黎金玲，孫春燕，王 嵐，趙勤華，周 瑋，曹 芹，嚴(yán) 蕾，劉錦銘

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

皮下注射曲前列尼爾治療重度肺動脈高壓的觀察與護(hù)理

黎金玲，孫春燕，王 嵐，趙勤華，周 瑋，曹 芹，嚴(yán) 蕾，劉錦銘

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺動脈高壓；曲前列尼爾；皮下注射；護(hù)理

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高和血管重構(gòu)為特征的心肺血管疾病，最終可致右心衰竭和死亡［1］。右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓＞45mmHg為重度PAH［2］。重度PAH合并心功能衰竭患者平均生存時間為6個月～2.5年［2］。傳統(tǒng)擴(kuò)張肺血管的靶向藥物雖可改善PAH患者的癥狀，卻不能延緩PAH的發(fā)展進(jìn)程［3-4］。曲前列尼爾注射液（Remodulin）是新型前列環(huán)素類似物，持續(xù)皮下注射可改善PAH患者運(yùn)動功能、血液動力學(xué)指標(biāo)和癥狀［5-6］。我科對13例重度PAH患者予以胰島素泵持續(xù)皮下注射曲前列尼爾1個療程（3個月）。其中，11例順利完成治療，患者的運(yùn)動功能、心衰指標(biāo)、血生化指標(biāo)和臨床癥狀均有明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科2014年7月—2016年4月收治重度PAH患者13例，男3例，女10例；年齡9～65歲，平均（34.4±20.4）歲；經(jīng)右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓56～108 mmHg，其是，特發(fā)性肺動脈高壓5例，先心病相關(guān)肺動脈高壓3例，結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動脈高壓4例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、混合型結(jié)締組織病1例）；遺傳性肺動脈高壓1例；臨床表現(xiàn)：9例顏面部、口唇、指甲紫紺，無法平臥；10例胸部X片、CT、B超檢查提示多漿膜腔（心包、胸腔、腹腔）積液及雙下肢中、重度水腫。6 min步行距離平均（140.0±23.4）m；實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)鈖H 7.35～7.50，氧分壓（PaO2）40～75 mmHg，平均（56±6.4）mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）23.1～35.6 mmHg，平均（29±3.1）mmHg，血氧飽和度（SaO2）80.5～94.6%，平均86.5%。r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶41～104 IU／L，白蛋白24～33 g／L；N-末端非活體性前體（NT-Pro BNP）6 864～19 805 pg／mL；肌鈣蛋白0.11～0.48 ug／L。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 13例患者均予胰島素泵（生產(chǎn)商：Medtronic Mini Med 18000 Devonshire Street，Northridge，CA91325-1219 USA；型號：MMT-712EWS）接插入式皮下導(dǎo)管持續(xù)皮下注射曲前列尼爾3個月。初始劑量1.25 ng·kg－1·min－1，每周增加1.25 ng·kg－1·min－1；醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、疾病嚴(yán)重程度、對藥物的耐受度和療效，將藥物劑量逐漸上調(diào)至維持治療量。本組維持劑量為10～15 ng·kg－1·min－1，持續(xù)給藥3個月。結(jié)束治療前，每3～5天遞減1.25 ng·kg－1·min－1。

1.2.2 皮下導(dǎo)管持續(xù)注射操作方法 胰島素泵呈備用狀態(tài)，設(shè)置每小時給藥劑量。無菌操作下，用儲藥器取曲前列尼爾注射液1.5～3 mL（根據(jù)用藥劑量取藥，儲藥器72 h更換），安裝儲藥器；接插入式皮下導(dǎo)管，排氣；選擇注射部位，消毒，90°垂直穿刺，退出針芯，3M敷貼固定皮下注射留置針；敷貼上寫穿刺日期、時間；啟動胰島素泵，觀察機(jī)器工作正常，妥善固定延長管及胰島素泵。

2 結(jié)果

13例患者中，11例完成了1個療程（3個月）的治療，復(fù)查右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓46～76 mmHg；呼吸困難明顯緩解，顏面部、口唇、指甲紅潤，能平臥；胸部X片、CT、B超復(fù)查提示多漿膜腔積液明顯減少；腹部平軟，雙下肢水腫明顯消退。實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)鈖H 7.35～7.45，PaO265.3～92.5 mmHg，平均（78± 5.7）mmHg，PaCO232.5～40.7 mmHg，平均（37±3.6）mmHg，SaO293.1～98.6%，平均96.8%；NTProBNP 832～3 657 pg／mL；肌鈣蛋白0.001～0.1200 μg／L；肝功能指標(biāo)正常；6 min步行距離平均（180.0±23.8）m。1例老年患者用藥后第5天出現(xiàn)腹瀉，且血壓下降，停止曲前列尼爾治療。1例病情進(jìn)展，心力衰竭死亡?；颊咧委熎陂g，7例穿刺處周圍皮膚發(fā)紅，直徑5～10 cm，第3～7天自然消退；6例穿刺部位疼痛，數(shù)字評分法疼痛評估3～8分，予止痛治療和熱敷后，5～7 d疼痛緩解；2例穿刺處周圍紅腫、硬結(jié)，更換穿刺部位，硬結(jié)處熱敷，7～10 d硬結(jié)消退；3例同時在抗凝治療期間，穿刺處出血，出血量約3～5 mL，更換穿刺部位、調(diào)整抗凝藥物劑量后，未再出血；1例腹部膨隆進(jìn)行性加重，B超示中等量腹水，更換至左上臂穿刺，5 d后腹水明顯消退。本組未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、輸注系統(tǒng)故障等不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 曲前列尼爾主要通過直接舒張肺和全身動脈血管床，抑制血小板聚集和平滑肌細(xì)胞增生，正在抗凝治療的患者可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)；與利尿劑、血管擴(kuò)張劑合用，可能會增加癥狀性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。本組均合并嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭，肝功能、心功能異常，病情危重；均長期使用利尿劑、口服5-型磷酸二酯酶抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑。予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、指末氧飽和度，重點(diǎn)監(jiān)測血壓的變化；觀察有無胸悶、氣急、心律失常等癥狀；責(zé)任護(hù)士每天評估患者心功能分級、呼吸困難分級，測量體重、腹圍及雙下肢周徑，記錄水腫部位及24 h出入量等。每周監(jiān)測血常規(guī)，動脈血?dú)?，肝功能，出、凝血指?biāo)，心肌酶譜及NT pro-BNP值等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師，并做好健康宣教。

3.2 用藥護(hù)理 ①治療前，給患者及家屬介紹曲前列尼爾注射液的藥理知識，包括作用機(jī)制、治療方法、療效、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)等。②插入式皮下導(dǎo)管穿刺時，避開瘢痕組織、妊娠紋、淤青處、腰帶處，盡量選擇腹部臍周3 cm以外（腹水者除外）、上臂外側(cè)、上臀部、大腿部等部位。③妥善固定皮下導(dǎo)管，落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理措施，保持穿刺處清潔、干燥。④每班查看，并床邊交接儲藥器內(nèi)剩余藥量、胰島素泵的電量及工作情況。儲藥器72 h更換；延長管1個月更換；注射部位無特殊情況，3個月內(nèi)可以不更換。⑤遵醫(yī)囑精確調(diào)節(jié)給藥劑量，每次調(diào)整藥物劑量后，嚴(yán)密觀察生命體征變化。⑥胰島素泵報(bào)警時，及時查找原因，并處理，避免輸注系統(tǒng)問題導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

3.3 藥物不良反應(yīng)觀察及護(hù)理 研究表明曲前列尼爾常見的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、皮膚潮紅、頜痛、惡心、嘔吐、腹瀉，皮下注射部位疼痛和皮膚紅、腫、硬結(jié)、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥［8］。注射部位反應(yīng)并非呈劑量依賴性，而隨著劑量增加發(fā)生率降低［9］。治療期間，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥發(fā)生；嚴(yán)密觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)師，并積極配合對癥處理和落實(shí)?？谱o(hù)理措施，確?；颊甙踩?。本組1例老年患者用藥后第5～7天排不成形稀便，4～8次／d，血壓85～95／52～65 mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺注射液3 μg·kg－1·min－1微量注射泵靜脈注射，血壓維持在90～110／58～70 mmHg，逐漸遞減曲前列尼爾劑量，至第7天停藥；第8天起排便正常。7例穿刺處周圍皮膚發(fā)紅，未做特殊處理，第3～7天自然消退；6例穿刺部位疼痛，數(shù)字評分法疼痛評估3～8分，予止痛治療和50℃左右暖寶寶熱敷15 min／次，4次／d，5～7 d后疼痛評分0～1分；2例穿刺處周圍紅腫、直徑1～3 cm硬結(jié)，更換穿刺部位，硬結(jié)處消毒，無菌紗布覆蓋后，予50℃左右暖寶寶熱敷15 min／次，4次／d，7～10 d硬結(jié)消退；3例正在抗凝治療的患者，穿刺處滲出新鮮血，量約1～3 mL，更換穿刺部位、調(diào)整抗凝藥物劑量后，未再出血；1例腹部穿刺注射第15天起腹部膨隆進(jìn)行性加重，B超示中等量腹水，第18 d改左上臂外側(cè)皮下注射，腹部暖寶寶熱敷，5 d后腹水明顯消退。未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、輸注系統(tǒng)故障等。

3.4 飲食指導(dǎo) 患者均存在不同程度的體循環(huán)淤血，消化系統(tǒng)功能下降，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)十分重要。告知患者進(jìn)食低脂、清淡、粗纖維，易消化的新鮮食物；不進(jìn)隔夜食，避免發(fā)生胃腸炎引起嘔吐、腹瀉；少量多餐，不宜飽餐，保證均衡飲食；合并重度心衰患者避免飲碳酸飲料和大量液體攝入，一般每日攝入液體600～800 mL；進(jìn)食時取坐位，餐后30 min再躺下。

3.5 心理護(hù)理 家庭的支持力度，決定患者是否能順利完成治療。加強(qiáng)與家屬的溝通，保證患者能最大限度地得到家庭的支持。責(zé)任護(hù)士每天評估患者的心理狀態(tài)，及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；發(fā)生藥物不良反應(yīng)時，及時對癥處理，并給予心理支持，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，引起焦慮、應(yīng)激和抑郁。

3.6 出院指導(dǎo) PAH患者需要終身治療，定期隨訪，復(fù)查心肌酶譜、肝功能、血常規(guī)、動脈血?dú)?、超聲心動圖等。采取健康的生活方式，注意休息。告知醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系方式或加入微信，以便及時得到專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。

4 小結(jié)

持續(xù)皮下注射曲前列尼爾治療重度PAH療效確切，具有良好的應(yīng)用前景，是護(hù)理新技術(shù)項(xiàng)目；治療前，對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)；治療期間，加強(qiáng)病情及藥物不良反應(yīng)的觀察，規(guī)范地落實(shí)專科護(hù)理措施等，能確?；颊哂盟幇踩?，幫助患者順利完成治療。

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R473.5

B

1009-8399（2017）01-0054-03

2016-05-22

黎金玲（1969—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理及管理。

劉錦銘（1959—），男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事肺循環(huán)科醫(yī)療及管理。