譚清武 唐靜怡 李志穎 范艷平

糖代謝障礙對(duì)老年多器官功能不全綜合征影響的研究現(xiàn)狀

譚清武 唐靜怡 李志穎 范艷平

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是對(duì)老年多器官功能衰竭(MOFE)命名的修訂和完善。MOFE這一概念由王士雯于20世紀(jì)80年代在國(guó)際上率先提出,隨后通過(guò)進(jìn)一步研究,將其更名為MODSE。MODSE和成人多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點(diǎn),但其發(fā)病基礎(chǔ)、致病原因等方面有著許多不同之處。目前,國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)MODS的研究并沒(méi)有完全將MODSE從MODS中區(qū)分開來(lái),許多有關(guān)MODSE的研究文獻(xiàn)混雜在MODS研究文獻(xiàn)之中。MODSE是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后等老年危重病人的常見(jiàn)并發(fā)癥。糖代謝障礙在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后等老年危重病情況下廣泛存在,MODSE病人也存在糖代謝障礙。本文就糖代謝障礙對(duì)MODSE影響的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 胰島素抵抗對(duì)MODSE的影響

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)胰島素作用的敏感性降低。胰島素抵抗除在2型糖尿病、肥胖病人中廣泛存在外,還存在于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后等各種危重病情況,許多MODSE或MODS病人也存在胰島素抵抗。

MODSE或MODS病人出現(xiàn)胰島素抵抗是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果,應(yīng)激情況下,機(jī)體應(yīng)激激素水平持續(xù)升高或炎癥過(guò)度反應(yīng),導(dǎo)致胰島素抵抗,胰島素抵抗同時(shí)又加重了MODSE或MODS的發(fā)生與發(fā)展。有研究表明,老年充血性心力衰竭病人存在胰島素抵抗,老年充血性心力衰竭并發(fā)多器官功能衰竭與機(jī)體胰島素抵抗進(jìn)行性加重有關(guān)[1]。嚴(yán)重膿毒癥病人存在胰島素抵抗,膿毒癥伴發(fā)多器官功能不全者的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)顯著高于膿毒癥伴發(fā)單器官功能不全者、膿毒癥伴發(fā)多器官功能不全者的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)顯著低于膿毒癥伴發(fā)單器官功能不全者,HOMA-β及HOMA-IR能夠作為評(píng)估膿毒癥病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[2]。膿毒癥病人因嚴(yán)重感染導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放,引起體內(nèi)代謝紊亂,出現(xiàn)胰島素抵抗[3]。嚴(yán)重多發(fā)傷病人應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)胰島素抵抗是導(dǎo)致創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷并發(fā)MODS病人胰島素抵抗更為嚴(yán)重[4]。創(chuàng)傷失血MODS病人同時(shí)存在胰島素抵抗和胰島素分泌功能下降,并與預(yù)后有關(guān),HOMA-IR和HOMA-β可作為判斷創(chuàng)傷失血病人病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的預(yù)警指標(biāo)[5]。創(chuàng)傷MODS病人的HOMA-IR和 HOMA-β與血清降鈣素原(PCT)水平有關(guān),血清PCT水平可作為判斷創(chuàng)傷MODS病人胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能不全的預(yù)警指標(biāo)[6]。

MODSE或MODS病人胰島素抵抗發(fā)生的機(jī)制與大量應(yīng)激激素升高拮抗胰島素功能,或?qū)е乱葝u素受體數(shù)目及胰島素受體活性下降有關(guān)。MODSE或MODS病人胰島素抵抗超過(guò)胰島B細(xì)胞代償能力,最終導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能障礙。MODSE或MODS病人胰島素抵抗合并B細(xì)胞功能障礙,造成胰島素抵抗失代償,最終導(dǎo)致胰島素促進(jìn)糖等能源的有效利用下降,是MODSE或MODS病人血糖升高和能量利用障礙的主要原因。胰島素抵抗和B細(xì)胞功能對(duì)MODSE或MODS具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。

胰島素抵抗對(duì)MODSE或MODS的影響最終體現(xiàn)在血糖水平上,主要表現(xiàn)為應(yīng)激性高血糖,高血糖是胰島素抵抗導(dǎo)致的直接后果。有研究表明,高血糖對(duì)MODSE或MODS的發(fā)病有著重要影響,高血糖不僅是MODSE或MODS發(fā)病的危險(xiǎn)因素,同時(shí),過(guò)高的血糖還可以直接導(dǎo)致MODSE或MODS的發(fā)生，影響MODSE或MODS的預(yù)后。楊中良等[8]的研究結(jié)果顯示,老年腦出血昏迷病人入院24 h內(nèi)應(yīng)激性高血糖是MODSE的主要危險(xiǎn)因素之一,應(yīng)激性高血糖可直接加重腦出血后腦損害，也增加了MODSE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Sperry等[9]的研究結(jié)果顯示,持續(xù)高血糖的危重創(chuàng)傷病人MODS發(fā)病率明顯增高。周小潔等[10]的研究結(jié)果表明,高血糖是影響急性腦卒中合并MODS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

2 糖尿病對(duì)MODSE的影響

糖尿病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病,是許多心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)因素,也直接影響著感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等危重疾病的治療和康復(fù)。許多研究表明,糖尿病對(duì)MODSE或MODS也有著重要影響。

糖尿病病人如果血糖控制不理想,在一定的促發(fā)因素作用下可以直接導(dǎo)致MODSE或MODS的發(fā)生。王忠明[11]研究了糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)病規(guī)律,結(jié)果表明,高血糖、感染及停用降血糖藥是糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭的主要促發(fā)因素。冉小平等[12]探討了糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭的誘因,發(fā)現(xiàn)引起糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭的誘因?yàn)楦腥?、自行停用降血糖藥物、酮癥酸中毒、心腦血管意外等。因此,對(duì)于糖尿病病人,注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、積極合理控制血糖、及時(shí)消除誘因或促發(fā)因素,有利于減少糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生。

糖尿病不僅可直接導(dǎo)致MODS或MODSE的發(fā)生,還是許多其他病因?qū)е翸ODS或MODSE的危險(xiǎn)因素。有研究表明,對(duì)于老年人肺部感染導(dǎo)致的MODSE,糖尿病是MODSE發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一[13-14];對(duì)于急性腦血管病導(dǎo)致的MODSE或MODS,糖尿病同樣有著重要的影響[15-17]。

糖尿病對(duì)MODSE或MODS最直接的影響體現(xiàn)在血糖水平上,血糖控制不佳是糖尿病導(dǎo)致的直接后果。糖尿病病人本身就存在嚴(yán)重的胰島素抵抗,在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下更易出現(xiàn)高血糖,從而影響MODSE或MODS的發(fā)生與發(fā)展。許多研究表明,空腹血糖高是MODSE發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[18-19]。

3 血糖控制水平對(duì)MODSE的影響

無(wú)論是胰島素抵抗、還是糖尿病對(duì)MODSE或MODS發(fā)生、發(fā)展的影響,其最直接的影響都體現(xiàn)在血糖水平上,高血糖是胰島素抵抗或糖尿病導(dǎo)致的直接后果。不僅高血糖對(duì)MODSE或MODS的發(fā)生、發(fā)展有著重要影響,低血糖同樣對(duì)MODSE或MODS的發(fā)病有著重要影響。低血糖不僅是MODSE或MODS的發(fā)病危險(xiǎn)因素,過(guò)低的血糖還會(huì)直接導(dǎo)致MODSE或MODS的發(fā)生[20-21]。

由于高血糖和低血糖都對(duì)MODSE或MODS有著重要影響,因此,研究危重病人的血糖控制水平對(duì)預(yù)防MODSE或MODS的發(fā)生有著重要意義。對(duì)于危重病人的血糖控制水平存在較大爭(zhēng)議,有研究者主張對(duì)危重病人實(shí)行強(qiáng)化血糖控制以減少M(fèi)ODSE或MODS的發(fā)生[22-26]。然而,有學(xué)者認(rèn)為,強(qiáng)化血糖控制不能降低老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖病人的MODSE發(fā)生率,反而會(huì)增加老年危重病人低血糖風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。馮濤等[21]研究了重癥病人早期低血糖水平與危重病程度及預(yù)后的相關(guān)性,結(jié)果顯示,血糖低于4.5 mmol/L的病人MODS發(fā)病率明顯升高。

為尋求對(duì)危重病人獲益最大的最佳血糖控制水平,許多學(xué)者進(jìn)行了深入研究。黃可強(qiáng)[29]的研究結(jié)果顯示,血糖水平對(duì)ICU病人的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生一定影響,對(duì)于合并應(yīng)激性高血糖的ICU病人而言,血糖水平應(yīng)控制為6.1～10.0 mmol/L為宜。王健等[30]認(rèn)為,將危重癥病人目標(biāo)血糖控制在6.1～8.1 mmol/L為宜。

4 結(jié)語(yǔ)

目前,許多研究表明糖代謝障礙對(duì)MODSE或MODS的發(fā)病及預(yù)后都有著重要影響,然而,國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)MODSE或MODS的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并未納入糖代謝方面的指標(biāo)[31]。目前糖代謝障礙與MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系尚缺乏研究,糖代謝障礙納入MODSE診斷評(píng)分尚待研究。

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河北省衛(wèi)生計(jì)生委2014年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZD20140316)

050082河北省石家莊市，中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房

R 592

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.027

2016-04-06)