王小明, 陳 明, 鄧樹忠, 楊映紅

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心, 四川 攀枝花, 617200)

內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在早期大腸癌及癌前病變治療中的應(yīng)用價(jià)值

王小明, 陳 明, 鄧樹忠, 楊映紅

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心, 四川 攀枝花, 617200)

早期大腸癌; 癌前病變; 內(nèi)鏡; 微創(chuàng)手術(shù); 黏膜下剝離術(shù); 黏膜切除術(shù)

早期大腸癌是指直腸及結(jié)腸局限于黏膜層和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下層早期癌，包括高分化腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等。大腸癌前病變是指包括大腸腺瘤、炎癥性腸病及一些家族遺傳性綜合征。大腸癌的癌前病變則是指大腸黏膜的異型增生，包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。本研究探討內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在早期大腸癌及癌前病變治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2008年2月—2014年11月本院內(nèi)鏡中心的168例來(lái)自攀西及滇西北地區(qū)的168例患者(171處病灶)臨床資料。所有早癌患者術(shù)前均行活檢及超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)為早期大腸癌及大腸癌前病變，其中26例患者(26處病灶)行EMR, 50例患者(共51個(gè)病灶)行EPMR, 92例患者(共94個(gè)病灶)行ESD。

1.2 方法

奧林巴斯260-J治療內(nèi)鏡, D-201-11804透明帽，奧林巴斯NM-4L-1注射針，奧林巴斯KD-620LR型Hook刀，奧林巴斯DUAL刀，奧林巴斯IT刀，奧林巴斯FD-410LR熱活檢鉗，奧林巴斯HX-510-90、HX-600-135止血夾; ERBE公司ICC 200EA+APC300氬氣刀系統(tǒng)。

① 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD): 氣管插管下全身麻醉，用dual刀緊靠病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記。將0.5 mL亞甲藍(lán)、1 mL腎上腺素和40 mL生理鹽水及60 mL甘油果糖混合配置的溶液于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。用dual刀或者IT刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開病灶外側(cè)緣0.5 cm黏膜，一般先切開病灶遠(yuǎn)側(cè)黏膜，并且要適當(dāng)擴(kuò)大一點(diǎn)切除范圍。用dual刀直視下沿病變四周進(jìn)行剝離病變，剝離過(guò)程中多次黏膜下注射。病灶大部游離時(shí)，可以直接使用圈套器完整切除病變，但應(yīng)避免腫瘤殘留。如發(fā)生穿孔，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間并減少注氣量。如有明顯氣腹，可用大號(hào)注射針頭插入腹腔排氣。術(shù)中應(yīng)及時(shí)止血，電凝掉裸露的血管。對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管及切緣，應(yīng)用熱活檢鉗或dual刀電凝、或氬離子凝固術(shù)(APC)凝固治療。術(shù)后處理盡可能吸除腸腔內(nèi)氣體及液體。切除病灶標(biāo)本，4%甲醛固定后送病理檢查。② 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR): 麻醉，黏膜下注射，直接使用圈套器完整切除病變。③ 內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(EPMR): 氣管插管下全身麻醉，標(biāo)記，黏膜下注射，環(huán)形切開，病灶剝離，直接使用圈套器分片切除病變，殘留病灶，予以活檢鉗鉗出或者電凝處理。如發(fā)生穿孔，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間并減少注氣量。如明顯氣腹，可用大號(hào)注射針頭插入腹腔排氣。術(shù)中應(yīng)及時(shí)止血，電凝掉裸露的血管。對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管及切緣，應(yīng)用熱活檢鉗或dual刀電凝、或氬離子凝固術(shù)(APC)凝固治療。

2 結(jié) 果

168例患者均完成手術(shù)，共171處病灶。其中26例患者(26處病灶)行EMR, 2例發(fā)生術(shù)后大出血(7.7%), 無(wú)患者術(shù)后遲發(fā)性穿孔, 2例患者發(fā)生復(fù)發(fā)(7.7%); 50例患者(共51個(gè)病灶)行EPMR, 5例發(fā)生術(shù)后大出血(9.8%), 6例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔(11.8%), 無(wú)患者發(fā)生復(fù)發(fā); 92例患者(共94個(gè)病灶)行ESD, 5例發(fā)生術(shù)后大出血(5.3%), 6例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔(6.6%), 無(wú)患者發(fā)生復(fù)發(fā)。出血、穿孔及復(fù)發(fā)是早期大腸癌及癌前病變微創(chuàng)治療中最常見并發(fā)癥。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在早期結(jié)腸癌及癌前病變治療中更加安全、有效，能夠完整切除病變，術(shù)后并發(fā)癥少。

3 討 論

早期大腸癌是指直腸及結(jié)腸局限于黏膜層和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下層早期癌。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，一般將早期大腸癌分為隆起型、表面型和側(cè)方發(fā)育型(LST)3種。隆起型又稱Ⅰ型，又可分為有蒂型(Ⅰp)、亞蒂型(Ⅰsp)和無(wú)蒂型(Ⅰs)[1]。有蒂型癌變常局限在黏膜內(nèi)，很少侵及黏膜下層(m癌)，亞蒂和無(wú)蒂型惡變則以黏膜下癌(Sm癌)居多。表面型又稱Ⅱ型，可分為表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)和表面凹陷型(Ⅱc)[2-3]。

超聲內(nèi)鏡檢查確定來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD治療可以完整剝離病變。ESD在早期大腸癌及癌前病變中的有效性及安全性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)專家的證實(shí)[4]。作者發(fā)現(xiàn)雖然EMR在切除病灶方面的安全性較好，出血及穿孔發(fā)生率都很低，但其存在著殘留病灶、大于2 cm病例難以整塊切除完整病理的局限性[5]。一旦復(fù)發(fā)或者發(fā)生殘留病灶，部分病例仍然可以行ESD手術(shù)治療，但是因?yàn)樾g(shù)后組織粘連，再行ESD會(huì)很困難。故EMR不適合大于2 cm早期大腸癌及癌前病變微創(chuàng)治療。EPMR雖然也能完整切除病灶，但是切除過(guò)程中容易發(fā)生出血穿孔，不能獲取完整病理[6], 術(shù)后病理難以評(píng)估，故不適合早期大腸癌及癌前病變微創(chuàng)治療。Tamegai等[7]采用ESD切除大腸癌病變，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪，未見復(fù)發(fā)病例，而采用EPMR治療的復(fù)發(fā)率達(dá)到6.3%。

作者體會(huì): ① 術(shù)前常規(guī)行放大內(nèi)鏡NICE分型, EUS檢查明確病灶的侵潤(rùn)深度，選擇M1、M2、M3、SM1的患者[8]。② ESD切緣時(shí)先切開肛側(cè)行“口袋法”剝離[9]。③ 在剝離過(guò)程中，充分的進(jìn)行黏膜下注射，讓液體墊抬舉良好。為了防止術(shù)中出血，用熱活檢鉗或者電刀電凝處理每一根血管。為了防止術(shù)中穿孔，盡可能保留黏膜下層組織，不損傷肌層。術(shù)中出血，要充分沖洗創(chuàng)面，變換體位充分暴露創(chuàng)面，予以熱活檢鉗及電刀電凝止血[10]。出現(xiàn)穿孔要及時(shí)予以鈦夾縫合。④ 術(shù)后予以熱活檢鉗及電刀電凝裸露的血管。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系統(tǒng)早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組, 等. 中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見(2014, 重慶)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(4): 375-389.

[2] Ben Q, Sun Y, Chai R, et al. Dietary fiber intake reduces risk[J]. J Gastro, 2014, 146(3): 689-699.

[3] Jayasekara H, MacInnis RJ, Room R, et al. Long-term alcohol consumption and breast, upper aero-digestive tract and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis[J]. Alcohol Alcohol, 2016, 51(3): 315-330.

[4] Ben Q, An W, Jiang Y, et al. Body mass index increases risk for colorectal adenomas based on meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2012, 142(4): 762-772.

[5] Feldman D, Krishnan A V, Swami S, et al. The role of vitamin D in reducing cancer risk and progression[J]. Nat Rev Cancer, 2014, 14(5): 342-357.

[6] Ishikawa H, Mutoh M, Suzuki S, et al. The preventive effects of low-dose enteric-coated aspirin tablets on the development of colorectal tumours in Asian patients: a randomised trial [J]. Gut, 2014, 63(11): 1755-1759.

[7] Tanaka S, Asayama N, Shigita K, et al. Towards safer and appropriate application of endoscopic submucosal dissection for T1 colorectal carcinoma as total excisional biopsy: future perspecitives[J]. Dig Endosc, 2015, 27(2): 216-222.

[8] Wang J, Zhang X H, Ge J, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(25): 8282-8287.

[9] Sakamoto T, Mori G, Yamada M, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms: a review [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16153-16158.

[10] Terasaki M, Tanaka S, Shigita K, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(7): 877-882.

R 735.3

A

1672-2353(2017)19-136-02

10.7619/jcmp.201719043

2017-04-03