高了患者的依從性。

3.4 用法用量不適宜 患者入院時，由于各種原因，可能記不清藥物的名字和劑量，而醫(yī)生開具的處方與患者既往用藥劑量不一致時，則可能導(dǎo)致用藥偏差。同樣，當(dāng)患者病情發(fā)展變化需要轉(zhuǎn)科時，如果轉(zhuǎn)入科室沿用原來的給藥方案，也可能會導(dǎo)致用藥偏差。如何避免用法用量不適宜造成的偏差，需要醫(yī)生、藥師及護(hù)士的配合。本研究顯示，有8.75%的患者不知道該如何服用緩控釋制劑，有17.75%的患者藥物劑量存在問題，有12.5%的患者既存在用法不確切的問題，又存在用量不準(zhǔn)確的問題，上述情況均導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)定。如：患者，59歲，BMI 26.7 kg/m2，既往高血壓，服用替米沙坦、硝苯地平控釋片、氫氯噻嗪片降壓治療，血壓高達(dá)210/160 mmHg，鼻子滲血，入院后醫(yī)生診斷為高血壓亞急癥，除了繼續(xù)服用原來降壓藥之外，增加注射劑烏拉地爾9 mg/h，但是患者用藥數(shù)小時后降壓幅度太小，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)推薦的160/100 mmHg，考慮到患者較胖，脂肪組織較多，而烏拉地爾容易分布在脂肪組織中，療效可能降低，因此，建議醫(yī)生增加至14 mg/h(推薦量為6～24 mg/h，首劑量9 mg/h)，最后平穩(wěn)地緊急降壓。劑量不適宜可能導(dǎo)致治療效果不滿意，甚至發(fā)生生命危險，由于生活水平的提高，患者自行服藥現(xiàn)象增多，為了完全掌握患者的既往用藥情況，需要患者的配合及醫(yī)生的耐心詢問，同時，用藥期間藥師的用藥咨詢和監(jiān)護(hù)也起到非常重要的作用。

3.5 用藥時間不適宜 給藥時間不適宜在高血壓患者中經(jīng)常發(fā)生，多數(shù)患者認(rèn)為，空腹服藥會刺激胃腸道，因此，選擇在餐后服用，而忽略了藥物效果的改變。人體血壓具有晝夜節(jié)律，上午多發(fā)心血管事件，95%的患者能在早晨起床后按時服用降壓藥，有1.5%的患者由于忽略或忘記服藥，而導(dǎo)致了非常嚴(yán)重的后果。阿司匹林腸溶片因其價格低廉、胃腸道不良反應(yīng)低而備受推崇，但很多患者不知道該何時服藥，多數(shù)患者選擇和降壓藥一起服用，而該藥具有吸收延時，晚上服用更佳。非心血管?？浦委煹乃幬镏?，常見的他汀類降脂藥為晚上服用，格列奈類為餐前服用，餐時血糖調(diào)節(jié)劑阿卡波糖等為在用餐時服用。藥師經(jīng)過與患者溝通，發(fā)現(xiàn)有10%的患者血脂控制不佳，沒有在晚上服用降脂藥，因此，告知患者晚上服降脂藥的重要性，并囑其適量運(yùn)動，協(xié)助減脂。

3.6 停藥時間不適宜 很多患者是由于在家里血壓控制不理想才入院治療，而大部分是由患者隨意停藥所致，患者認(rèn)為血壓穩(wěn)定后不用吃藥，就自行停藥。因此，藥師應(yīng)告知患者在任何情況下，如調(diào)整用藥劑量，須遵醫(yī)囑，不要自行停藥。

3.7 藥物相互作用 高血壓患者的年齡較大，既往服用藥物種類較多，入院時病情復(fù)雜多變，醫(yī)生有時候忽略了與既往藥物之間的相互作用，導(dǎo)致療效降低或者毒性增強(qiáng)。如：患者，女，74歲，既往十二指腸潰瘍，診斷為高血壓病、冠心病。既往服用奧美拉唑、氯吡格雷，醫(yī)生未開具新類型藥物，藥師在重整醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑可能抑制氯吡格雷的作用，而且奧美拉唑抑制作用最明顯，因此建議醫(yī)生改為泮托拉唑，避免了相互作用。藥師發(fā)現(xiàn)，服用硝苯地平控釋片的患者血壓不穩(wěn)定，該患者在入院前服用奧美拉唑，對抗阿司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)。奧美拉唑抑酸導(dǎo)致硝苯地平控釋片溶出快，血藥濃度高，迅速發(fā)生作用，失去控釋效果，導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)。心力衰竭的患者同時服用地高辛硝苯地平時，應(yīng)監(jiān)測地高辛濃度，避免高濃度的地高辛對心臟產(chǎn)生不良后果。對于鹽皮質(zhì)激素增多而導(dǎo)致的難治性高血壓，螺內(nèi)酯具有重要作用，但是與普利類藥物合用時，易引起高血鉀，進(jìn)一步損傷心肌。此類不良反應(yīng)的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員對藥物相互作用的認(rèn)知和重視程度不夠有關(guān)，因此，醫(yī)生在開具藥物之前應(yīng)對比說明書，或者咨詢藥師；患者在服用藥物時，也可以咨詢醫(yī)生或藥師后再服用，避免發(fā)生藥物相互作用。

4 討論

老年人已經(jīng)成為用藥不安全的高危人群，而大多數(shù)高血壓患者都是老年人，其用藥安全問題迫切需要關(guān)注。上海一項研究發(fā)現(xiàn)，6 002例患者中有60.16%的老年患者服用藥品及保健品≥5種[5]。在我國，患者往往喜歡到多家醫(yī)院就診，并且自己去藥店購買藥物，這樣都很容易出現(xiàn)重復(fù)用藥。

患者改變治療場所時，往往會導(dǎo)致其以前用的藥物和現(xiàn)在醫(yī)生的醫(yī)囑不一致，這種行為，我們稱之為藥療偏差(Medication discrepancies)。Cornish等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，53.6%的患者在入院時，至少存在1個藥療偏差，若不及時糾正，會導(dǎo)致住院期間治療不當(dāng)，降低藥物治療的有效性、安全性，延長住院時間，增加治療費(fèi)用。約22%～54%的入院患者存在藥療偏差，而出院患者中，大約有41%的患者至少存在1個無意識的藥療偏差[8-9]。

國外研究表明，藥師通過開展藥物重整服務(wù)，使每張?zhí)幏降钠骄盟庡e誤從干預(yù)前的1.45個減少至干預(yù)后的0.76個，潛在的藥物不良事件減少約80%，極大地減少了患者醫(yī)療交接過程中的用藥差錯[10-11]。合理預(yù)防、治療和控制高血壓及其并發(fā)癥，保證患者用藥安全，提高患者生活質(zhì)量，已成為迫在眉睫的問題。藥物重整可以為患者安全用藥提供一個良好途徑。在國內(nèi)，由于與國外的醫(yī)療體系、患者就診方式等存在差異，尚無藥物重整服務(wù)的相關(guān)政策要求。由于藥物重整在我國尚屬于起步階段，我們借鑒國外的經(jīng)驗并結(jié)合自身實情開展工作。我們以患者為中心，以“收集、核實、比較和分享”為原則，從藥學(xué)問診著手，通過醫(yī)藥護(hù)相互滲透，展開藥物重整服務(wù)。藥師的專業(yè)特點(diǎn)使其在入院轉(zhuǎn)科時進(jìn)行藥物重整具有優(yōu)勢。本文通過對400例高血壓患者實施藥物重整服務(wù)，熟悉和實踐了藥物重整服務(wù)，建立了藥師參與藥物重整服務(wù)的工作模式。并且通過藥物重整服務(wù)，詳細(xì)了解了患者的病情、藥物治療情況、藥物依從性、不良反應(yīng)發(fā)生史等，并發(fā)現(xiàn)了潛在的藥物不良反應(yīng)和相互作用，保證治療的連續(xù)性。減少重復(fù)用藥、漏服藥物、藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥時間不適宜、停藥時間不適宜、藥物相互作用等現(xiàn)象。

綜上所述，我院藥物重整服務(wù)工作模式的建立將為藥師參與臨床治療提供一個新的突破口，藥物重整有助于減少醫(yī)療用藥差錯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，提高患者就醫(yī)滿意度，符合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求。

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Medication reconciliation service and pharmaceutical care for hypertensive patients

GONG Yuan-fenga,ZHAO Hong-weib,LIU Zi-qia,LI Xin-yuana,HAI Xina*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Medicine Intensive Ward,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

Objective To investigate the working pattern of medication reconciliation in which pharmacists participate and the effect and practice of medication reconciliation in preventing medication errors.Methods Totally 400 hypertensive patients of department of cardiology received medication reconciliation.The medication reconciliation participated by pharmacists was established,and the common problems in medication reconciliation and the effect and practice in preventing medication errors were analyzed.Results The working pattern of medication reconciliation in which pharmacists participated were established initially.Medication reconciliation could reduce medication errors,such as duplication medication,missed medication,inappropriate drug selection,inappropriate dosage,inappropriate time of administration,inappropriate withdrawal time and drug interactions effects.Conclusion Medication reconciliation plays an important role in reducing medication errors,and provides a new breakthrough for pharmacists to participate in clinical treatment.

Hypertension;Medication reconciliation;Medication errors

2016-05-10

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.藥學(xué)部，b.內(nèi)科危重癥病房，哈爾濱 150001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201701023