謝永貴，李瑞艷，馮 明

（山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

《續(xù)名醫(yī)類案》誤用大柴胡湯醫(yī)案一則疑析

謝永貴，李瑞艷，馮 明

（山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

Analysis of a medical record of Dachaihu decoction in Xu Mingyi Lei′an

閱讀古代醫(yī)案是每個中醫(yī)從業(yè)者提升臨床思維和療效的重要途徑，通過試析《續(xù)名醫(yī)類案》醫(yī)案一則，得出其誤用大柴胡湯之結(jié)論，旨在說明閱讀古代醫(yī)案除了需要具備一定的古文功底，還應(yīng)于字句、方證間細細品味，切忌泛讀而過，方可讀出味道。

續(xù)名醫(yī)類案；大柴胡湯；醫(yī)案

《續(xù)名醫(yī)類案》一則醫(yī)案：“孫文垣治張二官，發(fā)熱頭痛，口渴，大便秘結(jié)三日未行，脈洪大，曰∶此陽明少陽二經(jīng)之癥。用大柴胡湯行三五次，所下皆黑糞，夜出臭汗。次日清爽，惟額上（陽明部位）仍熱，用白虎湯加葛根、天花粉。因食粥太早，復(fù)發(fā)熱咳嗽，口渴殊甚，且惡心（食復(fù)），用小柴胡加枳實、山梔、麥芽。次日渴不可當（半夏、枳實、麥芽，皆能耗陽明津液），改以白虎湯加麥冬、花粉，外與辰砂益元散，以井水調(diào)服五錢，熱始退，渴始定。不虞夜睡失蓋，復(fù)受寒邪，天明又大發(fā)熱，人事不知（復(fù)感），急用小柴胡湯加升麻、葛根、前胡、薄荷。汗出熱退，神思大瘁，四肢皆冷，語言懶倦且咳嗽，以生脈散加石斛、百合、大棗、白芍。服后咳嗽尋止，精神日加，飲食進而愈?！保?］

對于一診，大部分學者可能會類此解析：“發(fā)熱，口渴，大便秘結(jié)三日未行”乃陽明腑證，但脈不應(yīng)洪大；“發(fā)熱、口渴、脈洪大”是有陽明經(jīng)證，但不應(yīng)大便秘結(jié)。那到底是陽明腑證還是陽明經(jīng)證呢？有點矛盾，可從少陽解，從和解的基礎(chǔ)上用下法，故曰此陽明少陽二經(jīng)之癥。

筆者認為，既然同時有陽明腑證和陽明經(jīng)證，為何不能用承氣類方合白虎湯呢？一定要從少陽和解通下？何況，此處并無少陽病八大癥之任何一癥，安可亂用柴胡類方？此一診用大柴胡湯恐屬誤用，治療法當清熱生津、少佐通腑，方用白虎湯合調(diào)胃承氣湯，分析如下。

1 癥狀用藥析疑

無汗可用白虎耶？名醫(yī)張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中所論頗佳：“仲圣當日未見有汗即用白虎湯，此不又顯與經(jīng)旨相背乎？石膏原有發(fā)表之性，其汗不出者，不正可借以發(fā)其汗乎？”［2］他根據(jù)自己的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，提出“若陽明之實熱，一半在經(jīng)，一半在府，或其熱雖入府而猶連于經(jīng)，服白虎湯后，大抵皆能出汗。”［3］

脈洪大可用大黃否？引用許叔微《傷寒九十論》一則醫(yī)論作答：“昔后周姚僧垣名善醫(yī)……及至元帝有疾，諸醫(yī)者為至尊至貴，不可輕服，宜用平藥。僧垣曰：脈洪大而實，必有宿食，不用大黃，病不能除。上從之，果下宿食而愈?！保?］

故依名家用方藥經(jīng)驗，此一診用藥不可斷然否定白虎湯和大黃。

2 從醫(yī)案編排、字句處分析

查閱《續(xù)名醫(yī)類案》原文發(fā)現(xiàn)，這則醫(yī)案之前還有另一則醫(yī)案和其并在一段：“沈天祿病傷寒，汗下后病不解，身無大熱，不惺惺，醫(yī)者但云譫語。以癥論之，乃錯語也（譫語錯語，極宜細辨）。緣汗下之后，元氣未復(fù)，神識不清耳。與補中益氣湯去升、柴，加麥冬、生地、熟附子，一服而愈。孫文垣治張二官，發(fā)熱頭痛……”

很明顯第一個醫(yī)案乃是用汗下法的誤治，那其汗下法用的是哪個方呢？其行文緊接著便是我們討論的醫(yī)案，作者有意把這兩則醫(yī)案編排在一起，我們有理由相信，其汗下法很有可能用的就是大柴胡湯，而第二則醫(yī)案所用大柴胡湯也非最佳之方！故陳述“此陽明少陽二經(jīng)之癥”時，編者用了“曰”一字，“陽明少陽二經(jīng)之癥”是孫文垣說的，并不代表編者的意見。若編者贊同，他不會借此手法而不明言。如第一則醫(yī)案的“以癥論之，乃錯語也”，這樣的陳述才是編者的意見。注家王孟英在此未作批示，不過從后文“半夏、枳實、麥芽，皆能耗陽明津液”，可以推測出他不甚贊同用大柴胡湯。

3 從“食復(fù)”的前因后果分析

一診用大柴胡湯后，“所下皆黑糞，夜出臭汗。次日清爽，惟額上仍熱，用白虎湯加葛根、天花粉”。似乎用大柴胡湯是對的，只是尚留有余邪未清。醫(yī)者也認識到汗、下后，病邪已去，但津液已傷，當用清熱生津養(yǎng)陰之劑善后。后“因食粥太早，復(fù)發(fā)熱咳嗽，口渴殊甚，且惡心（食復(fù)）”。

食復(fù)，是分析這則病案的關(guān)鍵點。因食粥太早導致食復(fù)，是怎樣的太早呢？此食復(fù)當因病后津液已傷，胃氣、胃陰不足，無力消化糜爛食物，而再傷胃陰致口渴、發(fā)熱，食不化則滯，胃不運降則惡心，升降失常、邪熱擾肺則咳嗽，所以此“太早”應(yīng)是病者還未服用白虎湯加葛根、天花粉以生津去余邪，就先食粥了。如此，似乎只能怪病家運氣不好。但，有道是：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。

設(shè)想一下，如果一診時就用清熱生津佐通腑之法，邪去津存，還會發(fā)生食復(fù)嗎？應(yīng)該是不會的，并且不會有“額上仍熱”之余癥。當然，前提是病人不大吃特吃。也許有人不同意這種推測，是的，畢竟時光不可能倒流，病情不可能重演，但我們至少可以相信概率較小吧？這個是可以確定的。

4 分析大柴胡湯在一診時的作用

大柴胡湯由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、生姜、大棗、大黃組成，沒有一味藥可以生津。大棗在脾胃運化正常的情況下可補胃陰，但在陽明熱盛傷津、便秘的情況下，反而滋膩礙胃、壅補助熱。大黃、枳實、芍藥致“行三五次，所下皆黑糞”，得以通腑去熱；柴胡、黃芩和解表里，和姜棗一起致“夜出臭汗”，然亦有強責其汗之嫌。況生姜助熱傷津，柴胡劫肝陰，黃芩苦寒傷陰，且有學者認為白虎湯加上三黃（黃連、黃芩、黃柏）即為死虎，本應(yīng)順勢而為清熱透熱，卻用三黃苦寒直降，與病勢相違。半夏、枳實耗陽明津液（王孟英注）。不難看出，大柴胡湯的確不是最佳之方。

5 查閱白虎合承氣湯史據(jù)

查閱相關(guān)書籍發(fā)現(xiàn)，確有白虎合承氣湯一法，出自俞根初的《重訂通俗傷寒論》：“白虎承氣湯清下胃腑熱結(jié)法，俞氏經(jīng)驗方：生石膏八錢（細研）、生錦紋二錢、生甘草八分、白知母四錢、元明粉二錢、陳倉米三錢（荷葉包）。何秀山按：胃之支脈，上絡(luò)心腦，一有邪火壅閉，即堵其神明出入之竅，故昏不識人，譫語發(fā)狂，大熱大煩，大渴大汗，大便燥結(jié)，小便赤澀等癥俱見。是方白虎合調(diào)胃承氣，一清胃經(jīng)之燥熱，一清胃腑之實火，此為胃火熾盛，液燥便閉之良方?！保?］可見，一診癥狀與何氏所按的白虎承氣湯證輕重有別，但法理無異，處方應(yīng)作劑量調(diào)整。

綜上，嚴格來說，一診用大柴胡湯屬誤用，白虎湯合調(diào)胃承氣湯方是正治。另外，從“不虞夜睡失蓋，復(fù)受寒邪，天明又大發(fā)熱，人事不知（復(fù)感），急用小柴胡湯加升麻、葛根、前胡、薄荷。汗出熱退，神思大瘁，四肢皆冷，語言懶倦且咳嗽，以生脈散加石斛、百合、大棗、白芍。服后咳嗽尋止，精神日加，飲食進而愈”可看出，此孫醫(yī)生用大隊風藥治外感熱病，再次使病人耗氣傷陰。其不明病人氣陰虧損，豈可濫用升散風藥、強發(fā)其汗？難道治發(fā)熱只有柴胡類方可用？此乃偏執(zhí)傷寒經(jīng)方之故也！

此次受寒復(fù)感，法應(yīng)補虛托邪，當仿九味羌活湯之意，或者用東垣的麻黃人參芍藥湯（人參、麥冬、桂枝、當歸身、麻黃、炙甘草、芍藥、黃芪、五味子），或者用景岳理陰煎（熟地、當歸、炙甘草、干姜）之法，辨證加減治療。此醫(yī)案收錄至此書的“傷寒類”門下，似乎是在無聲地謹告讀者：為醫(yī)者，辨證不可不為細致，醫(yī)術(shù)不可不博聞廣學也！

［1］江瓘，魏之琇.名醫(yī)類案正續(xù)編［M］.太原：山西科學技術(shù)出版，2013：280.

［2］張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.太原：山西科學技術(shù)出版社，2009：580，582.

［3］許叔微.許叔微傷寒論著三種［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：148.

［4］俞根初.重訂通俗傷寒論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：66.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2017）02-0007-02

謝永貴，在讀碩士，E-mail：xieyg2010@foxmail.com

馮明，教授，主任醫(yī)師，E-mail：15834059871@163.com