王 瑩，徐 倩，李 清，孫燕華

（1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院，上海 200090；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

體外授精胚胎移植助孕治療中黃體酮的用藥觀察

王 瑩1，2，徐 倩，李 清，孫燕華

（1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院，上海 200090；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

胚胎移植；助孕；黃體酮；觀察

在輔助生殖的垂體降調(diào)節(jié)及促排卵治療中，黃體支持是胚胎著床及維持妊娠的重要保證［1］。黃體酮陰道緩釋凝膠是一種微粒化天然黃體酮陰道制劑，利用子宮首過(guò)效應(yīng)［2］。保證子宮局部黃體支持，吸收入血的藥量較少，減少了全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)外已將陰道給黃體酮陰道緩釋凝膠作為黃體支持的常規(guī)選擇［3］。現(xiàn)就兩種藥物使用的效果觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年12月—2014年5月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院輔助生殖中心接受體外受精（IVF）或卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療的不孕癥女性患者154例。平均年齡（29.4±9.3）歲，不孕時(shí)間平均（4.2±9.5）年。病因：輸卵管因素占58.54%，女方其他因素占41.46%。

1.2 方法 154例患者中，67例采用黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮8%，每支90 mg）；87例采用黃體酮肌內(nèi)注射，均使用促性腺激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案。

1.2.1 黃體酮陰道緩釋凝膠 取卵后使用黃銅針劑60 mg注射，1次／d，共3 d，至移植后開始使用黃體酮陰道緩釋凝膠，1次／d，要求患者晨起陰道給藥，給藥后平躺20 min，后起來(lái)活動(dòng)，同時(shí)早晚口服達(dá)芙通片（口服黃體酮）20 mg，2次／d。移植后14 d檢測(cè)血HCG，若陰性停藥，若陽(yáng)性，繼續(xù)按上述方案給藥20 d，移植后35 d左右行B超檢測(cè)孕囊，以確定是否臨床妊娠，如果有胎心，繼續(xù)上述方案2周后停陰道給藥，繼續(xù)口服達(dá)芙通片，1周后停藥。

1.2.2 肌內(nèi)注射黃體酮 取卵后使用黃銅針劑60 mg注射，1次／d，同時(shí)早晚口服達(dá)芙通片20 mg，2次／d。移植后14 d若血HCG陰性停藥，若為陽(yáng)性，繼續(xù)按上述方案給藥20 d，移植后35 d若B超確定臨床妊娠并見胎心，繼續(xù)使用黃體酮針劑60 mg×7 d、40 mg×7 d 和20 mg×7 d后停藥。

2 結(jié)果

154例患者的周期臨床妊娠率為51.79%，持續(xù)妊娠率為48.61%，早期流產(chǎn)率為1.32%。其中，87例黃體酮肌內(nèi)注射者中，平均移植胚胎1.85個(gè)，臨床妊娠40例，持續(xù)妊娠38例，早期流產(chǎn)1例，患者的周期臨床妊娠率為45.98%，持續(xù)妊娠率43.68%，早期流產(chǎn)率1.15%。67例黃體酮陰道緩釋凝膠者中，平均移植胚胎1.91個(gè)，臨床妊娠36例，持續(xù)妊娠33例，早期流產(chǎn)1例，患者的周期臨床妊娠率53.73%，持續(xù)妊娠率49.25%，早期流產(chǎn)率1.49%。兩組患者的周期臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，黃體酮肌內(nèi)注射患者中，發(fā)生注射部位疼痛21例，注射部位硬結(jié)61例，注射部位瘙癢6例，發(fā)生頭暈1例。偶出現(xiàn)紅腫熱痛癥或出現(xiàn)奇癢，部分患者抓破皮膚或者出現(xiàn)注射部位蛻皮月樣改變。采用黃體酮陰道凝膠緩釋患者中，發(fā)生陰道掉渣47例，陰道水樣渣5例，陰道瘙癢不適4例，陰道出血3例。經(jīng)白帶常規(guī)檢查無(wú)一例發(fā)生陰道感染，陰道出血僅發(fā)生少量點(diǎn)狀出血，可以繼續(xù)使用，無(wú)需特別處理。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 輔助生殖技術(shù)是指采用醫(yī)療輔助手段使不孕不育的夫婦妊娠的技術(shù)，此類患者多存在明顯的心理壓力，如妊娠不成功功，則心理方面的不良情緒狀態(tài)不行表現(xiàn)更加明顯，也表現(xiàn)更為復(fù)雜，如不同程度的焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)給予足夠的重視［4］。加強(qiáng)心理護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)較佳的心理狀態(tài)［5］。

3.1.1 信息支持 獲得良好的信息支持的患者，因而獲得適宜的身心狀態(tài)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿感激，利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有效減輕不良情緒［6］。①提供“輔助生殖專業(yè)化”信息，包括就診流程、治療方案、用藥觀察與護(hù)理等；②提供正確的、完整的信息，患者不再因?yàn)闊o(wú)知而困惑，從而減輕患者治療過(guò)程中的焦慮情緒。

3.1.2 情感支持 情感支持旨在幫助患者感動(dòng)舒適，體驗(yàn)基本照護(hù)關(guān)系的行為，被視為有利于健康的成熟功能［6］。我院開展了心理護(hù)理門診，讓具備國(guó)家心理咨詢師資格的護(hù)士擔(dān)任專業(yè)的情感支持，通過(guò)情感支持，有效地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。①鼓勵(lì)：輔助生殖技術(shù)是高失敗的技術(shù)，臨床成功率未能達(dá)到100%，因此患者治療過(guò)程中給予鼓勵(lì)，激發(fā)患者對(duì)治療的信心，減輕患者的苦惱；②傾聽：對(duì)焦慮情緒比較嚴(yán)重的患者在治療過(guò)程中充分傾聽患者的心理困惑，有針對(duì)性給予心理護(hù)理；③共情：患者在敘述自己不孕不育就診經(jīng)歷時(shí)，護(hù)士在仔細(xì)傾聽后要產(chǎn)生情感共鳴，增加患者的安全感。

2.1.3 社會(huì)支持 輔助生殖技術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗率高，治療過(guò)程幫助患者建立完善的社會(huì)支持系統(tǒng)，構(gòu)建和諧的人際關(guān)系。①同伴支持：形式多樣的患者交流會(huì)，每個(gè)月1次把治療方案一樣的患者集中一起進(jìn)行交流，相互傳遞有效的治療信息，從而使他們?cè)谥委熯^(guò)程中獲得相互支持，不再孤單與恐懼。②家屬支持：患者家屬的集中宣教，告知家屬在治療過(guò)程中需要從精神上關(guān)心患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，特別是患者的丈夫在生活與精神的安慰、體貼患者，不給患者任何壓力。

2.2 給藥護(hù)理

2.2.1 黃體酮針劑的給藥護(hù)理 黃體酮針劑為油性制劑，反復(fù)注射局部皮膚有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢和腫脹等不舒適癥狀。由于油劑注射不良反應(yīng)容易對(duì)患者造成的影響，因此，護(hù)士每次注射前必須做好給藥護(hù)理。①選擇合適的注射部位，盡量避免硬結(jié)紅腫處，防止腫痛加?。虎谶x擇合適的注射器，一般選擇注射器5 mL，針頭7號(hào)；④注射部位交替、深部臀大肌注射；⑤每日注射30 min后使用馬鈴薯或硫酸鎂外敷注射部位周圍，或在肌內(nèi)注射1 d后進(jìn)行熱敷，但須注意切勿在注射后立即熱敷，因針眼尚未愈合，易導(dǎo)致病原微生物入侵，造成紅腫癢痛等炎癥反應(yīng)。

2.2.2 黃體酮陰道緩釋凝膠的給藥護(hù)理 使用黃體酮陰道緩釋凝膠前，護(hù)士提前向患者解釋凝膠獨(dú)特的緩釋原理，同時(shí)告知無(wú)其他并發(fā)不適癥狀，患者自行在家操作使用，首次護(hù)士做好用藥前的護(hù)理，精確的給藥示范操作：①讓患者從密封袋中取出給藥器，用拇指與食指緊握給藥器粗端，用力甩3～4次，確保內(nèi)含藥物甩至給藥器的細(xì)定端；②緊握給藥器的粗端，擰下頂端的環(huán)形蓋帽，丟掉。當(dāng)擰開帽子的時(shí)候不要擠壓粗端，防止凝膠在插入陰道前擠出；③取臥位，彎曲膝蓋，輕柔地將給藥器的細(xì)端插入陰道。插入陰道的深度達(dá)到給藥器的2／3；④擠壓給藥器的粗端，將凝膠擠到陰道內(nèi)，停20 s，取出給藥器并將其丟棄在垃圾桶中。用藥宣教：①建議患者早上用藥，用藥后不要擔(dān)心殘留在給藥器上的一小部分凝膠，不會(huì)影響治療，用藥完畢，囑咐患者平臥20 min后下床走動(dòng)，促進(jìn)藥物的吸收；②在使用時(shí)可能陰道會(huì)排出少量白色物質(zhì)，不是未被吸收的藥物，是緩釋介質(zhì)，并不會(huì)影響治療效果；③如果同時(shí)使用其他陰道給藥，囑咐間隔6 h；④用藥期間不影響性生活，但在IVF-ET 3個(gè)月內(nèi)不建議性生活；⑤凝膠保存方法，一般不需要冷藏，只需要密閉，置于25℃以下，夏天除外，同時(shí)避免兒童接觸。

2.3 不良反應(yīng)觀察

2.3.1 黃體酮針劑 黃體酮針劑為油性制劑，由于反復(fù)油劑注射副反應(yīng)容易對(duì)患者造成的影響，，為了減少不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的傷害，因此護(hù)士注射過(guò)程中，必須做好用藥不良反應(yīng)的觀察：①觀察注射部位有無(wú)瘙癢，如果患者出現(xiàn)奇癢，抓破皮膚或者出現(xiàn)注射部位蛻皮月樣改變，即刻停止注射。②觀察注射部位硬結(jié)大小，如果發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，但未超過(guò)2 cm，可以在護(hù)理后避免硬結(jié)處繼續(xù)注射，如果超過(guò)2 cm，需要停止注射。③觀察注射部位紅暈大小，如果發(fā)現(xiàn)紅暈超過(guò)5 cm或出現(xiàn)紅腫熱痛癥，一般臨床需要停止針劑注射，改用陰道用藥，以免出現(xiàn)注射部位炎癥擴(kuò)大。④觀察疼痛情況，如果患者在注射過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，用（NRS）評(píng)估在4分以上，我們也需要考慮停藥，改用其他黃體支持。⑤觀察有無(wú)出現(xiàn)全身過(guò)敏癥狀，如藥物性皮疹，本中心上萬(wàn)個(gè)周期臨床使用過(guò)程中，僅僅發(fā)生2例患者，盡管臨床比較少見，護(hù)士在使用過(guò)程中需要告知患者。以上不良反應(yīng)如果通過(guò)停藥不能自行好轉(zhuǎn)，需要進(jìn)一步看外科進(jìn)行局部適當(dāng)處理。

2.3.2 黃體酮陰道緩釋凝膠 使用黃體酮陰道緩釋凝膠，因是陰道給藥，患者的舒適度提高，不良反應(yīng)比較少，主要需要觀察以下幾點(diǎn)：①觀察有無(wú)陰道出血，使用過(guò)程中如果出現(xiàn)少量點(diǎn)狀出血，可以繼續(xù)使用，因?yàn)槟z不會(huì)直接導(dǎo)致陰道出血，如果類似月經(jīng)量，則要立即咨詢分管醫(yī)生確定是否繼續(xù)使用。②觀察陰道排出藥物介質(zhì)的氣味，如果有異味，表明陰道集聚的介質(zhì)多，需要及時(shí)去醫(yī)院清洗陰道，避免感染。③觀察會(huì)陰部有無(wú)出現(xiàn)瘙癢，一旦出現(xiàn)瘙癢，如果比較嚴(yán)重，需要即刻檢查白帶常規(guī)，觀察陰道是否出現(xiàn)霉菌感染，如果排除感染，基本考慮藥物局部過(guò)敏性，需要停藥跟換其他用藥方法。

3 小結(jié)

黃體酮陰道凝膠和天然黃體酮針劑用藥效果相似，但是黃體酮陰道緩釋凝膠陰道陰道給藥無(wú)注射痛苦，減少局部反應(yīng)，舒適度高，給藥患者的正性體驗(yàn)明顯高于肌肉注射給藥患者，為體外授精——胚胎移植助孕術(shù)后患者帶來(lái)新的用藥方式的選擇。責(zé)任護(hù)士需要事先經(jīng)過(guò)規(guī)范的護(hù)理培訓(xùn)，密切的用藥觀察、有效的心理護(hù)理和給藥護(hù)理指導(dǎo)是患者能夠順利完成治療的有效保障。

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R473.71

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1009-8399（2017）01-0058-03

2016-06-24

王 瑩（1972—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。