高嘉良 陳 光,2 何浩強(qiáng),2 董 艷 王 階

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

理論研究

怔忡臟腑辨證的內(nèi)涵與體會(huì)

高嘉良1陳 光1,2何浩強(qiáng)1,2董 艷1王 階1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

心律失常是心血管的重要疾病，是多發(fā)疾病，也是常見伴發(fā)疾病。其中，心悸是其臨床常見癥狀，而怔忡是心悸的一種類型。中醫(yī)藥治療心悸歷史悠久，方法獨(dú)特，療效良好。本文立足臟腑辨治怔忡，分別從以肺論治、以肝論治、以脾胃論治、以腎論治、以膽論治5個(gè)方面，梳理主要古代文獻(xiàn)及醫(yī)家相關(guān)論治怔忡的機(jī)制與治法，并認(rèn)為在治療怔忡中，應(yīng)先補(bǔ)養(yǎng)心臟，再根據(jù)各臟腑病癥及變證，或以清熱，或以溫陽，或以調(diào)神，或以化痰活血之類，治療中不必泥執(zhí)古書，因病情而隨證治之。

怔忡；臟腑辨證；心；五神

心律失常是心血管的重要疾病，是多發(fā)疾病，也是常見伴發(fā)疾病。以房顫為例，心悸是房顫的常見癥狀之一。其逐年高發(fā)的患病率可因突發(fā)而致猝死，或是持續(xù)發(fā)生累及心臟而致其衰竭，已成為威脅人類生命健康的常見疾病。歐洲40歲以上的男性患有房顫的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26%[1]。針對房顫，抗心律失常藥物及射頻消融術(shù)等手段的使用在治療癥狀中具有重要作用，但存在的局限性和不良反應(yīng)[2]仍是當(dāng)前臨床和研究中需要思考和解決的問題。中醫(yī)藥治療心悸歷史悠久，方法獨(dú)特，療效良好。近年來諸如穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等中成藥的使用，使中醫(yī)藥在防治心律失常得到世界范圍的關(guān)注[3-4]。根據(jù)心律失常的癥狀，可歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。而心悸包括驚悸和怔忡，怔忡有別于驚悸。驚悸發(fā)生常因感受驚恐、惱怒等外來刺激而成，時(shí)作時(shí)止，病勢短淺；怔忡發(fā)生每由內(nèi)因而起，并無外驚，心中惕惕，稍勞即發(fā)，病情深重?！夺t(yī)學(xué)正傳》[5]記：“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無時(shí)而作者是也；驚悸者，募然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也訓(xùn)”。怔忡發(fā)生病位在心，五臟相通，移皆有次，心為五臟六腑之大主，怔忡發(fā)生亦與他臟相關(guān)，故在臨床辨治怔忡，立足臟腑辨證，審癥求因，提高其臨床療效。

1 以肺論治

心肺二臟，位置毗鄰，經(jīng)絡(luò)相連，其中肺脈居于心之上，有心之蓋之說。肺主營衛(wèi)之氣，又主宗氣，朝百脈，助心行血，主治節(jié)，調(diào)心有節(jié)。怔忡發(fā)生，可與營衛(wèi)失調(diào)，或是宗氣泄散有關(guān)，從肺而論，體現(xiàn)心肺相關(guān)。

1.1 經(jīng)循邪擾，營衛(wèi)失調(diào) 此有二解，其一心有系絡(luò)，上系于肺，百脈皆由肺以聚于心，由心以達(dá)四肢百骸。肺經(jīng)感邪，可傳經(jīng)于心絡(luò)，而致邪擾心脈，發(fā)生怔忡；其二，肺主一身之氣，肺氣有養(yǎng)則清肅之令下行，足以制肝木之旺，肝木不以下克脾土，脾土得令，自能運(yùn)化津液上輸于心，而后心君安靜無為，何有怔忡。清初陳士鐸在《辨癥玉函》[6]提出安止湯治療怔忡就是一范例,并認(rèn)為辨證怔忡應(yīng)分上下，怔忡上病者應(yīng)緣于肺金失令，故選用安止湯合調(diào)肺肝脾心四臟?！夺t(yī)學(xué)集成》[7]也有類似觀點(diǎn)：“肺氣清則心安，肺氣擾則心跳”。肺主氣包括營衛(wèi)之氣，氣血相隨，循行表里，肺氣充沛，宣降適度，心臟才能發(fā)揮行血之能，而營衛(wèi)失調(diào)，氣血失和，導(dǎo)致心失所養(yǎng)而發(fā)生怔忡。出自《傷寒雜病論》的桂枝甘草龍骨牡蠣湯就是以調(diào)和營衛(wèi)為治法之一治療怔忡。綜述桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心律失常的進(jìn)展[8]，認(rèn)為其在治療快速和慢速心律失常具有臨床證據(jù)，并可能通過調(diào)節(jié)離子通道，改善應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)面發(fā)揮作用。

1.2 治節(jié)失制，宗氣泄散 十一臟中，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，負(fù)責(zé)維持人體臟腑功能有節(jié)制及有秩序的運(yùn)行，其中心者神明清靈，開闔有時(shí)，心搏節(jié)律的正常需要肺之治節(jié)所控制。治節(jié)失制，宣降失度，行血無力，影響心脈，以致出現(xiàn)怔忡。同時(shí)，宗氣作為心肺共同生理活動(dòng)的產(chǎn)物與動(dòng)力，貫走心脈，亦在該環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用?！端貑枴て饺藲庀笳摗防飳懙剑骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。倘若肺氣虛弱，宗氣生產(chǎn)減少，以致無力助心行血，即可出現(xiàn)心臟搏動(dòng)無力或節(jié)律失常等癥狀。張景岳認(rèn)為怔忡之類為陰虛勞損，陰虛于下，宗氣無根而氣不歸原，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁，并提出養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本之法。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]記有大氣下陷兼消食證一例，其癥見：“……一日之間，進(jìn)食四次猶饑，饑時(shí)若不急食，即覺怔忡。且心中常覺發(fā)熱……”，并予宜升補(bǔ)其胸中大氣，兼用寒涼之品以清其伏氣所化之熱，后自評(píng)其效果而言：“心機(jī)之跳動(dòng)，亦為大氣所司也。今因大氣下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心機(jī)之跳動(dòng)亦受其病，而脈遂遲也”。

此外，《靈樞·天年》記載：“何者為神?血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。景岳曰：“陽神曰魂，陰神曰魄”，神與魄相互聯(lián)系，魄又接受神的統(tǒng)率，主持于心。其又在《類經(jīng)·藏象》提到：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之覺也”。心藏神，肺藏魄，魄屬于神中之一種，神魄失調(diào)亦可引起怔忡。

2 從肝論治

心肝二臟，母子相生，經(jīng)絡(luò)相通。心血通暢，肝有所藏。肝疏泄有度，氣機(jī)條暢，資助心血運(yùn)行。倘若肝藏血失職，疏泄不利，或陰陽失調(diào)，風(fēng)生痰擾，心失所養(yǎng)，心無所主，而發(fā)生怔忡。

2.1 藏血失職，疏泄不利 肝藏血之職，一者儲(chǔ)藏血液以資助心血充盈，二者調(diào)節(jié)血量可保持血運(yùn)有序。肝血虛少，藏血失職，母不生子，資養(yǎng)空虛，血運(yùn)失常，不能養(yǎng)心，而生怔忡。同時(shí)，血脈以通為順，肝主疏泄喜條達(dá)，心血之運(yùn)行有賴于肝氣之疏泄功能協(xié)調(diào)?！堆κ厢t(yī)案·求病臟》[10]記：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。由于情志內(nèi)傷，肝疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，心氣郁滯，血行不暢，心神失養(yǎng)，怔忡而發(fā)。其中，肝疏泄不利可有不及和太過之別，或伴有胸膈滿悶，或噯氣太息，或怫郁惆悵等癥狀，在治療亦有不同。疏泄不及者，肝郁致悸，《傷寒論》所記：“其人或咳,或悸……四逆散主之”，可予以疏肝理氣為主要治法，伴有肝郁化火者，佐以清肝解郁之法；在治宜疏肝和營，解郁化痰，可用消遙飲等方。疏泄太過者，有肝陽上亢之象，可予以平肝潛陽為法，可選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。運(yùn)用具有疏肝健脾的逍遙散[11]加減治療早搏(柴胡15 g、白芍15 g、云茯苓15 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)10 g、炙甘草15 g、薄荷5 g、丹參15 g、朱茯神15 g、川芎10 g、龍齒15 g、黃連5 g)，在改善心率和減少早搏發(fā)生具有臨床意義。

2.2 相火內(nèi)動(dòng)，化風(fēng)乘心 肝臟相火內(nèi)寄，心體操用神機(jī)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，肝木與心火相為煽動(dòng)，肝陽浮越不潛，可出現(xiàn)徹夜不寐，心悸忡怔，脈弦滑數(shù)，左寸關(guān)長直等癥狀，并可取丹參、陳皮、茯神、菖蒲等方藥予以宜清心和胃，佐以平肝。怔忡者心動(dòng)不安，其發(fā)生亦具有內(nèi)風(fēng)的特點(diǎn)。諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，肝為風(fēng)木之臟，賴血以滋養(yǎng)，若肝體素虧，木火偏亢，復(fù)加郁勃，肝陽愈耗，則厥陰升騰化風(fēng)，沖肆橫逆，乘心扼胃，胃逆不降，心悸怔忡，眩暈，應(yīng)立平肝瀉木，和胃安神為治法。古今治風(fēng)之法甚多，其中使用風(fēng)藥是一特點(diǎn)。出自《千金方》中的防風(fēng)丸補(bǔ)虛調(diào)中，即是通過防風(fēng)為主兼木通同入手足太陽，引人參、獲神等味歸就心與小腸，治脈虛悸跳不定。除上，肝舍血藏魂，隨神往來者，謂之魂。心肝二臟因情志影響神魂，亦可發(fā)生怔忡。在治療怔忡時(shí)，選用諸如龍骨、牡蠣等皆是取其之意。

3 從脾胃論治

心與脾胃，火土互用，經(jīng)絡(luò)相貫，氣血相生，氣化相依。五臟皆有脾氣，脾運(yùn)行水谷，化津液以灌溉肝心肺腎之四臟。然脾病不能為胃行其津液，或?yàn)榛鹜潦в?，氣血不調(diào)，心脈失養(yǎng)，或?yàn)殛幓饍?nèi)生，諸邪遂擾，以致怔忡。

3.1 火土失用，氣血不調(diào) 怔忡病機(jī)不外虛實(shí)兩端。虛者常見氣血虧虛，實(shí)者常為瘀血、痰濁、水飲等，兩者的發(fā)生又責(zé)于心脾二臟?！端貑枴そ?jīng)脈別論》里記：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。從氣血角度看，心脾二臟母子相濟(jì)，是氣血得以化生的重要基礎(chǔ)，又決定血液的正常運(yùn)行。思發(fā)于脾而成于心，倘使思慮過矣，勞傷心脾，心脾氣血虧虛，生化無源，心脈失養(yǎng)，漸成怔忡?！峨y經(jīng)》云：“損其心者益其榮，法當(dāng)專補(bǔ)真血”。血若富，心主有輔，無不愈者”，故應(yīng)以益氣補(bǔ)脾，養(yǎng)心補(bǔ)血為法，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的歸脾湯及《傷寒論》中的小建中湯就是可選之方。從血瘀、痰濁及水飲角度講，心主血，脾統(tǒng)血，七情過傷，血少不能養(yǎng)其真臟，加以協(xié)飲所致，或停飲而氣郁以生痰濁，脾失健運(yùn)，日久生瘀，堙塞中脘，怔忡皆由此作?！秱摗?27條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”以及《濟(jì)生方》里記載用茯苓飲子治療痰飲蓄于心胃引起怔忡不已就是一范例。而在《奇效良方》[12]更是將治法概括為：“然治之法，必須養(yǎng)其心血，理其脾土，凝神定志之劑以調(diào)理”。從調(diào)理脾胃[13](半夏、川連、枳殼、竹茹各10 g，水蛭粉(沖服)4 g，茯苓15 g,甘松20 g等)治療難治性室性心律失常54例，總有效率68.5%，并在縮短平均RR間期，改善HRV指標(biāo)方面具有優(yōu)勢。

3.2 陰火內(nèi)生，諸邪遂擾 中氣不足，陰火內(nèi)生。陰火可以理解為是病理相火，其發(fā)生內(nèi)傷脾胃是前提，以伴有熱象及脾虛同時(shí)出現(xiàn)為特點(diǎn)。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[14]中：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也……”。陰火為患，可伴多種熱象，其一可表現(xiàn)為胃熱之象。胃者土也，聞木音而驚，又有胃火強(qiáng)梁，上攻于心，而跳躍者。其心下如筑墻然……以手按其心下，復(fù)有氣來抵拒。此為心下有動(dòng)氣，治宜大瀉心胃之火，瀉心湯主之，或玉女煎加枳殼、厚樸、代赭石、旋覆花以降之，再加郁金、莪術(shù)以攻之，使血?dú)饣鹑呓云?。陰火?nèi)生，除具有熱象外，其常因元?dú)獠蛔?，脾虛而生痰濁、血瘀等諸邪遂擾心神，以成怔忡。對于陰火的治法，應(yīng)注重權(quán)變，除以甘溫除熱為法之一，對于急證者，如《內(nèi)外傷辨惑論》[14]所記“如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固則愈”。

4 從腎論治

心為火臟，腎為水臟，水火者，陰陽之兆也。人論陽統(tǒng)于陰，心本于腎，心陽需腎陽之溫煦，心陰靠腎精之充盈，所以景岳云：“上不寧者，未有不由乎下”。怔忡久患不愈者，多為心腎不交，水火失濟(jì)，或兩臟精神失用互相影響而成。

4.1 心腎不交，水火失濟(jì) 心腎二臟，水火相濟(jì)，職權(quán)有度。心火下降，溫養(yǎng)腎水，腎陰上濡，腎陽上載，心陽得振，心陰得潤。清代吳澄在《不居集》[15]里提到：“虛損之人，陰虧于下，元海無根，氣浮于上，撼振胸臆，是心不能下交于腎，腎不能上交于心，則筑筑心動(dòng)，惕惕恐畏，為怔忡驚悸者有之”。同時(shí)，心血不足，腎之虛衰，亦可成上下失濟(jì)而發(fā)怔忡?！稌r(shí)方妙用》[16]里記“其原于腎水不足不能上升，以致心火不能下降，大劑歸脾湯去木香加麥冬、五味子、枸杞子，吞都?xì)馔?。如怔忡而?shí)，挾包絡(luò)一種有余之火兼痰者，則加生地黃、黃連、川貝之類以清之?！背酥猓绨l(fā)生多與悲思憂怒等情志有關(guān)，因此在《類證治裁》[17]里寫到：“患者非節(jié)勞欲，攝心神，壯膽力，則病根難拔”，并提出“治者務(wù)審其病情而調(diào)之”，如心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐、或因大驚猝恐，神志昏亂者，七福飲，甚者大補(bǔ)元煎；如腎水虧，真陰不足致怔忡者，左歸飲；如命火衰，真陽不足致怔忡者，右歸飲。如三陰精血虧損，陰中之陽不足，而致怔忡驚恐者，大營煎或理陰煎。同時(shí)，在《辨癥玉函》[18]里用消煩湯治療因腎水耗竭，心腎交困，痰氣作祟引起的怔忡時(shí)生不止。

4.2 精神失用 心藏神，腎藏精，精舍志，神生于精，志生于心，精神互用，精神內(nèi)守，亦有心腎既濟(jì)之義?！锻魄髱熞狻るs病門》[19]：“心以神為主，腎以志為主……凡乎水火既濟(jì)，全在陰精上承，以安其神；陽氣下藏，以安其志。不然，則神搖不安于內(nèi)，陽氣散于外；志感于中，陰精走于下”，并在治療上主張：“驚者必先安其神，然后散之則氣可斂，氣斂則陽道行矣”。明末王綺石在《理虛元鑒》[20]認(rèn)為“精、氣、神，養(yǎng)生家謂之三寶，治之原不相離”，治療怔忡，指出：“安神必益其氣，益氣必補(bǔ)其精”，而這一觀點(diǎn)也是臨床中諸如天王補(bǔ)心丹等方藥運(yùn)用于治療怔忡的體現(xiàn)。

5 從膽論治

心者，君主之官，神明出焉，膽者，中正之官，決斷出焉，十一臟取決于膽。膽位于脅下，寄附于肝，有相火依附，又通過別經(jīng)與心相通。膽主樞機(jī)，司開合，氣溫和，性喜調(diào)達(dá)，是陽氣上下升降的通道。膽氣暢達(dá)，開合得宜，升降通暢，臟腑才能安和。膽氣虛弱或膽氣實(shí)熱，或是痰熱邪擾，皆可出現(xiàn)怔忡。

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之”。從膽論治怔忡主要有二：其一，膽氣虛弱，相火內(nèi)虧，決斷失職，樞機(jī)不利，心氣失和，而成怔忡。如《奇效良方》[21]寫到：“動(dòng)之為病，惕然而驚，悸之為病，心下怯怯，如人所捕，皆心虛膽怯之所致也……驚悸不已，變生諸證?；蚨虤饧路?，或體倦自汗，四肢水腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，皆心虛膽怯之候也。若膽氣虛寒，用茯神湯”；其二，由于膽氣虛弱，其職失常，六淫七情，或是痰飲等邪郁久化熱，亦可引發(fā)成怔忡。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》[22]提到：“心與膽相通，心病怔忡宜溫膽”。若膽氣實(shí)熱，可用酸棗仁丸、溫膽湯等。

同時(shí)，雖然怔忡有別于驚悸，但驚悸日久可成怔忡，而怔忡日久者又易感外邪而生驚悸。膽氣虛弱，驚氣入膽，亦可生怔忡之侯?！夺t(yī)學(xué)正傳》[23]論治怔忡提及：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽……若夫二證之因，亦有清痰積飲，留結(jié)于心胞胃口而為之者，又不可固執(zhí)以為心虛而治。醫(yī)者自宜以脈證參究其的而藥之”。此外，相火熾則君火亦炎，若膽氣升發(fā)太過，相火上炎而擾動(dòng)君火，而生怔忡?！秱摗分胁窈育埞悄迪牅纯珊徒馍訇栔盁幔?zhèn)驚安神以除胸滿煩驚，亦是臨床常用治療怔忡的方藥。

6 結(jié)論

以上論治，雖有肺、肝、脾胃、腎及膽的臟腑之分，然心為五臟六腑之大主，亦不能忽略對本臟的論治。任物者謂之心，心之所藏者神，神之所養(yǎng)者血，魄、魂、意、志四神，需心藏神之能正常才能各有所職。倘若心氣血虛弱，神無所依，諸證自生。因此在治療怔忡中，應(yīng)先補(bǔ)養(yǎng)心臟，再根據(jù)各臟腑病癥及變證，或以清熱，或以溫陽，或以調(diào)神，或以化痰活血之類，治療中不必泥執(zhí)古書，因病情而揣摩之，隨證治之。

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(2016-08-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Connotation and Experience on Treatment of Palpitation Based on Syndrome Differentiation of Zang-fu Viscera

Gao Jialiang1,Chen Guang1,2, He Haoqiang1,2,Dong Yan1, Wang Jie1

(1Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofTraditionalChineseMedicine,Beijing100053,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Arrhythmia is common, which is an important cardiovascular disease and a usual disease associated with others. Palpitation is a clinical symptom. TCM used unique methods to treat palpitation with a long history and good clinical effect. Based on the syndrome differentiation of zang-fu viscera, this paper discusses the mechanism and therapy on the palpitation from 5 aspects according to main Chinese ancient literatures, treating from the lung, the liver, the spleen and stomach, the kidney and the gall bladder. And in the treatment of palpitation, nourishing the heart should be the first, and according to the syndrome differentiation of zang-fu viscera choose therapy of clearing heat, warming Yang, activating blood circulation or resolving phlegm and others. The treatment should be based on syndrome differentiation rather that theories of the book.

Palpitation; Syndrome differentiation of zang-fu viscera; Heart; Five-spirits

中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生創(chuàng)新人才培養(yǎng)基金項(xiàng)目(編號(hào)：CX201603)；證候類中藥新藥療效評(píng)價(jià)方法研究(編號(hào)：201207009)

王階(1956.01—)，男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西結(jié)合心血管疾病研究，E-mail：wangjie0103@126.com

R241.6

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.009